Zalacznik nr 2-formularz ofertowy

Konkurs ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie diagnostyki laboratoryjnej
IGICHP/K-6/LAB/11
Załącznik nr 2
Formularz ofertowy
Dane dotyczące Oferenta:
Pełna nazwa oferenta:
……………………………………………………............................................................................
..................................................................................................................................................
…………………………………………………….
Adres oferenta:
……………………………………………………............................................................................
..................................................................................................................................................
NIP: ............................................
REGON: .....................................
Nr telefonu: ……………………..
Nr fax: …………………………...
Adres e-mail: .................................
1
Konkurs ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie diagnostyki laboratoryjnej
IGICHP/K-6/LAB/11
Formularz ofertowy - cenowy
Nazwa badania
Ilość na rok
(szacunkowa)
Cena
Czas oczekiwania
jednostkowa na wynik
w PLN
DIAGNOSTYKA CHORÓB TARCZYCY
Przeciwciała anty-TG
30
Przeciwciał anty-TPO
23
P/c przeciw receptorom TSH
6
MARKERY CHORÓB ZAPALNYCH I CHORÓB
REUMATOLOGICZNYCH
Anty- CCP
6
ASO
10
Odczyn Waaler Rosego
3
HORMONY I MARKERY NOWOTWOROWE
ACTH
1
Ca-125
20
Ca 19-9
24
Ca 15-3
15
AFP
9
beta-HCG
2
Kortyzol
6
Estradiol
2
DIAGNOSTYKA ANEMII
Witamina B12
10
Kwas Foliowy
10
Transferyna
2
DIAGNOSTYKA INFEKCJI
Przeciwciała dla paragrypy typ 3 IgG
4
P/c dla Coxackie B3, B5, B7
5
Adenowirusy met. PCR, jakościowo
5
Bąblowica (Echinococcus granulosus) IgG
2
Bąblowica (Echinococcus granulosus) met. western- 2
blot
Borelioza IgG
9
Borelioza IgG met. western-blot
9
Borelioza IgG w PMR
2
Borelioza IgG/IgM test przesiewowy
9
Borelioza IgM
9
Borelioza IgM met. western-blot
9
Borelioza IgM w PMR
2
Borelioza w płynie z jamy ciała
2
Borrelia burgdorferii met. PCR, jakościowo
2
Bruceloza IgG
2
2
Konkurs ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie diagnostyki laboratoryjnej
IGICHP/K-6/LAB/11
Nazwa badania
Ilość na rok
(szacunkowa)
Bruceloza IgM
2
Bruceloza met. OWD
2
Błonica (Corynebacterium diphtheriae) IgG
2
Chlamydia pneumoniae antygen met. IIF
2
Chlamydia pneumoniae met. PCR, jakościowo
2
Chlamydia trachomatis antygen met. IIF
2
Chlamydia trachomatis IgA
2
Chlamydia trachomatis IgA IIF
2
Chlamydia trachomatis IgG
2
Chlamydia trachomatis IgG IIF
2
Chlamydia trachomatis IgM
2
Chlamydia trachomatis IgM IIF
2
Chlamydia trachomatis met. PCR, jakościowo
2
Chlamydia trachomatis met. sond genetycznych
2
CMV (Cytomegalovirus) IgG
3
CMV (Cytomegalovirus) IgG w PMR
2
CMV (Cytomegalovirus) IgG, awidność
2
CMV (Cytomegalovirus) IgM
2
CMV (Cytomegalovirus) IgM w PMR
2
CMV (Cytomegalovirus) met. PCR, ilościowo
2
CMV (Cytomegalovirus) met. PCR, jakościowo
2
CMV (Cytomegalovirus) w płynie z jamy ciała
2
Coxackie wirusy przeciwciała
2
Czerwonka pełzakowata (Entamoeba histolytica)
2
EBV (Epstein-Barr virus) IgG
5
EBV (Epstein-Barr virus) IgM
5
EBV (Epstein-Barr virus) met. PCR, ilościowo
2
EBV (Epstein-Barr virus) met. PCR, jakościowo
2
EBV (Epstein-Barr wirus) w płynie z jamy ciała
Diagnostyka
2
Enterowirusy met. ELISA
2
Enterowirusy met. PCR, ilościowo
2
