ANKIETA DLA RODZICÓW MIEJSCOWOŚĆ ZAMIESZKANIA

ANKIETA DLA RODZICÓW
Szanowni Państwo
Gmina Przeworsk zwraca się do Państwa z prośbą o wypełnienie ankiety, której celem jest zebranie informacji
o potrzebach rodziców i opiekunów w zakresie opieki i wychowania małych dzieci oraz o warunkach bytowych
rodzin z małymi dziećmi. Ankieta jest anonimowa, a jej wypełnienie dobrowolne. Z góry dziękuję Państwu za
poświęcony czas i pomoc w diagnozie sytuacji rodzin z małymi dziećmi w naszej gminie.
Wójt Gminy Przeworsk
Prosimy o podanie następujących informacji o Pani/Pana rodzinie:
ANKIETOWANY
WSPÓŁMAŁŻONEK
WIEK
PŁEĆ
WYKSZTAŁCENIE
SYTUACJA ZAWODOWA (osoba
zatrudniona/
bezrobotna/
renta/
emerytura/ gospodarstwo rolne)
MIEJSCOWOŚĆ ZAMIESZKANIA ............................................................................
LICZBA DZIECI w Pani/Pana rodzinie ………..
Wiek i płeć dzieci (od najstarszego do najmłodszego)
Lp.
płeć
wiek
Czy i do jakiej placówki dziecko uczęszcza
(przedszkole/szkoła)
1
2
3
4
5
1. Stanowimy:
a. pełną rodzinę
b. jestem rodzicem samotnie wychowującym dziecko/dzieci
c. jestem rodzicem zastępczym
d. inne................................
2. Czy Pani/Pana rodzina korzysta z pomocy Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej?
(proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź)
a. tak
b. nie
Projekt „Lokalny system wsparcia rodzin zagrożonych wykluczeniem”
jest współfinansowany z Funduszy EOG w ramach programu Obywatele dla Demokracji
3. Jak ocenia Pani/Pan swoje warunki mieszkaniowe (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź):
a. bardzo dobre
b. dobre
c. średnie
d. niewystarczające
e. bardzo złe
4. Jak ocenia Pani/Pan sytuację finansową rodziny? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź)
a. bardzo dobra
b. dobra
c. średnia
d. niewystarczająca
e. bardzo zła
5. Czy jest Pani/Pan zainteresowana/y udziałem w bezpłatnych zajęciach edukacyjnych dla
rodziców z dziećmi do piątego roku życia?
a. tak
b. nie
6. W jakiego typu zajęciach chciałaby/by Pani/Pan uczestniczyć ?
a. warsztaty wychowawcze dla rodziców
b. gry i zabawy edukacyjne z dzieckiem
c. grupa zabawowa
d. inne (jakie?)...........................................................................................................
……………………………………………………………………………………
7. Czy Pani/Pana zdaniem rodzice z dziećmi mają wystarczający dostęp do służby zdrowia?
a. tak
b. nie (proszę uzasadnić).............................................................................................
8. Gdyby zaszła taka potrzeba, czy zna Pani/Pan osobę, którą swobodnie może Pani/Pan
poprosić o pomoc w znalezieniu dobrego lekarza specjalisty, gdyby dziecko miało problemy
zdrowotne?
a. tak
b. nie
9. Gdyby zaszła taka potrzeba, czy zna Pani/Pan osobę, którą swobodnie może Pani/Pan
poprosić o pomoc w znalezieniu poradni lub specjalisty, gdyby dziecko miało trudności w
nawiązywaniu relacji, było osowiałe lub nadpobudliwe itp.?
a. tak
b. nie
10. Gdyby zaszła taka potrzeba czy ma Pani/Pan ma możliwość skorzystania z bezpłatnej opieki
prawnej w sytuacjach dotyczących spraw rodzinnych?
a. tak
b. nie (proszę uzasadnić).............................................................................................
Projekt „Lokalny system wsparcia rodzin zagrożonych wykluczeniem”
jest współfinansowany z Funduszy EOG w ramach programu Obywatele dla Demokracji
11. Jak często w ciągu ostatnich 30 dni był(a) Pan/Pani z dzieckiem/dziećmi:
Prawie
Raz w
2-3 razy
codziennie tygodniu w ciągu
ostatnich
30 dni
Raz w
W
ciągu
ogóle
ostatnich
30 dni
1. Na placu zabaw
2. Na spacerze
3. Na zajęciach dodatkowych
(muzycznych, plastycznych, teatralnych,
inne.)
4. W bibliotece z książkami dla dzieci
5. W Domu Kultury
6. W przedszkolu
7. W świetlicy środowiskowej
8. Na zakupach
9. W kinie
10. Na basenie
11. Z wizytą u Pani /Pana znajomych
12. Z wizytą u rodziny
13. Inne:
12. Jak często w ciągu ostatnich 7 dni Pani/Pana dziecko/dzieci spotkało się z:
Codziennie
Prawie
codziennie
Dwa razy
w ciągu
ostatnich 7
dni
Raz w
ciągu
ostatnich 7
dni
W ogóle
1. Dziadkami
2. Innymi członkami
rodziny
3. Opiekunką/nianią
4. Pani/Pana znajomymi
5. Innymi dziećmi w
podobnym wieku
13. Gdyby zaszła taka potrzeba, czy zna Pani/Pan osobę, którą swobodnie może poprosić o
przypilnowanie dziecka przez kilka godzin dziennie, żeby podjąć pracę lub pracę dodatkową?
a. tak
b. nie
14. Gdyby zaszła taka potrzeba, czy zna Pani/Pan osobę, którą swobodnie może Pani/Pan
poprosić o pójście z dzieckiem na spacer?
a. tak
b. nie
15. Gdyby zaszła taka potrzeba, czy zna Pani/Pan osobę, którą swobodnie może Pani/Pan
poprosić o pobawienie się z dzieckiem?
a. tak
b. nie
Projekt „Lokalny system wsparcia rodzin zagrożonych wykluczeniem”
jest współfinansowany z Funduszy EOG w ramach programu Obywatele dla Demokracji
16. Czy w Pani /Pana rodzinie jest dziecko...
a. przewlekle chore
b. niepełnosprawne
c. nie dotyczy
17. Czy w Pani /Pana rodzinie jest osoba dorosła ....
a. przewlekle chora
b. z chorobą psychiczną
c. nadużywająca alkoholu
d. innych substancji szkodliwych
e. stosująca przemoc
f. niepełnosprawna
g. z ograniczonymi prawami rodzicielskimi
h. z nadzorem kuratorskim
18. Jakiego rodzaju zmiany (biorąc pod uwagę miejscowość zamieszkania, gminę) są Pani/Pana
zdaniem istotne, aby ulepszyć sytuację opiekuńczo – wychowawczą dzieci?
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Dziękujemy za wypełnienie ankiety
Projekt „Lokalny system wsparcia rodzin zagrożonych wykluczeniem”
jest współfinansowany z Funduszy EOG w ramach programu Obywatele dla Demokracji