Odrębności w obrazie klinicznym epizodu depresji w przebiegu

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2007;4(4):201-211
artykuł oryginalny oryginal article
Odrębności w obrazie klinicznym epizodu
depresji w przebiegu choroby afektywnej
dwubiegunowej i zaburzenia depresyjnego
nawracającego u pacjentów
w wieku podeszłym
Clinical differences between depression in the course of bipolar
disorder and recurrent depressive disorder in the elderly
Tomasz Sobów, Elżbieta Kisiela, Małgorzata Bocheńska,
Iwona Kłoszewska
Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Słowa kluczowe: depresja, zaburzenie depresyjne nawracające, choroba afektywna dwubiegunowa,
chorzy w wieku podeszłym
Keywords: depression, recurrent depressive disorder, bipolar disorder, elderly
Streszczenie
Wstęp. Charakterystyka epizodu depresji w chorobach afektywnych u pacjentów w wieku podeszłym
uwidacznia szereg podobieństw w obrazie klinicznym depresji w przebiegu zaburzenia depresyjnego
nawracającego i choroby afektywnej dwubiegunowej. Podobieństwo to skutkuje często niepoprawnym
postępowaniem diagnostycznym, zwiększając liczbę błędnych rozpoznań. Obserwacje dotyczące fenomenologii depresji mogą być pomocne w ustalaniu poprawnych diagnoz nozologicznych. Celem badania
było wskazanie i porównanie istotnie odrębnych cech w obrazie klinicznym depresji, różnicujących epizod
depresyjny w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej i zaburzenia depresyjnego nawracającego
u osób w wieku podeszłym.
Materiały i metody. Przeprowadzono badanie o charakterze prospektywnym. Oceniano cechy kliniczne
epizodu depresji u 54 pacjentów po 65. roku życia z objawami depresji w przebiegu nawracającego
zaburzenia depresyjnego i choroby afektywnej dwubiegunowej. Zbierano trzy rodzaje danych: demograficzne, dotyczące przebiegu choroby oraz symptomatologii, stosując własny kwestionariusz do
zbierania danych.
PGP 97
Adres do korespondencji:
dr n. med Tomasz Sobów
Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
ul. Czechosłowacka 8/10, 92-216 Łódź
e-mail: [email protected]
Copyright ©2007 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
202
T. Sobów, E. Kisiela i wsp.: Choroba afektywna dwubiegunowa a zaburzenie depresyjne nawracające
Wyniki. Pacjentów z depresją dwubiegunową charakteryzuje większa liczba hospitalizacji, dłuższy czas
leczenia oraz relatywnie więcej epizodów ciężkich i częściej zgłaszane objawy psychotyczne w porównaniu
z depresją w przebiegu nawracającego zaburzenia depresyjnego. Dla epizodów depresji w zaburzeniu
depresyjnym nawracającym charakterystyczne okazały się: dłuższy czas trwania aktualnego epizodu
depresji, istotnie częstsze w porównaniu z depresją dwubiegunową zaburzenia rytmu snu i czuwania
oraz wyraźnie większa całkowita liczba zgłaszanych objawów somatycznych.
Wnioski. U chorych w wieku podeszłym istnieją odrębności w obrazie klinicznym jednostkowego epizodu
depresji w przebiegu zaburzenia depresyjnego nawracającego i choroby afektywnej dwubiegunowej.
Niektóre cechy aktualnego epizodu depresji oraz charakterystyka przebiegu zaburzenia afektywnego
mogą być pomocne w różnicowaniu depresji jednobiegunowej i dwubiegunowej.
Summary
Introduction. Description of affective disorders reveals many similarities between depression in the
course of bipolar disorder and recurrent depression in the elderly. These similarities may result in an
increased number of imprecisely diagnosed (and therefore treated) patients. Clinical observations on
the phenomenological expressions of depressive episodes might be helpful in establishing proper nosological diagnoses. The aim of this study was comparison of clinical differences between depressive
episodes in the course of bipolar disorder and recurrent depressive disorder in the elderly.
Material and methods. A prospective analysis of clinical data of 54 elderly patients hospitalized in the
University based Psychogeriatric Ward and suffering from a depressive episode due to affective disorders. We have collected data on clinical presentation (with the emphasis on accompanying somatic and
psychotic symptoms) as well as on the course of illness using an originally prepared questionnaire.
Results. Depression in the course of bipolar disorder was associated with higher number of previous episodes and hospitalization, severe episodes and longer time of treatment. Protracted current
episodes were more common in recurrent depressive subjects. Bipolar depression was more likely to
manifest with psychosis features while somatic symptoms of depression and sleep disturbances were
more prevalent among patients suffering from recurrent depression.
Conclusions. The accurate discrimination of bipolar disorder from recurrent depression shows that
there are several features of depressive episodes that might help the clinician to distinguish between
bipolar disorder and recurrent depressive disorder in the elderly.
Wstęp
Obecne trendy populacyjne, zwłaszcza w krajach europejskich i Stanach Zjednoczonych, wskazują
jednoznacznie na rosnący odsetek osób w wieku podeszłym, czyli według tradycji wywodzącej się
od Bismarcka – osób, które ukończyły 65. rok życia. Choroby często dotykające osób starszych będą
zatem coraz poważniejszym wyzwaniem dla systemów ochrony zdrowia. Depresja jest dość szczególnym przypadkiem takiej choroby: często nierozpoznawalna lub nieadekwatnie leczona stanowi nie
tylko bezpośrednie zagrożenia (ryzyko samobójstw [1, 2]), ale także pogarsza przebieg i podwyższa
śmiertelność w przebiegu innych chorób typowych dla populacji osób starych, takich jak choćby choroba niedokrwienna serca i niewydolność krążenia [3]. Wyniki leczenia epizodów depresji u pacjentów
w wieku podeszłym są często niesatysfakcjonujące, częstymi problemami są nieuzyskiwanie pełnej
remisji objawów, klinicznie definiowana lekooporność oraz nawroty, zwykle wiodące do rehospitalizacji.
Wśród przyczyn takiej sytuacji wymienić warto czynniki natury biologicznej (towarzysząca patologia
zwyrodnieniowa i/lub naczyniowa) i psychospołecznej (między innymi samotność, brak wsparcia
w obrębie sieci społecznej, pogorszenie sytuacji finansowej), warto pamiętać jednak także o często
niepoprawnej lub niekompletnej diagnozie.
203
T. Sobów, E. Kisiela, i wsp.: Choroba afektywna dwubiegunowa a zaburzenie depresyjne nawracające
Nierozpoznawanie choroby dwubiegunowej u pacjentów z indeksowym epizodem depresji jest zjawiskiem
częstym. W grupie chorób afektywnych ryzyko błędu diagnostycznego u chorych w wieku podeszłym
z chorobą afektywną dwubiegunową jest wysokie [4, 5] i może być nawet ponaddwunastokrotnie większe
w porównaniu z depresją nawracającą, gdy indeksowym epizodem jest depresja [6]. Błędna diagnoza
pod postacią zaburzenia depresyjnego nawracającego u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową
sięga 40% przypadków [5, 7, 8]. Wartość ta może być wyraźnie wyższa niż do niedawna publikowane
w literaturze analogiczne odsetki dotyczące osób młodszych, może sięgać 54% [6]. Dane te wskazują, że dokładna analiza cech klinicznych epizodu depresji jest niezbędna do prawidłowej identyfikacji
zaburzenia afektywnego, umożliwia włączenie właściwej terapii, poprawia rokowanie oraz jakość życia
u osób w wieku podeszłym.
Celem przedstawionej pracy jest wskazanie i porównanie istotnie odrębnych cech w obrazie klinicznym
depresji, różnicujących epizod depresyjny w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej i zaburzenia
depresyjnego nawracającego u osób po 65. roku życia oraz ustalenie możliwości wykorzystania zastosowanych w badaniu narzędzi oceny klinicznej w diagnostyce i różnicowaniu chorób afektywnych.
Materiał i metody
Przeprowadzone badanie miało charakter prospektywny. Objęto nim 63 pacjentów hospitalizowanych
w Klinice Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, których obserwacja trwała do czasu uzyskania objawowej poprawy lub zakończenia
hospitalizacji. Do badania kwalifikowani byli pacjenci po 65 roku życia z wstępnym rozpoznaniem epizodu
depresyjnego. Z grupy tej wyłoniono do dalszych analiz 54 osoby z ostateczną diagnozą: epizod depresyjny w przebiegu zaburzenia depresyjnego nawracającego (chorobowa afektywna jednobiegunowa,
CHAJ) lub choroby afektywnej dwubiegunowej (CHAD) postawioną na podstawie kryteriów diagnostycznych ICD-10. W pracy zastosowano następujące narzędzia do oceny depresji: kwestionariusz zaburzeń
nastroju Hirschfelda (do przesiewowej oceny dwubiegunowości), skala depresji Becka, geriatryczna
skala oceny depresji – GDS, skala depresji Hamiltona – HAM-D oraz skala lęku Hamiltona – HAM-A
i skala HADS do pomiaru lęku i depresji. Ponadto dla przesiewowej oceny w kierunku zaburzeń funkcji
poznawczych wykorzystano test Mini Mental (MMSE) oraz test rysowania zegara.