Enterowirusy w płynie z jamy ciała
2
FTA
2
FTA ABS
2
FTA ABS IgG
2
FTA ABS IgM
2
Helicobacter pylori IgA
2
Helicobacter pylori IgG
2
Helicobacter pylori w kale
2
Cena
Czas oczekiwania
jednostkowa na wynik
HPV (Human papillomavirus) met. PCR, jakościowo 2
3
Konkurs ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie diagnostyki laboratoryjnej
IGICHP/K-6/LAB/11
Nazwa badania
Ilość na rok
(szacunkowa)
HPV (Human papillomavirus) met. sond
genetycznych
2
Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum
antygeny met. immunoenzymatyczną
2
Mycoplasma pneumoniae antygen met. IIF
2
Mycoplasma pneumoniae met. PCR, jakościowo
2
Mycoplazma genitalium met. PCR
2
Pneumocystis carinii IgG
2
Pneumocystis carinii IgG +IgM met. IIF
2
Pneumocystis carinii IgM
2
Pneumocystis carinii wymaz
2
TPHA
2
Ureaplasma urealitycum antygen
2
Ureaplasma urealyticum met. PCR, jakościowo
2
USR
2
USR - testy potwierdzenia
2
VDRL w PMR
2
Włośnica (Trichinella spiralis) IgG
2
INNE
2
Digoksyna
4
Metabolit witaminy D3
4
Ferrytyna
2
IgE panel oddechowy
2
IgE panel pokarmowy
2
Cena
Czas oczekiwania
jednostkowa na wynik
PANEL AUTOIMMUNOLOGIA
Antykoagulant toczniowy
2
P/c. p. antygenom łoŜyska met. IIF
2
P/c. p. antygenowi cytoplazmatycznemu wątroby
typu 1 (anty-LC-1) met. immunobloting
2
P/c. p. błonie podstawnej kłęb. nerkowych (antyGMB) i błonie pęch. płucnych met. IIF
2
P/c. p. czynnikowi wewnętrznemu Castle'a i p.
komórkom okładzinowym Ŝołądka (APCA) met.
IIF
2
P/c. p. endomysium (EmA) w kl. IgA met. IIF
2
P/c. p. endomysium (EmA) w kl. IgG i IgA
(łącznie) met. IIF
P/c. p. endomysium (EmA) w kl. IgG met. IIF
2
2
4
Konkurs ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie diagnostyki laboratoryjnej
IGICHP/K-6/LAB/11
Nazwa badania
P/c. p. endomysium i gliadynie w kl. IgA
(łącznie) met. IIF
P/c. p. endomysium i gliadynie w kl. IgA i IgG
(łącznie) met. IIF
P/c. p. endomysium i gliadynie w kl. IgG
(łącznie) met. IIF
P/c. p. Endomysium i retikulinie IgA
Ilość na rok
(szacunkowa)
2
Czas oczekiwania
na wynik
2
2
2
P/c. p. endomysium i retikulinie IgA+ IgG
(łącznie)
P/c. p. endomysium i retikulinie IgG
2
P/c. p. endomysium, retikulinie i gliadynie IgA
2
P/c. p. endomysium, retikulinie i gliadynie IgA+
IgG (łącznie
P/c. p. endomysium, retikulinie i gliadynie IgG
2
P/c. p. fosfatydyloinozytolowi w kl. IgG i IgM
(łącznie) met. ELISA
P/c. p. fosfatydyloinozytolowi w kl. IgG met.
ELISA
P/c. p. fosfatydyloinozytolowi w kl. IgM met.
ELISA
P/c. p. fosfatydyloserynie w kl. IgG i IgM
(łącznie) met. ELISA
P/c. p. fosfatydyloserynie w kl. IgG met. ELISA
Cena
jednostkowa
2
2
2
2
2
2
2
P/c. p. fosfatydyloserynie w kl. IgM met. ELISA
2
P/c. p. gliadynie (AGA) w kl. IgA met. IIF
2
P/c. p. gliadynie (AGA) w kl. IgG i IgA (łącznie)
met. IIF
P/c. p. gliadynie (AGA) w kl. IgG met. IIF
2
2
P/c. p. jądrowe (m.in. histonowe, Ku, rib-PProtein) (ANA3) met. immunoblotingu
P/c. p. jądrowe i p. cytoplazmatyczne (ANA2)
met. IIF, DID
P/c. p. kanalikom Ŝółciowym met. IIF
2
P/c. p. keratynie (AKA) met. IIF
2
P/c. p. komórkom Leydiga jąder met. IIF
2
P/c. p. komórkom okładzinowym Ŝołądka
(APCA) met. IIF
P/c. p. Komórkom wątroby – badanie
kompleksowe (LSPA, LMA, LKMA, SLA, BCA
P/c. p. korze nadnerczy met. IIF
2
2
P/c. p. mięśniom gładkim (ASMA) met. IIF
2
P/c. p. mięśniom poprzecznie prąŜkowanym i p.
mięśniowi sercowemu (miasthenia gravis) met.
