FastStone Image Viewer

fI,:o!I JK)I::t10WY, mltjscowot�)
ulic"
"
"
.................
......................................
......................................
nr .. .................
Wniosek o uslnl�nie numeru 110rl.ądkowego
Wnioskodawca:
Nazwisko
Adres .wmieszkania
fmi�jmioll a
Dane kontaktowe
mi�jsco\Vość:
telefon
kod pocztowy:
nr domu
ulica..
.. .
......
...
.......
.
.
.
........
......................
kod pocztowy: ....................
nr domu..
ulica
..
.
..... <0• • •
e-mnil
•••••••••••••••••
.
Adres siedziby
miejscowo§ć: .... . . . .
miejscowość
. . .
...
nr lokalu ... ................ ............................
NazwA osoby prawn�j lubjednostki organi.....acyjnej
lnfomlac�
j
........ ......
o
. .. <0."
••••••••
.......................
• • •,
telefon
ulica.................. ,........ ,... ,.... " ....................... j!-mai l
. ... nr lokalu................................. ..............................
.
położeniu budynku, kó
t rego dotyczy wniosck:
numer działki ewidencyjnej
obr�b cwidencyjny
usytuowanie budynkul
status budYl1ku1
I. budynck naziemny
I. budynck istniejący
2. budynek podziemny
2. budynek w trakcie budowy
3. budynek prognozowany
Zótlącznik:
I. Kopia mapyl ... ....................... w skali...................... ........ na kl6rcj kolorem.......
, .......
............. " .. wyr6t.niono budynek będący przedmiotem wnioslnl .
............. , dnia . . .. .
. .
I
.
20
. ... . .
. . .
r..............
(podpi� wnio�knda\\'l;r)
Niepotrzebne skreś1i(:.
I Wlil.(ciw� podkrcśllć.
, Z"ląc7Jlikiem l1101:e być kopia mapy: 7.��ildnic7.�j. e\�idenl;yjncj.
z rm�ektcm
poo7inłl1, tOIX'gl"lllicznej w sbti nic nlOiej�7.ej ni� 1 10 000 lub ]..opio projekTU 1..llgospodan'!\\lIuill d7.ialki luh terenu