Zawód Specjalista = Zatrudnienie

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ REKRUTACYJNY
osoby ubiegającej się o udział w projekcie
„Zawód Specjalista = Zatrudnienie"
Beneficjent Radomska Szkoła Wyższa
Tytuł projektu „Zawód Specjalista = Zatrudnienie"
Nr projektu POKL.06.01.01-14-122/13
L.p.
Lp.
1
2
I
Dane
podstawowe
kandydata
3
4
5
1
2
3
II
Adres
zamieszkania
kandydata
4
5
6
7
8
1
III
Dane
kontaktowe
kandydata
2
3
Imię (imiona)
Nazwisko
Płeć
Wiek
PESEL
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Miasto/wieś
Kod pocztowy
Gmina/powiat
Województwo
Telefon domowy
Telefon komórkowy
Adres poczty
elektronicznej
Wykształcenie:
1
wyższe
pomaturalne
IV
Dane
dodatkowe
2
3
4
5
ponadgimnazjalne
gimnazjalne
podstawowe
„Zawód Specjalista = Zatrudnienie”
PO KL.06.01.01-14-122/13
Radomska Szkoła Wyższa
Radom, ul. Zubrzyckiego 2, tel. 048 344 13 97, tel./faks 048 344 01 98
Zaznaczyć właściwe
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1
2
V
Status
kandydata
3
Jestem osobą zamieszkującą na terenie
powiatu kozienickiego, powiatu
przysuskiego, powiatu szydłowieckiego,
powiatu zwoleńskiego, powiatu
radomskiego lub miasta Radomia
Jestem osobą bezrobotną
zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie
Pracy
Tak
Nie
Tak
Nie
- w tym osobą długotrwale bezrobotną, tj. Tak
zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie
Pracy przez okres minimum 12 miesięcy Nie
w przeciągu ostatnich dwóch lat
Tak
Jestem osobą nieaktywną zawodowo
Nie
Tak
- w tym uczącą się lub kształcącą
Nie
- w tym osobą pozostającą bez
Tak
zatrudnienia zarejestrowaną w
Nie
Powiatowym Urzędzie Pracy jako
poszukująca pracy
Tak
4
Jestem osobą poniżej 25 roku życia
Nie
5
Jestem osobą pozostającą bez
zatrudnienia, nie uczestniczącą w
kształceniu lub szkoleniu
Tak
Nie
Czytelny podpis kandydata na uczestnika projektu
„Zawód Specjalista = Zatrudnienie”
Miejscowość,
data
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów realizacji projektu „Zawód Specjalista =
Zatrudnienie" Działanie 6.1 POKL, zgodnie z art. 23, 24 i 25 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)
……………………………………….
podpis
Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję Regulamin uczestnictwa w projekcie „Zawód Specjalista
= Zatrudnienie” w ramach Działania 6.1 POKL
……………………………………….
podpis
Świadomy/a z odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że dane
zawarte w niniejszej ankiecie są zgodne z prawdą.
……………………………………….
podpis
„Zawód Specjalista = Zatrudnienie”
PO KL.06.01.01-14-122/13
Radomska Szkoła Wyższa
Radom, ul. Zubrzyckiego 2, tel. 048 344 13 97, tel./faks 048 344 01 98