,,Kubuś Puchatek-punkt przedszkolny w Kościelcu” Kościelec 62

,,Kubuś Puchatek-punkt przedszkolny w Kościelcu”
Kościelec 62-604 ul. Turecka 7/3
tel. 63 27 16 282
Karta zgłoszenia dziecka do punktu przedszkolnego na rok szkolny
2012
Proszę o przyjęcie dziecka do Punktu Przedszkolnego ,,Kubuś
Puchatek - punkt przedszkolny w Kościelcu”
1. Dane osobowe dziecka
PESEL
Imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
rok
Drugie imię
Nazwisko
miesiąc
dzień
2. Adres zamieszkania dziecka
Ulica
nr domu
Kod
nr lokalu
Miejscowość
-
Województwo
Powiat
Gmina
Gmina
Kościelec
Projekt Nr POKL.09.01-30-032/11
,,Kubuś Puchatek-punkt przedszkolny w Kościelcu”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3. Adres zameldowania dziecka, jeśli jest inny niż adres zamieszkania
Ulica
nr domu
Kod
nr lokalu
Miejscowość
-
Województwo
4.
Imię
Powiat
Gmina
Dane rodziców/opiekunów prawnych:
Nazwisko
Telefon nr…………………………………………………………………………………………..
Miejsce zatrudnienia …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Imię
Nazwisko
Telefon nr ……………………………………………………………………………………………..
Miejsce zatrudnienia ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5.
Lp
Inne dorosłe osoby upoważnione przez rodziców do odbioru dziecka z punktu przedszkolnego
Imię i nazwisko osoby odbierającej dziecko
6.
Numer dowodu osobistego
Pokrewieństwo
Poważne choroby dziecka przebyte wcześniej, choroby przewlekłe, alergie, inne
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
...............................................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gmina
Kościelec
Projekt Nr POKL.09.01-30-032/11
,,Kubuś Puchatek-punkt przedszkolny w Kościelcu”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
7. Dodatkowe informacje o dziecku
(wpisać znak x w odpowiednich kratkach)
□
□
□
□
Dziecko rodzica/opiekuna samotnie wychowującego
□
Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych:
□
- matka
- ojciec
Dziecko w rodzinie zastępczej
Dziecko na diecie
Dziecko rodziców pracujących:
□
□
– matka pracuje
– ojciec pracuje
□
Rodzice posiadają status bezrobotnych :
□
□
□
Orzeczenie poradni psychologiczno - pedagogicznej (w przypadku dziecka niepełnosprawnego)
□
Rodzeństwo dziecka ubiega się o przyjęcie do naszego punktu przedszkolnego
matka
ojciec
8. Pobyt dziecka w punkcie przedszkolnym
(wpisać znak x w odpowiedniej kratce)
□
do 5 godzin z żywieniem
□
powyżej 5 godzin z żywieniem
□
1 posiłek
□
lub
2 posiłki
□
lub
2 posiłki
□
3 posiłki
W godzinach od ……………….. do …………………………………………
9.
Poważne choroby dziecka przebyte wcześniej , choroby przewlekłe, alergie, inne
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Gmina
Kościelec
Projekt Nr POKL.09.01-30-032/11
,,Kubuś Puchatek-punkt przedszkolny w Kościelcu”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego


Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i
udostępnianie danych osobowych zawartych w karcie, na potrzeby projektu ,,Kubuś
Puchatek-punkt przedszkolny w Kościelcu” nr POKL.09.01.01.-30-032/11, w systemach
informatycznych przedszkola oraz organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami
oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi
zmianami)
Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości przedszkolnych na
stronie internetowej promującej punkt przedszkolny, tablicach informacyjnych i
publikacjach.
Podpisy rodziców/opiekunów prawnych
Wykaz załączników (oryginały lub potwierdzone kopie dokumentów):
-
dokument potwierdzający adres zameldowania
zaświadczenie o zatrudnieniu,
zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy ( jeżeli rodzice są zarejestrowani jako bezrobotni )
zaświadczenie o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej (w przypadku ubiegania się o punkty
preferencyjne),
dokumentacja medyczna potwierdzająca potrzebę przebywania dziecka na diecie ,
orzeczenie poradni (dotyczy dzieci niepełnosprawnych ),
wyrok sądu o rozwodzie lub separacji rodziców dziecka
Gmina
Kościelec
Projekt Nr POKL.09.01-30-032/11
,,Kubuś Puchatek-punkt przedszkolny w Kościelcu”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Gmina
Kościelec
Projekt Nr POKL.09.01-30-032/11
,,Kubuś Puchatek-punkt przedszkolny w Kościelcu”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego