medyczne zeszyty naukowe - Uczelnia Warszawska im Marii

Transkrypt

MEDYCZNE
ZESZYTY
NAUKOWE
Uczelni Warszawskiej
im. Marii Skłodowskiej-Curie
1 / 2014
RADA NAUKOWA
Kazimierz WORWA – przewodniczący, Katarzyna BOCHEŃSKA-WŁOSTOWSKA - sekretarz,
Dorota CIANCIARA, Hanna GÓRSKA-WARSEWICZ, Mariusz JĘDRZEJKO, Henryk KIRSCHNER, Vladimir KRČMERY, Walery M. NOWIKOW, Wanda RUSIECKA, Gregory SĘDEK,
Wojciech SŁOMSKI, Maciej SŁODKOWSKI, Eduard A. STACHOWSKIJ, Wanda STANKIEWICZ-SZYMCZAK, Lucjan SZPONAR
ZESPÓŁ REDAKCYJNY
Zdzisław SIROJČ – redaktor naczelny, Aleksandra WOJCIECHOWSKA – sekretarz redakcji, Jakub
Jerzy CZARKOWSKI, Urszula DURLAK, Maria JAKUBOWSKA-NAJNIGIER, Maria JANKOWSKA, Bogusław NAJNIGIER, Agnieszka SERAFIN
REDAKTORZY TEMATYCZNI
Jerzy BERTRANDT, Krzysztof BIELECKI, Dorota CIANCIARA, Barbara KOWALEWSKAKANTECKA, Wanda STANKIEWICZ-SZYMCZAK, Edward STANOWSKI, Lucjan SZPONAR
REDAKTORZY STATYSTYCZNI
Brunon GÓRECKI, Tadeusz MIŁOSZ
REDAKTORZY JĘZYKOWI
Jęz. pol. – Katarzyna BOCHEŃSKA-WŁOSTOWSKA, Katarzyna TOMASIŃSKA,
jęz. ang – Małgorzata ŻYCKA, jęz. niem. – Barbara KAZUBEK
REDAKTOR TECHNICZNY
Adam POLKOWSKI, [email protected]
DRUK I OPRAWA
Fabryka Druku
01-943 Warszawa, ul. Zgrupowania AK Kampinos 6,
tel./fax /022/ 812 92 66; www.fabrykadruku.pl
WYDAWCA
Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie
03-204 Warszawa, ul. Łabiszyńska 25
tel. /22/ 814 37 78, fax /22/ 675 88 66; e-mail: [email protected]
© Copyright by Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie
Wersja papierowa pisma jest wersją pierwotną
ISSN 2553-3048
Spis treści
Brygida Zawadzka, Anna Słoniewska, Robert Słoniewski ........................................................ 5
Prawa pacjenta w Polsce
Patient's rights in Poland
Izabela Hładuńska, Leszek Boćkowski, Marcin Hładuński, Emilia Sarnacka ..................... 25
Znajomość praw pacjenta przez studentów Uniwersytetu Medycznego
w Białymstoku
Knowledge of patient's rights by the students of the Medical University of Bialystok
Przemysław Żuratyński, Daniel Ślęzak ....................................................................................... 41
Kodeks etyki zawodowej ratownika medycznego
Professional ethics of a paramedic code
Maria Jakubowska-Najnigier, Bogusław Najnigier ................................................................... 55
Czynniki warunkujące aktywność społeczną osób w wieku podeszłym
Factors conditioning social activity of the elderly
Marcin Kowalski, Mirosława Matejuk ......................................................................................... 65
Leczenie bólu i jego znaczenie w kształtowaniu jakości życia człowieka
we współczesnym świecie
Treatment of pain and its importance in shaping the quality of life in the contemporary world
Barbara Bauer-Kosińska................................................................................................................. 85
Rak piersi – diagnostyka i leczenie
Breast cancer - diagnosis and treatment
Robert Chmielewski ........................................................................................................................ 97
Życie po mastektomii – problem społeczny czy indywidualny?
Life after mastectomy - a social or individual problem?
Adam Zakościelny, Tomasz Chwaliński, Adam Gajda .......................................................... 105
Wpływ odprowadzenia moczu na jakość życia chorych poddanych radykalnemu
wycięciu pęcherza moczowego z powodu inwazyjnego raka
