Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych

…………………..
(miejscowość)
……………
(data)
Sąd Rejonowy w Białymstoku
Wydział ………………………
Sygnatura akt …………………………………………
(należy podać sygnaturę akt sprawy)
Wnioskodawca/Powód: …………………………………………………..
(imię i nazwisko oraz dokładny adres, PESEL)
Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych
Wnoszę o:
zwolnienie od kosztów sądowych w sprawie sygn. akt ………………………. w której
występuję w charakterze wnioskodawcy/powoda.
Uzasadnienie
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
(krótkie uzasadnienie faktów uzasadniających wniosek)
….…………..................................
(Własnoręczny podpis wnioskującego)
Załączniki:
W sprawie cywilnej do niniejszego wniosku musi być dołączony i wypełniony druk oświadczenia o
stanie rodzinnym i majątkowym pobrany ze strony internetowej:
http://www.bip.ms.gov.pl/Data/Files/_public/bip/sprawy_cywilne/oswiadczenie_o_stanie_rodzinnym_koszty_sadowe.rtf
jak również dostępny w Sądach