Zbierano trzy rodzaje danych: demograficzne (wiek, płeć, wykształcenie, stan cywilny), dotyczące przebiegu choroby (długość leczenia, długość aktualnego epizodu, liczba hospitalizacji, ciężkość epizodu,
liczba zabiegów EW, prób samobójczych oraz obecność myśli samobójczych) oraz symptomatologii (cechy
fenomenologiczne depresji, takie jak objawy osiowe zespołu depresyjnego, objawy psychopatologiczne
i towarzyszące objawy somatyczne). Różnice w zakresie zmiennych ciągłych oceniano za pomocą testu
t-studenta, o ile spełnione były wymagania dla zastosowania testu parametrycznego, alternatywnie stosowano test nieparametryczny Mann-Whitney U. Różnice dotyczące rozkładów zmiennych nominalnych
oceniano za pomocą testu dokładnego Fishera. Do analizy statystycznej wykorzystano program statystyczny MedCalc®8.0.1.0 dla Windows 98/NT/Me/2000/XP (MedCalc Software, Mariakerke, Belgia).
Wyniki
Grupę badaną stanowiło 54 pacjentów z rozpoznaniem epizodu depresyjnego w przebiegu zaburzenia
depresyjnego nawracającego (N=38) lub choroby afektywnej dwubiegunowej. Z dalszych ocen wykluczono 7 chorych z pierwszym w życiu epizodem depresyjnym oraz 2 z rozpoznaniem organicznego
zaburzenia depresyjnego.
Badane grupy pacjentów nie różniły się pod względem podstawowych zmiennych demograficznych
(tab.1). Średnia wieku dla obu grup wyniosła około 70 lat. W obu grupach przeważały kobiety; wyraźnie
więcej kobiet w CHAJ (31/38) niż w CHAD (9/16), różnica rozkładu jest na poziomie trendu p=0,08
(test Fischera). Poziom wykształcenia ani stan cywilny nie odróżniały badanych grup od siebie.
Analiza danych dotyczących przebiegu choroby (tab. 2) wykazała istotne statystycznie różnice dotyczące
liczby hospitalizacji, czasu leczenia, długości trwania objawów, aktualnego epizodu oraz jego ciężkości.
204
T. Sobów, E. Kisiela i wsp.: Choroba afektywna dwubiegunowa a zaburzenie depresyjne nawracające
Chorzy z CHAD byli dłużej leczeni (p=0,015), mieli w wywiadzie więcej hospitalizacji (p<0,001), ale
aktualny epizod trwał dłużej u chorych z nawracającą depresją (p=0,03). Pod względem ciężkości epizodów zaobserwowano istotnie więcej epizodów ciężkich w CHAD (11/16) niż CHAJ (12/38) (p=0,01).
Co ciekawe, jak wynika z tabeli 3, surowe wyniki zastosowanych kwestionariuszy oraz skal klinicznych
nie różniły się istotnie w obu grupach badanych, pomimo wyższego odsetka depresji o nasileniu ciężkim
w grupie CHAD. Jedyna obserwowana różnica (i to zaledwie na poziomie trendu) dotyczyła wyższych
wartości w podskali „objawy somatyczne” skali Hamiltona dla lęku w grupie chorych z CHAJ, co koresponduje z większą całkowitą liczbą objawów somatycznych w tej grupie.
Ocenie poddano również obecność myśli samobójczych oraz liczbę podejmowanych prób samobójczych
(tab.2). W badaniu poprzecznym nie obserwowano różnic w zakresie aktualnie stwierdzanych myśli
samobójczych, jednak chorzy z CHAD ponad 3-krotnie częściej niż osoby z CHAJ dokonywali zamachów
samobójczych w przeszłości (8/8 vs 8/30, wskaźnik szans OR=3,75, 95% CI=1,1-13,1).
W tabeli 4 dokonano zestawienia najczęściej występujących objawów somatycznych i psychopatologicznych. U chorych z CHAD częściej (7/9) niż w przebiegu CHAJ (6/32) stwierdzano obecność objawów
psychotycznych (OR=4,1; 95%CI=1,1-15,4).
Objawy somatyczne częściej dotyczyły chorych z CHAJ, całkowita liczba zgłaszanych objawów była
istotnie wyższa w tej grupie (mediana 10) w porównaniu z grupą z CHAD (mediana 8, tab. 4).
Z wielu objawów somatycznych poddanych ocenie wyłoniono jednak tylko dwa typy zaburzeń rytmu
snu i czuwania, które były istotnie częstsze w CHAJ – nocne wybudzania się (p=0,02) i wczesne budzenie się (p=0,02) oraz na poziomie trendu częstsze w CHAJ pieczenie skóry (p=0,07) oraz nadmierne
pocenie się (p=0,07).
Tabela 1. Charakterystyka demograficzna badanych grup
Tab. 1. Demographic characteristics of the studied groups
Istotność statystyczna
Diagnoza
Zmienna demograficzna
CHAD
CHAJ
N=16
N=38
70,8±8,1
70,3±4,8
T= -0,3; p=0,81
9 / 16
31 / 38
p= 0,082
Małżeństwo
6
20
Wdowieństwo
7
16
Stan wolny
3
2
9,1±2,9
7,7±2,7
Wiek w latach
Płeć (frakcja kobiet)
Stan cywilny
Liczba lat formalnego
wykształcenia
1
test t-Studenta dla prób niezależnych
2
test dokładny Fishera
χ2 (trend) =2,2;
p=0,1
T= -1,7, p=0,11
205
T. Sobów, E. Kisiela, i wsp.: Choroba afektywna dwubiegunowa a zaburzenie depresyjne nawracające
Tabela. 2 Dane dotyczące przebiegu choroby, stosowanego leczenia elektrowstrząsami oraz liczba prób samobójczych
Tab. 2 Data of the course of depression, electroconvulsive therapy and the number of suicidal actions
Diagnoza
CHAD
CHAJ
Wartość p
(test U
Mann-Whitney)
badane parametry
N
średnia
odchylenie standardowe (s)
N
średnia
odchylenie standardowe (s)
czas trwania
choroby w latach
13
7,7
5,4
28
5,3
5,0
0,15
czas leczenia
w latach
15
6,5
3,7
35
3,9
4,0
0,015
liczba
hospitalizacji
16
5,9
3,1
37
3,3
4,1
< 0,001
długość indeksowego epizodu
w dniach
12
32,2
22,9
28
73,5
62,6
0,03
ciężkość epizodu
7
2,0
1,0
20
1,6
0,5
0,01
16
0,6
0,8
37
0,2
0,5
0,03
liczba prób
samobójczych
w wywiadzie
W zestawieniu wyróżniono szarym tłem cechy odróżniające badane grupy.
Tabela 3. Zestawienie wyników uzyskanych w zastosowanych kwestionariuszach i skalach klinicznych
Tab. 3. Scores obtained in the clinical questionnaires and scales applied
Diagnoza
CHAD N=16
zastosowany kwestionariusz
/skala oceny klinicznej
średni
wynik
odchylenie
standardowe (s)
średni
wynik
odchylenie
standardowe (s)
HAM - D (suma)
20,9
8,8
21,3
9,0
HAM - A (suma)
18,8
5,8
20,3
7,9
HAM - A
(obj. psychopatologiczne)
11,9
5,9
11,9
5,5
6,9
2,9
8,6
3,0
BECK (suma)
25,9
10,9
23,9
12,1
HADS (suma)
20,4
9,6
19,2
8,7
HADS – A
8,8
4,5
7,7
4,4
HADS – D
11,4
5,8
11,5
5,5
GDS
18,5
6,8
17,8
5,9
Test Rysowania
Zegara-obiektywnie
2,2
2,7
3,4
2,5
Test Rysowania
Zegara-subiektywnie
0,1
0,3
0,2
0,4
25,8
4,5
25,3
4,0
HAM - A (obj. somatyczne)
MMSE
1
CHAJ N=38
1
różnica na poziomie trendu, t=1,9; p=0,06
206
T. Sobów, E. Kisiela i wsp.: Choroba afektywna dwubiegunowa a zaburzenie depresyjne nawracające
Tabela 4. Wybrane objawy somatyczne i psychotyczne depresji
Tab. 4. Selected somatic and psychotic symptoms of depression
Objaw
Proporcja u chorych
z CHAD (tak/nie)
Proporcja u chorych
z CHAJ (tak/nie)
wartość p1
pieczenie skóry
1/15
13/25
0,07
suchość śluzówek
6/10
18/20
0,6
Zaparcia
7/9
17/21
1,0
pocenie się
5/11
24/14
0,06
zaburzenia zasypiania
10/4
26/8
0,7
nocne wybudzania się
6/10
28/10
0,02
wczesne budzenie się
5/11
27/11
0,02
objawy psychotyczne
7/9
6/32
0,04
10 ± 2
Średnia różnica = 2; 95%
CI=0,6-3,4;
p=0,005
całkowita liczba objawów
somatycznych (mediana)
1
8±3
test dokładny Fishera ( z wyjątkiem porównania dla median całkowitej liczby objawów somatycznych)
W zestawieniu wyróżniono szarym tłem cechy odróżniające badane grupy.