IIF
P/c. p. mięśniom poprzecznie prąŜkowanym
met. IIF
2
2
2
2
2
5
Konkurs ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie diagnostyki laboratoryjnej
IGICHP/K-6/LAB/11
Nazwa badania
P/c. p. mięśniowi sercowemu met. IIF
Ilość na rok
(szacunkowa)
2
P/c. p. mikrosomom wątroby i nerki (anty-LKM)
met. IIF
P/c. p. mitochondrialne (AMA) met. IIF
2
P/c. p. mitochondrialne (AMA) typ M2 met. IIF
2
P/c. p. nukleosomom (ANuA) (IMMUNOBLOT)
2
P/c. p. pemphigus (desmogleina 1 i desmogleina
3) i pemphigoid met. IIF
P/c. p. plemnikom met. IIF
2
P/c. p. protrombinie w kl. IgG i gM (łącznie) met.
ELISA
P/c. p. protrombinie w kl. IgG met. ELISA
2
P/c. p. protrombinie w kl. IgM met. ELISA
2
P/c. p. receptorom acetylocholiny (anty-ACHR)
met. RIA
P/c. p. retikulinie (ARA) w kl. IgA met. IIF
2
P/c. p. retikulinie w kl. IgA i IgG (łącznie) met. IIF
2
P/c. p. retikulinie w kl. IgG met. IIF
2
P/c. p. Saccharomyces cerevisiae (ASCA) met.
IIF
P/c. p. transglutaminazie tkankowej (anty-tGT) w
kl. IgG i IgA met. ELISA
P/c. p. wyspom trzust., kom.
zewnątrzwydzielniczym trzust. i kom.
kubkowatym jelit met. IIF
2
Cena
jednostkowa
Czas oczekiwania
na wynik
2
2
2
2
2
2
panel wątrobowy (ANA1,ASMA,AMA,LKM)
2
Panel jelitowy (p/c. p. kom. zewnątrzwydziel.
trzustki i kom. kubk. jelit, ASCA, ANCA) met. IIF
2
Panel neuroimmunologiczny (a-Ri, a-Hu, a-Yo,
a-GAD, a-MAG, p/c. p. mielinie) met. IIF,
immunobloting
2
Panel w kierunku myositis (Mi-2, Ku, PM, Scl,Jo1,pl-7,pl-12, Pl-12)
2
Panel wątrobowy (anty-LKM, anty-LSP, antySLA) met. IIF
Panel wątrobowy pełny (ANA2, AMA, ASMA,
anty-LKM, anty-LSP, anty-SLA) met. IIF, DID
2
Panel wątrobowy SPECJALISTYCZNY ( antyLKM-1, anty-SLA/LP, AMA M2) met.
immunobloting
2
SLE, półilościowo
2
2
6
Konkurs ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie diagnostyki laboratoryjnej
IGICHP/K-6/LAB/11
Nazwa badania
Beta-2-mikroglobulina więcej
Ilość na rok
(szacunkowa)
2
Beta-2-mikroglobulina w moczu
2
Immunofiksacja (A, G, M, kap, lam)
2
Immunofiksacja (A, G, M, kap, lam) w moczu
2
Cena
jednostkowa
Czas oczekiwania
na wynik
OSTATECZNA CAŁKOWITA WARTOŚĆ ZAMÓWIENIA
Wartość netto:………………
Słownie:
Podatek VAT:………………
Słownie:
Wartość brutto:………………
Słownie:
7
Konkurs ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie diagnostyki laboratoryjnej
IGICHP/K-6/LAB/11
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z treścią ogłoszenia oraz warunkami konkursu, tj. Specyfikacją
Istotnych Warunków Zamówienia oraz regulaminem pracy komisji konkursowej i nie wnoszę do
nich zastrzeŜeń.
2. Oświadczam, Ŝe posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności.
3. Oświadczam, Ŝe znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie
zamówienia.
4. Oświadczam, Ŝe uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty.
5. Oświadczam, Ŝe jesteśmy związany z ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.
6. Oświadczam, Ŝe zapoznaliśmy się z warunkami umowy określonymi w projekcie umowy
i akceptujemy je bez zastrzeŜeń oraz zobowiązuję się w przypadku wyboru naszej oferty do
zawarcia umowy na okres 36 miesięcy.
7. Oświadczam, Ŝe zobowiązujemy się do zachowania tajemnicy i wykorzystania informacji
uzyskanych w wyniku postępowania konkursowego wyłącznie do celów ofertowych.
8. Zobowiązujemy się do zachowania stałości cen przez okres obowiązywania umowy.
................................
miejscowość, data
..........................................
podpis osoby upowaŜnionej
8