genetyka skaner.cdr

SKIEROWANIE DO PRACOWNI GENETYKI
NAZWA I ADRES ZLECAJĄCEGO
Laboratorium Analiz Lekarskich ALAB
Pracownia Genetyki
00-739 Warszawa, ul. Stępińska 22/30
tel. 22 349 60 57
www.alablaboratoria.pl
PŁEĆ
M
TU NAKLEJ KOD MATERIAŁU
K
DATA POBRANIA
MATERIAŁU
GODZINA POBRANIA
MATERIAŁU
DATA PRZYJĘCIA
DO LABORATORIUM
GODZINA PRZYJĘCIA
DO LABORATORIUM
-
LEKARZ ZLECAJĄCY
nazwisko
imię
DANE OSOBY POBIERAJĄCEJ MATERIAŁ
M. ZAMIESZKANIA / ODDZIAŁ SZPITALNY
-
PESEL
DATA URODZENIA
Sposób kontaktu z pacjentem (np. telefon, fax, e-mail)...........................................................................................
MIEJSCE PRZESŁANIA WYNIKU BADANIA LUB
DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO JEGO ODBIORU
Rodzaj materiału i jego pochodzenie...............................................................................................................
Wskazanie do wykonania badania oraz istotne dane kliniczne pacjenta .......................................................
.........................................................................................................................................................................
Diagnostyka molekularna zakażeń dróg moczowo-płciowych
HBV - jakościowo (HBV-DNA)
HBV - ilościowo (HBV-WIR)
HBV - oporność na lamiwudynę (HBV-LAM)
HBV - oporność na entekawir +lamiwudynę+adefowir+telbiwudunę+tenofowir (HBV-ENT)
HBV - genotypowanie (HBV-GEN)
HCV - jakościowo (HCV-PCR)
HCV - ilościowo (HCVWIR)
HCV - genotypowanie (HCV-GEN)
HAV - jakościowo (HAV-PCR)
HEV - jakościowo (HEV-PCR)
HPV - wykrywanie i genotypowanie 37 typów (HPV-GEN)
HPV- wykrywanie DNA 12 wysokoonkogennych typów (HPV-HR)
HPV - wykrywanie mRNA onkogenów E6 i E7 typów 16, 18, 31, 33 i 45 (HPV-RNA)
Chlamydia trachomatis - jakościowo (PCR-CHT)
Neisseria gonorrhoeae - jakościowo (NGO-PCR)
Toxoplasma gondii - jakościowo (TOX-PCR)
Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium
i Ureaplasma sp. - jakościowo (MCU-MLX)
PAKIET MCU-HPV: HPV-HR, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis,
Mycoplasma genitalium, Ureaplasma sp. nie (Pakiet MCU-HPV)
PAKIET MCU-HSV: HSV - typ 1 i 2, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis,
Mycoplasma genitalium, Ureaplasma sp. (MCU-HSV)
Diagnostyka molekularna zakażeń ogólnoustrojowych
83001
BADANIA MOLEKULARNE W MIKROBIOLOGII
Diagnostyka molekularna zakażeń wirusami hepatotropowymi
HSV 1/2 - wykrywanie i różnicowanie jakościowo (HSV-PCR)
CMV - jakościowo (CMV-PCR)
Diagnostyka molekularna zakażeń układu oddechowego
CMV - ilościowo (CMV-WIR)
Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae - jakościowo (CHP-MLX)
EBV - jakościowo (EBVPCRJ)
Grypa A, B oraz AH1N1 - jakościowo (AH1N1)
EBV - ilościowo (EBVPCRI)
Pneumocystis jiroveci - jakościowo (PNE-DNA)
HIV - jakościowo (HIV-PCR)
Bordetella pertussis - jakościowo (KRZ-PCR)
HIV - ilościowo (HIV-WIR)
Mycobacterium tuberculosis complex (TBC-GEN)
Wirus JC - (JC-WIRU)
Legionella pneumophila (LEG-PCR)
Candida albicans - jakościowo (CAN-PCR)
Enterowirus - jakościowo (ENT-PCR)
Borrelia burgdorferi - jakościowo (BOR-PCR)
Parwowirus B19 - jakościowo (PAR-PCR)
PROBÓWKĘ ORAZ SKIEROWANIE OZNACZ DOSTARCZONYM DO ZESTAWU KODEM KRESKOWYM
strona 1/2
wydanie 1 z dnia 16-09-2013 r.
Sposób kontaktu z pacjentem (np. telefon, fax, e-mail).............................................................................................................................................................................
Rodzaj materiału i jego pochodzenie..........................................................................................................................................................................................................
Wskazanie do wykonania badania oraz istotne dane kliniczne pacjenta, w tym: rozpoznanie choroby, ...........................................informacje o transfuzji w przypadku
gdy źródłem materiału jest krew......................................................informacje o stosowanym leczeniu............................................w przypadku badania prenatalnego
informacja o zaawansowaniu ciąży i wyniku badania USG................................................................. wywiad rodzinny w tym informacja o obciążeniach genetycznych
w rodzinie....................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................
BADANIA Z ZAKRESU GENETYKI KLINICZNEJ
Diagnostyka chorób uwarunkowanych genetycznie i inne badania
Diagnostyka predyspozycji do chorób
Alfa - 1 antytrypsyna genotyp (ANTYTRG) *
BRCA-1 - badanie mutacji w genie BRCA1 (Dziedziczny rak piersi i/lub jajnika) (BRCA1) *
Interleukina - interleukina IL-28B (rs 12979860) - genotyp (IL-28B)*
BRCA-2 - badanie mutacji w genie BRCA2 (Dziedziczny rak piersi i/lub jajnika) (BRCA2) *
Interleukina - interleukina IL-28B (rs 12979860 oraz rs 8099917) - genotyp (IL-28B2)*
APOE - genotypowanie genu apolipoproteiny E (APOE) *
HLA-CW6 - badanie genetyczne w diagnostyce łuszczycy (HLACW6)*
Diagnostyka genetyczna przyczyn bezpłodności
HLA-DQ2 i DQ8 - badanie genetyczne w diagnostyce celiakii (HLADQ2)*
Badanie kariotypu limfocytów krwi obwodowej (KARIOT) #*
Hemochromatoza - badanie mutacji w genie HFE (HFE)*
Mukowiscydoza - badanie mutacji w genie CFTR (CFTR) *
Mukowiscydoza - badanie mutacji w genie CFTR (CFTR)*
Analiza mikrodelecji w chromosomie Y (AZF) *
83002
HLA-B27 - badanie genetyczne (HLAB27)*
Badanie płci poronionego płodu (PORON)*#
Diagnostyka genetyczna w zakrzepicy
LEYDENM - badanie mutacji typu Leiden w genie czynnika V krzepnięcia krwi (LEYDENM)*
Protrombina - badanie mutacji w genie protrombiny - czynnik II krzepnięcia krwi (GEN-PT)*
Pakiet LEY-PT: mutacja typu Leiden + mutacja w genie protrombiny (LEY-PT)*
MTHFR – badanie mutacji c.677C>T w genie MTHFR (MTHFR)*
Inne badania (uzgodnione z Pracownią Genetyki)
BADANIA Z ZAKRESU GENETYKI KLINICZNEJ WYKONYWANE W LABORATORIUM BIO.LOGIS ZENTRUM FÜR HUMANGENETIK, NIEMCY
Farmakogenetyka
Panele diagnostyczne
Panel KLOPIDOGREL (PGS-KLO) - PGS.clopidogrel*
Panel ZAPOBIEGAJ (PGS-ZAP) – PGS. prevention*
Panel STATYNA (PGS-STA) - PGS.statine*
Panel ODŻYWIANIE (PGS-ODZ) – PGS. nutrition*
Panel TAMOKSYFEN (PGS-TAM) - PGS. tamoxifen*
Panel NOSICIELSTWO (PGS-NOS) – PGS. carrier*
* - wymagana wypełniona i podpisana deklaracja świadomej zgody pacjenta na wykonanie badania genetycznego
# - w pewnych przypadkach wynik badania może być niejednoznaczny
strona 2/2
wydanie 1 z dnia 16-09-2013 r.