Dyskusja
Specyfika obrazu klinicznego depresji w wieku podeszłym niesie ze sobą szereg utrudnień wiązanych
często z nieprawidłowym procesem diagnostycznym, błędnym rozpoznaniem zaburzenia psychicznego.
Taka sytuacja uwarunkowana jest przez wiele czynników, a główny to brak jednoznacznych i obiektywnych kryteriów oceny stanu psychicznego pacjenta po 65 roku życia. Ocena ta jest wyjątkowo
trudna w przypadku pierwszego w życiu epizodu depresji u pacjenta, a także, jeśli dane z wywiadu są
skąpe i nie ma możliwości zweryfikowania obecności i charakteru poprzednich epizodów afektywnych.
Przedstawione w artykule badanie stanowi jedną z nielicznych prób określenia specyfiki kliniki depresji
w wieku podeszłym. Oceniane parametry pozwoliły wyodrębnić pewne grupy cech klinicznych depresji
w przebiegu zaburzenia depresyjnego nawracającego i choroby afektywnej dwubiegunowej, które mogą
stanowić istotne wskazówki w postępowaniu diagnostyczno-różnicowym tych dwóch typów zaburzeń.
W analizowanej grupie pacjentów poddane ocenie zmienne demograficzne (tab.1)nie różnicowały grup
chorych z rozpoznaniem nawracającego zaburzenia depresyjnego oraz choroby afektywnej dwubiegunowej. Brak różnic pomiędzy pacjentami z CHAJ, a grupą badanych z CHAD w aspekcie wieku jest zgodny
z większością doniesień innych autorów [6, 7, 9, 10]. W obu obserwowanych grupach liczba kobiet
była większa niż mężczyzn, wyraźnie więcej w nawracającym zaburzeniu depresyjnym, co potwierdza
dotychczasowe doniesienia [6]. Przewaga płci damskiej u chorych starszych może wynikać faktu, że
kobiety żyją dłużej, jak również, że kobiety w depresji częściej poszukują pomocy niż znajdujący się
w podobnej sytuacji mężczyźni. Niektórzy autorzy wykazali przewagę mężczyzn w grupie chorych
z CHAD I (w wywiadzie epizod maniakalny lub mieszany wymagający hospitalizacji), natomiast zjawisko
odwrotne w odniesieniu do CHAD typ II (co najmniej jeden epizod hipomaniakalny w wywiadzie) [10].
Istnieją badania, w których nie zaobserwowano różnic pomiędzy grupą chorych z CHAD i CHAJ w aspekcie
płci [6, 7, 9, 11]. Analiza danych dotyczących wykształcenia oraz rodzaju wykonywanej w przeszłości
207
T. Sobów, E. Kisiela, i wsp.: Choroba afektywna dwubiegunowa a zaburzenie depresyjne nawracające
pracy wykazała, że dane te nie różniły grup pacjentów z rozpoznaniem CHAJ i CHAD oraz nie wpływały
na nasilenie dolegliwości depresyjnych. W jednym z wcześniejszych doniesień badacze przedstawili
pogląd, że w grupie pacjentów z CHAJ większa była liczba osób aktywnych zawodowo [9].
Analiza przebiegu zaburzenia depresyjnego (tab.2) wykazała, że czas jego trwania był zdecydowanie
dłuższy w grupie badanych z zaburzeniem dwubiegunowym. Większa była również w wywiadzie liczba
epizodów depresji w porównaniu z zaburzeniem jednobiegunowym. Pacjenci dwubiegunowi byli leczeni
dłużej i co się z tym wiąże, mieli oni w wywiadzie więcej hospitalizacji. Natomiast na diagnozę CHAJ
może wskazywać krótszy całkowity czas trwania zaburzenia (czyli późniejszy wiek zachorowania) oraz
przewlekanie się aktualnego epizodu ponad 6 miesięcy. Wyniki te są zgodne z większością [6, 9, 10,
12-15], choć nie wszystkimi doniesieniami z literatury [11, 16].
