Wniosek o umorzenie opłaty za nieterminowy zwrot książek

Imię i nazwisko:
Nr karty bibliotecznej:
Do kogo:
Wniosek o umorzenie opłaty za nieterminowy zwrot książek
Uprzejmie proszę o umorzenie naliczonych opłat za nieterminowy zwrot książek na kwotę:
Uzasadnienie:
Załączona dokumentacja:
Data: ………………………………..
Podpis studenta:………………………………………………
Decyzja:
Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody*
…………………………………………………
Data i podpis