Wykazano, podobnie jak w innych doniesieniach [6], że w grupie pacjentów z CHAD odsetek epizodów
ciężkich był wyższy niż w grupie chorych z CHAJ. Ocena ciężkości epizodu z uwzględnieniem płci wskazuje na częstsze ciężkie epizody u kobiet niż u mężczyzn (ze względu na niskie liczebności podgrup nie
wykonano formalnej analizy statystycznej).
Na większe nasilenie objawów w CHAD może wskazywać pośrednio także nasza obserwacja dotycząca
większej liczby prób samobójczych w tej grupie pacjentów, co jest potwierdzeniem wyników większości
poprzednich badań [8, 15, 17], choć nie wszystkich [6]. Wskazuje również na potencjalną rolę poprawnej diagnozy w prewencji samobójstw u depresyjnych chorych w wieku podeszłym, co jest istotne,
biorąc pod uwagę obserwowany praktycznie stale wzrost liczby zamachów samobójczych w tej grupie
wiekowej [2].
Wśród elementów obrazu klinicznego warto zwrócić uwagę na objawy psychotyczne, które obserwowano
istotnie częściej w grupie z CHAD. Taki wynik stanowi potwierdzenie wcześniejszych badań [4, 6, 10,
12,13, 17-22], tylko w jednym badaniu obserwowano częstsze występowanie psychoz w grupie chorych
z CHAJ [17], takiego zjawiska również nie obserwowano [16, 19]. W toku badania odnotowano także, że
epizody depresji psychotycznej w grupie pacjentów z CHAD były częstsze u kobiet niż u mężczyzn.
Według niektórych badaczy [10, 11] obecność objawów psychotycznych u chorych z rozpoznaniem
choroby afektywnej dwubiegunowej jest charakterystyczna jedynie dla CHAD typ I (epizody depresji
oraz epizody maniakalne lub epizody mieszane w wywiadzie) ze względu na niewystarczające liczebności
podgrup nie jesteśmy w stanie zweryfikować tego poglądu w badanej próbie.
Przeanalizowano również obecność objawów somatycznych depresji w obu grupach chorych (tab.4).
Trudność diagnostyczną stanowi, prawdopodobna w tej grupie wiekowej, możliwość współwystępowania
depresji i chorób somatycznych oraz różnicowanie pomiędzy następstwami psychologicznymi chorób
somatycznych, a depresją oraz somatycznymi objawami depresji a objawami chorób somatycznych.
Skargi na rozmaite dolegliwości somatyczne, mimo że występują niezależnie od wieku, typowe wydają
się dla depresji u osób w wieku podeszłym.
Istotnymi cechami, które w świetle naszego badania mogą być pomocne w różnicowaniu CHAJ i CHAD
u osób w wieku podeszłym, okazały się zaburzenia rytmu snu i czuwania oraz niektóre inne objawy
somatyczne.
W grupie pacjentów z rozpoznaniem nawracającego zaburzenia depresyjnego odnotowano obecność
zaburzeń rytmu snu i czuwania, co potwierdza raportowane w literaturze różnice w symptomatologii zaburzeń rytmów biologicznych. Wcześniejsze doniesienia autorów [6] o braku różnic w grupie
tych zaburzeń w obu typach depresji wskazywały na odmienność przebiegu depresji u ludzi starych.
Ta odmienność wynikać mogła z zastosowanej w badaniu retrospektywnym metody zbierania danych.
U pacjentów z CHAJ występowały częściej nieprawidłowości pod postacią nocnego wybudzania się
i wczesnego budzenia się. W grupie chorych z CHAD epizody depresji znamiennie częściej pojawiły
się z depresją przebiegającą ze zwiększoną sennością. Nadmierna senność obok wzmożonego apetytu
również charakteryzującego depresję dwubiegunową, należą do grupy atypowych objawów depresji.
208
T. Sobów, E. Kisiela i wsp.: Choroba afektywna dwubiegunowa a zaburzenie depresyjne nawracające
Wyniki te są zgodne z większością [8-11, 16, 22, 23], choć nie ze wszystkimi doniesieniami z literatury [24]. Według niektórych z zaburzeniem depresyjnym nawracającym wiąże się ograniczenie snu
[15, 17, 25].
Podobnie niejednoznaczne wyniki uzyskiwano w ocenie zaburzeń związanych z apetytem i zmianą masy
ciała. Wyniki wcześniejszych badań wskazywały, że CHAJ charakteryzowało większe obniżenie masy
ciała [25, 26], czy też utrata apetytu [6, 15, 25, 26]; wzmożone łaknienie cechowało CHAD [11, 10,
15, 16, 17, 22, 25, 23]. Istnieją również koncepcje wskazujące na brak różnic w atypowych objawach
depresji pomiędzy CHAJ i CHAD [24]. W badanej próbie różnic nie odnotowano.
Zespoły bólowe (niewyjaśnione lub tylko częściowo wyjaśnione patologią somatyczną) były bardzo
częste w całej badanej grupie (47% chorych), bez istotnych różnic ze względu na diagnozę. Marginalnie
częstsze w CHAJ były natomiast niektóre inne objawy somatyczne (pieczenie skóry, pocenie się), co
znajduje potwierdzenie w niektórych wcześniejszych pracach [6, 15].
Posumowanie i wnioski
Choroba afektywna dwubiegunowa u osób w wieku podeszłym pozostaje często nierozpoznana. Składa
się na to wiele przyczyn, jedną z nich jest naturalny przebieg CHAD, zwykle cechujący się coraz mniejsza
liczbą i nasileniem epizodów manii wraz z trwaniem choroby. Nawet poprawne zebranie wywiadu od
pacjenta może okazać się niewystarczające, a dodatkowe źródła informacji (dokumentacja medyczna,
wywiad od rodzin) są często niedostępne. Z drugiej strony niepoprawna diagnoza często skutkuje
niesatysfakcjonującymi wynikami leczenia. Szczególnie niepokojącym zjawiskiem jest przekonanie
o „organicznym” charakterze takich nieustępujących depresji, co często wiedzie do postawy nihilizmu
terapeutycznego.
Nasze obserwacje sugerują, że niektóre cechy kliniczne, zarówno z wywiadu, jak i z badania stanu
aktualnego mogą być pomocne w poprawnym różnicowaniu depresji w wieku podeszłym. Należą do
nich długość trwania i ciężkość aktualnego epizodu, charakterystyka przebiegu choroby (w tym liczba
hospitalizacji i liczba prób samobójczych) oraz obecność objawów psychotycznych i niektórych objawów somatycznych. Uwzględnienie wymienionych powyżej cech może, poprzez prawidłowo postawioną
diagnozę, poprawić rokowania w depresji u chorych w wieku podeszłym. Korzystnym efektem poprawnego rozpoznawania CHAD u osób starszych może być także redukcja liczby prób samobójczych
w tej populacji. Warto na koniec wskazać jeszcze na niebagatelny (choć raczej nieoszacowany) aspekt
ekonomiczny nieprawidłowo leczonej depresji. Chorzy z depresją, zwłaszcza w wieku podeszłym, są
bowiem znaczącymi „konsumentami” systemów ochrony zdrowia.
Piśmiennictwo
[1] Sobów T. Rozpowszechnianie, czynniki ryzyka i możliwości prewencji samobójstw u osób w wieku
podeszłym. Post Psychiatr Neurol 2004; 13:145-151.
[2] Magierski R, Kłoszewska I. Samobójstwa w wieku podeszłym. Wiadomości Psych Tom VIII Nr
4/2005: 211-216
[3] Kowman M, Sobów T, Kłoszewska I. Depresja w niewydolności serca – niebezpieczne związki.
Forum Kardiol 2005; 10: 68-71
[4] Bowden CL. Strategies to reduce misdiagnosis of bipolar depression. Psychiatr Serv. 2001; 52:
51-55.
[5] Ghaemi SN, Sachs GS, Chiou AM, Pandurangi AK, Godwin K. Is bipolar disorder still underdiagnosed? Are antidepressants overutilized? J Affect Disord. 1999; 52: 135-144.
[6] Sobów T, Kisiela E, Łuczak O, Kłoszewska I. Trudności rozpoznawaniu depresji w przebiegu
choroby afektywnej dwubiegunowej i nawracającego zaburzenia depresyjnego u osób w wieku
podeszłym. Psychiatria Polska. 2005; 5: 963 - 975.
[7] Allilaire JF, Hantouche EG, Sechter D, et al. Frequency and clinical aspects of bipolar II disorder
in a French multicenter study: EPIDEP. Encephale. 2001; 27: 149-158.
209
T. Sobów, E. Kisiela, i wsp.: Choroba afektywna dwubiegunowa a zaburzenie depresyjne nawracające
[8] Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S et al. Systematic clinical methodology for validating
bipolar-II disorder: data in meadstream from a French national multi-site stud ( EPIDEP ). Journal
of Affective Disorders. 1998; 50: 163-173.
[9] Kiejna A, Rymaszewska J, Hadryś T, Suwalska A, Łojko D, Rybakowski JK. Występowanie
cech dwubiegunowości u osób zaburzeniem depresyjnym nawracającym – ogólnopolskie, wieloośrodkowe badanie uniDEP-BI. Psychiatria Polska. 2005; 5: 951-962.
[10] Rybakowski J, Suwalska A, Łojko D, Rymaszewska J, Kiejna A. Częstość występowania
zaburzeń afektywnych dwubiegunowych wśród chorych na depresję leczonych przez psychiatrów
w warunkach ambulatoryjnych. Psychiatria Polska. 2004; 2: 203-216.
[11] Benazzi F. Clinical defferences between bipolar II depression and unipolar major depressive
disorder : lack of an effect of age. J. Affect. Disord. 2003; 75: 191 -195.
[12] Goldberg JF, Harrow M, Whiteside JE. Risk for bipolar illlness in patient initially hospitalized
for unipolar depression. Am J Psychiatr. 2001; 158: 1265-1270.
[13] Mitchell P, Parker G, Jamieson K, Wilhelm K, Hickie I, Brodaty H, Boyce P, Hadzi-Pavlovic
D, Roy K. Are there any differences between bipolar and unipolar melancholia? J Affect Disord.
1992; 25: 97-106.
[14] Winokur G, Coryell W, Keller M, Endicott J, Akiskal H. A prospective follow-up of patients
with bipolar and primary unipolar affective disorder. Archives of General Psychiatry. 1993; 50:
457- 465.
[15] Perlis RH, Brown E, Baker RW, Nierenberg AA. Clinical features of bipolar disorder versus
major depressive disorder in large multicenter trials. Am J Psychiatry. 2006; 163:225-231.
[16] Benazzi F. Prevalence of bipolar II disorder In outpatient depression: a 203 case study In private
practise. J Affect Disord. 1997; 43: 163-166.
[17] Brockington IF, Altman E, Hillier V, Maltzer HY, Nand S. The clinical picture of bipolar affective
disorder in its depressed phase: a report from London and Chicago. British Journal of Psychiatry.
1982; 141: 558-562.
[18] Benazzi F. Psychotic late-life depression: 376-case study. Int. Psychogertr. 1999;11: 325-332.
[19] Black DW, Nasrallah A. Hallucinations and delusions in 1.715 patients with unipolar and bipolar
affective disorders. Psychopathology. 1989; 22: 28-34.
[20] Parnowski T. Psychopatological pattern of depression in affective disorders. A cluster analysis.
Acta Psychiatr Scand. 1986: 73 : 139-146.
[21] Guze SB, Woodruff RA, Clayton PJ. The significance of psychotic affective disorders. Archives
of General Psychiatry. 1975; 32: 1147-1150.
[22] Mitchell P, Wilhelm K, Parker G, Austin MP, Rutgers P, Malhi GS. The clinical features of
bipolar depression: a comparison with match major depressive disorder patients. J Clin Psychiatry.
2001; 62: 212-216.
[23] Benazzi F. Depression with DSN-IV atypical features: a marker for bipolar II disorder. Eur Arch
Psychiatry Clin. Neurosc. 2000; 250: 53-55.
[24] Robertson HA, Lam RW, Steward JN, Yatham LN, Tam EM, Zis AP. Atypical depressive
symptoms and clusters in unipolar and bipolar depression. Acta Psychiatr Scand. 1996; 94: 421-427.
[25] Abrams R, Taylor MA. A comparison of unipolar and bipolar depressive illness. Am J Psychiatry.
1980; 137: 1084-1087.
[26] Gurpegui M, Casanova J, Cervera S. Clinical and neuroendocrine features of endogenous inupolar and bipolar depression. Acta Psychiatr Scandinavica. 1985; 72 ( Suppl 320): 30-37.
Revieved/Zrecenzowano 19.10.07
Accepted/Zatwierdzono do druku 21.10.07
210
T. Sobów, E. Kisiela i wsp.: Choroba afektywna dwubiegunowa a zaburzenie depresyjne nawracające
KOMUNIKAT REDAKCJI
Zaproszenie do publikacji
Redakcja uprzejmie zaprasza
do nadsyłania
pełnotekstowych artykułów oryginalnych
i krótkich doniesień badawczych
mieszczących się w tematyce czasopisma
wcześniej nie publikowanych
oraz nieprzedłożonych do innych wydawnictw,
celem rozważenia Publikacji w Psychogeriatrii Polskiej
Wszystkie przedłożone artykuły
zostaną niezależnie zrecenzowane.
Wydawca Psychogeriatrii Polskiej
Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
50-119 Wrocław, ul. Nożownicza 4/8
http://www.fozp.org.pl
e-mail: [email protected]