The influence of micturition on the quality of life of sick persons after a radical removal
of the urinary bladder due to invasive urinary bladder cancer
Spis treści
4
Maria Jankowska ............................................................................................................................ 119
Skłonność do reagowania lękiem u Dorosłych Dzieci Alkoholików – wyniki badań
Predisposition to anxiety response among Adult Children of Alcoholics - research results
Urszula Durlak ............................................................................................................................... 141
Doping a zdrowie
Doping and health
Informacje dla autorów ............................................................................................ 153
MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE
Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie
1 / 2014
Brygida Zawadzka, Anna Słoniewska
Mazowiecki Szpital Onkologiczny Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie
Robert Słoniewski
Katedra i Zakład Zdrowia Publicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Ochrona pacjenta i jego dobro jest jednym z podstawowych i głównych celów systemu opieki
zdrowotnej.
H.J.J. Leenen
Rozwój regulacji prawnych dotyczących praw pacjenta w ustawodawstwach krajowych w państwach europejskich i wysoko rozwiniętych pozaeuropejskich wyraźnie zaznaczył się w drugiej połowie dwudziestego wieku.
W Polsce kształtowanie praw pacjenta zapoczątkował projekt Kodeksu Deontologicznego profesora Kielanowskiego z 1959 r. i Zbiór Zasad Etyczno-Deontologicznych
uchwalonych w 1968 roku przez Polskie Towarzystwo Lekarskie. Dokumenty te
dotyczyły zgody pacjenta na przeprowadzenie leczenia oraz obowiązek udzielenia
informacji pacjentowi przez lekarza w sposób zrozumiały1.
W czasach PRL prawa pacjenta były oparte o programy polityczne partii rządzącej. Dominowała wówczas koncepcja modelu opieki zdrowotnej nakierowanego
bardziej na pomoc całej ludności, niż pacjentowi. Bezpłatny dostęp do opieki
1
J. Zajdel, Przychodzi lekarz do prawnika ‒ Prawa pacjenta kiedyś i dziś, w: Gazeta Lekarska, [online], nr
1/2009, s. 1.
6
Brygida Zawadzka, Anna Słoniewska, Robert Słoniewski
zdrowotnej zagwarantowany był przede wszystkim osobom z kręgu pracowniczego. Było to podstawą nierówności związanych ze statusem społecznym czy zawodowym. Charakterystyczne dla tamtego okresu jest również to, że podmiotowe
prawa pacjenta regulowane były przez szpitalne akty niskiej rangi, które nie spełniały wymagań formalnych. W przypadku zagrożenia życia ludzkiego lub przestępstwa
następowała interwencja ze strony państwa. Nie chroniło to jednak pacjenta, ale
dodatkowo przysparzało konfliktów2.
W latach 50. i 60. XX wieku otoczono szczególną opieką kobiety i dzieci. Uregulowano również sytuację prawną osób chorych zakaźnie (szczególnie na choroby
weneryczne oraz gruźlicę) oraz osób z chorobą alkoholową. W latach 80. XX wieku uregulowano status prawny osób uzależnionych od narkotyków. Zabrakło jednak dokumentów prawnych osób chorych psychicznie, dotyczących transplantacji,
eksperymentów medycznych, utrzymywania przy życiu chorego w stanie wegetatywnym czy rozwoju związanego z biotechnologią.
Z uwagi na paternalistyczny charakter opieki zdrowotnej pacjenci przenosili odpowiedzialność za swoje zdrowie na służbę zdrowia. Wiązało się to także z małą
wiedzą medyczną społeczeństwa, dystansem do lekarzy w związku z ich wysoką
rangą społeczną, brakiem stowarzyszania się w celu obrony swoich praw
i interesów oraz przywiązaniem do jednego lekarza w trakcie procesu leczenia.
Zmiany społeczno-gospodarcze po 1989 r. spopularyzowały idee upowszechniania praw pacjenta. Za pierwszy etap kształtowania się wyżej wymienionej idei
możemy uznać ponowne powstanie samorządu lekarskiego3 oraz utworzenie samorządu pielęgniarek i położnych4. Zaczęły one sprawować nadzór nad prawidłowym
wykonywaniem zawodu oraz mogły nadawać lub pozbawiać prawa wykonywania
zawodu. Stworzony został Kodeks Etyki Lekarskiej, w którym jeden rozdział został
poświęcony prawom pacjenta.
2
3
4
D. Karkowska, Zarys ewolucji koncepcji praw pacjenta ‒ Prawa pacjenta, Wolters Kluwer Polska, 2009,
s. 155-164.
Ustawa z 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich (Dz. U. Nr 30, poz. 158 z późn. zm.).
Ustawa z 19 kwietnia 1991 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. Nr 41, poz. 178
z późn. zm.).
7
Bardzo ważnym elementem zwiększenia dostępu do świadczeń zdrowotnych dla
pacjentów oraz tworzenia prywatnego sektora opieki zdrowotnej stała się ustawa
o działalności gospodarczej5.
W 1991 roku została uchwalona przez Sejm ustawa o zakładach opieki zdrowotnej6. Zmieniała ona całkowicie dotychczasowe stosunki między pacjentem
a zakładem opieki zdrowotnej. Na jej podstawie obok jednostek budżetowych
mogły funkcjonować samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, co zwiększało prawa pacjentów do wyboru miejsca, gdzie chcą być leczeni (Dzisiaj ustawa ta
już nie obowiązuje. Została zastąpiona przez ustawę o działalności leczniczej.).
Ustawa z roku 19937 uregulowała prawa kobiet do możliwości skorzystania
z badań prenatalnych oraz możliwości przerywania ciąży w szczególnych przypadkach.
W 1994 roku po raz pierwszy została uregulowana kwestia osób chorych psychicznie i ich praw8. Ustawa ta stała się przejawem ludzkiego oraz nowoczesnego
podejścia do kwestii osób psychicznie chorych. Wiązało się to z zaprzestaniem
izolacji tych osób, zaprzestaniem wykluczania ich z życia społecznego oraz
z poszanowaniem ich praw i godności.
W 1995 roku uchwalono ustawę o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów9. Na jej podstawie zostały uregulowane kwestie związane
z transplantacją oraz traktowaniem osoby ludzkiej jako całości.
Bardzo ważną kwestią związaną z tworzeniem systemu ochrony praw
i interesów pacjentów stała się ustawa z 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki
i położnej10 oraz z 5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza i lekarza dentysty11. Na
podstawie tych ustaw uregulowano zasady praktykowania zawodu oraz przywileje
pacjenta.
5
6
7
8
9
10
11
Ustawa z 23 grudnia 1988 r. o działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 41, poz. 324 z późn. zm.).
Ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, Dz. U. Nr 9, poz. 408.
Ustawa z 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach
dopuszczalności przerywania ciąży, Dz. U. Nr 17, poz. 78 z późn. zm.
Na podstawie ustawy z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, Dz. U. Nr 111, poz.
535.
Ustawa z 26 października 1995 r., Dz. U. Nr 138, poz. 682 z późn. zm.
Tekst jedn.: Dz. U. 2001 Nr 57, poz. 602 z późn. zm.
Tekst jedn.: Dz. U. 2008 Nr 136, poz. 857 z późn. zm.
8
W 1998 roku Ministerstwo Zdrowia i Opieki Zdrowotnej opublikowało Kartę
Praw Pacjenta czyli zbiór wszystkich obowiązujących uprawnień pacjenta. Treść tej
Karty miała być przekazywana do publicznej wiadomości, jednak nie był to akt
prawny, który regulował ściśle pozycję oraz prawa pacjentów.
W 1997 roku została uchwalona ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (weszła ona w życie 1 stycznia 1999 roku)12, która zmieniała stosunki
między państwem a obywatelem w kontekście służby zdrowia. Powstała trójstronna relacja: ubezpieczony, kasa chorych i świadczeniodawca. Od tej pory kasy chorych (16 regionalnych i 1 branżowa) dokonywały na drodze umów ze świadczeniodawcami, alokacji środków przeznaczonych na opiekę zdrowotną. Celem wprowadzenia tej ustawy było otoczenie ochroną zdrowia wszystkich obywateli oraz grup
społecznych. Jednak ten akt prawny nie zawierał terminu „prawa pacjenta” ale
jedynie „prawa osób ubezpieczonych”. Zaletą tej ustawy stało się to, że wprowadziła prawo wyboru miejsca leczenia, kasy chorych oraz możliwość odwołania się do
sądu cywilnego lub sądu pracy i ubezpieczeń zdrowotnych od decyzji kasy chorych.
Po 1 stycznia 1999 roku został powołany tymczasowy rzecznik praw pacjenta osób
ubezpieczonych. Ta instytucja nie spełniała jednak funkcji ochraniających prawa
pacjentów. Rzecznik mógł jedynie pomóc wskazać, w jaki sposób należy zgłosić
skargę za nienależyte wykonanie świadczenia oraz podać do wiadomości dyrektorom kas chorych tych świadczeniodawców, którzy wybitnie nie przestrzegali praw
pacjentów. Polityka kas chorych również budziła wiele zastrzeżeń. Ubezpieczeni,
którzy należeli do różnych kas, mieli odmienny dostęp do usług zdrowotnych
związany z nierównomiernym rozłożeniem zasobów materialnych, kadrowych,
odmiennością demograficzną i epidemiologiczną ludności poszczególnych regionów Polski oraz z nadaniem kasom szerokich kompetencji decyzyjnych
z równoczesnym niedopracowaniem mechanizmów kontroli i koordynacji ich
działalności.
12
Ustawa z 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, Dz. U. Nr 28, poz. 153
z późn. zm.
9
Z dniem 1 kwietnia 2003 roku weszła w życie ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia 13. Okazała się ona niezgodna z Konstytucją. Trybunał Konstytucyjny zanegował brak precyzji przepisów,
brak równego dostępu do świadczeń zdrowotnych dla osób ubezpieczonych, brak
dokładnego określenia co przysługuje ubezpieczonym oraz wyjęcie finansów funduszu spod kontroli ubezpieczonych i parlamentu. Dnia 27 sierpnia 2004 roku
zastąpiła ją ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych14. Zgodnie z nią powszechne ubezpieczenie zdrowotne jest elementarną formą finansowania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych.
6 listopada 2008 roku została uchwalona ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta15.
Słowo „pacjent” wywodzi się od łacińskiego „patiens”, co oznacza „chory” lub
„cierpiący”. Według słownikowego pojęcia pacjent to „chory zgłaszający się po
poradę do lekarza, który znajduje się pod jego opieką”16. W tym ujęciu pacjent
i chory to te same osoby. Jednak to słownikowe ujęcie nie uwzględnia osób zdrowych przychodzących do lekarza, aby uzyskać poradę w celach profilaktycznych
czy osób, które będą dawcami komórek czy narządów 17.
Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta oraz Rzeczniku Praw Pacjenta, „pacjent to
osoba zwracająca się o udzielenie świadczenia zdrowotnego lub korzystająca ze
świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny” (art. 3. ust. 1. pkt 4.)18. Zgodnie
z tą definicją pacjentem jest każdy z nas, czyli każda osoba lub obywatel „niezależnie czy jest chory lub zdrowy, korzystający z usług (konsultacji) medycznych, wobec którego dokonuje się interwencji medycznych, mimo tego, że nie mają charak13
14
15
16
17
18
Ustawa z 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, Dz.
U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.
Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych.
Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, Dz. U. 2009 Nr 52, poz.
417.
E. Sobol, Mały słownik języka polskiego, Wyd. PWN, 1995, s. 591.
J. Bujny, Monografie Prawnicze. Prawa Pacjenta. Między Autonomią a Paternalizmem, Wyd. C.H. Beck, 2007,
s. 9.
417.
10
teru leczniczego”19. Może się zwracać o udzielenie świadczenia lub jest w trakcie
jego wykonywania, bez względu na to, czy ma lub nie ma możliwości korzystania ze
świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Według
Jędrzeja Bujnego „w definicji słowa pacjent nie ma znaczenia fakt objęcia bądź
nieobjęcia danej osoby ubezpieczeniem zdrowotnym, fundamentalne znaczenie ma
fakt korzystania ze świadczeń zdrowotnych” 20.
Każdy pacjent pobiera świadczenia zdrowotne udzielane przez takie podmioty
jak: zakład opieki zdrowotnej, osobę, która wykonuje zawód medyczny w ramach
własnej działalności gospodarczej, praktykę, np. lekarską czy pielęgniarską lub
jednostkę badawczo-rozwojową, np. PZH (Państwowy Zakład Higieny)21.
Z wcześniejszych obserwacji oraz prac Biura Rzecznika Praw Pacjent wynika, że
w związku z brakiem prawnej definicji „pacjenta” w polskim ustawodawstwie do
roku 2008 osoby pozbawione wolności, które korzystały z więziennej służby zdrowia, czy osoby, które nie zgadzały się z opinią lekarza orzekającego w procesach
toczących się przed sądami powszechnymi, nie mogły zgłosić skargi do Rzecznika
Praw Pacjenta, gdyż były nieuznawane za pacjentów 22.
O prawach pacjenta można mówić w kontekście stosunku między pacjentem
a władzą publiczną oraz pacjentem a świadczeniodawcą. Według Doroty Karkowskiej „w pierwszej relacji mamy do czynienia z pacjentem ‒ obywatelem, któremu
władza publiczna zapewnia realizację zobowiązań pozytywnych i negatywnych.
Prawa pacjenta mają charakter norm abstrakcyjnych i ogólnych”23. W przypadku drugiej relacji to „prawa pacjenta mają charakter norm konkretnych, które
z jednej strony wskazują na obowiązki podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych (...), z drugiej zaś na prawa pacjenta związane z ochroną ich dóbr osobi-
19
20
21
22
23
M. Dercz, T. Rek, Prawa dziecka jako pacjenta. Rzecznik Praw Dziecka, 2003, s. 7.
J. Bujny, op. cit., s. 31.
D. Karkowska, Zarys ewolucji koncepcji praw pacjenta. Prawa pacjenta, Wolters Kluwer Polska, 2009,
s. 155-164.
A. Augustynowicz, A. Budziszewka-Makulska, Ustawa o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Komentarz, Wyd. CeDeWu, 2010, s. 19.
Ibidem.
11
stych”24. Chroniona jest swoboda pacjenta, aby nikt nie naruszył jego praw (ujęcie
negatywne), oraz aby te prawa były prawidłowo realizowane (ujęcie pozytywne).
Prawa pacjenta można również rozpatrywać jako publiczne prawa podmiotowe
oraz jako prawa człowieka i obywatela. Według Wojciecha Jakimowicza „publiczne
prawa podmiotowe dają możliwość skutecznego domagania się jednostki od państwa lub wspólnoty samorządowej (albo tych podmiotów od jednostki lub wzajemnie od siebie) za pomocą zindywidualizowanego roszczenia ściśle określonego
przez obowiązujące prawo zachowania się odpowiadającemu interesowi prawnemu
żądającego”25.
Przepisami, które w sposób jednoznaczny regulują kwestię praw pacjenta
w Polsce są:

Konstytucja RP26,

Ustawa o działalności leczniczej27,

Kodeks cywilny28,

Kodeks karny29,

Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej30,

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty31,

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego32,

Ustawa o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek
i narządów33,

24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta34,
M. Dercz, T. Rek, Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej. Komentarz, Wolters Kluwer Polska, 2007,
s. 121.
W. Jakimowicz, Publiczne prawa podmiotowe, Zakamycze, 2002, s. 218.
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.).
Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, tekst jedn.: (Dz.U. 2011 nr 112, poz. 654).
Ustawa z 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.).
Ustawa z 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).
Ustawa z 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej, tekst jedn.: (Dz. U. 2009 Nr 151, poz.
1217).
Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, tekst jedn.: (Dz. U. z 2008 r. Nr
136, poz. 854 z późn. zm.).
Ustawa z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, Dz. U. Nr 111, poz. 535 z późn. zm.
Ustawa z 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek
i narządów (Dz. U. Nr 169, poz. 1411 z późn. zm.).
Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 Nr 52, poz.
417).
12

Ustawa o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych35,

Ustawa o diagnostyce laboratoryjnej36,

Ustawa Prawo farmaceutyczne37,

Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii38,

Ustawa o wyrobach medycznych39,

Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorobach zakaźnych
u ludzi40,

Ustawy o publicznej służbie krwi41,

Ustawa o ochronie danych osobowych42,

Ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży43,

Ustawa o wychowywaniu z trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi44,

Ustawa o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin45.
Kwestię regulacji praw pacjenta w swoich rekomendacjach podjęli uczestnicy
konferencji Biały Szczyt46, która odbyła się 19 marca 2008 roku. Zwrócili uwagę na
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych,
tekst jedn.: Dz. U. 2008 Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.
Ustawa z 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej, tekst jedn.: Dz. U. 2004 Nr 144, poz. 1529
z późn. zm.
Ustawa z 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne, tekst jedn.: Dz. U. 2008 Nr 45, poz. 271 z późn.
zm.
Ustawa z 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. Nr 179, poz. 1485 z późn. zm.).
Ustawa z 20 kwietnia 2004 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 93, poz. 896 z późn. zm.).
Ustawa z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.
U. Nr 126, poz. 1384 z późn. zm.).
Ustawa z 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. Nr 106, poz. 681 z późn. zm.).
Ustawa z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, tekst jedn.: (Dz. U. 2002 Nr 101, poz.
926).
Ustawa z 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach
dopuszczalności przerywania ciąży, Dz. U. Nr 17, poz.78 z późn. zm.
Ustawa z 26 października 1982 r. o wychowywaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi,
tekst jedn.: Dz. U. 2007 Nr 70, poz. 473 z późn. zm.
Ustawa z 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, tekst
jedn.: Dz. U. 2002 Nr 9, poz. 87.
Biały Szczyt - spotkanie przedstawicieli rządu z organizacjami związkowymi reprezentującymi
pracowników ochrony zdrowia, dotyczące naprawy systemu ochrony zdrowia, które odbyło się 21
stycznia 2008 r.
13
to, aby w sposób normatywny uregulować podstawowe prawa pacjentów. I tak się
też stało. Została uchwalona ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Określa ona katalog praw pacjenta, który korzysta ze świadczeń, udzielanych
zarówno przez podmioty jak i przez każdą osobę, która wykonuje zawód medyczny. Mowa tutaj nie tylko o publicznych i niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej, ale także o praktykach czy osobach, które zdobyły odpowiednie kwalifikacje
i udzielają świadczeń w ramach prowadzonej przez siebie działalności gospodarczej.
Ustawa ta została wprowadzona w życie jako zbiór praw pacjenta zawartych
w różnych aktach prawnych. Nowościami, które dzięki tej ustawie zostały powołane były instytucja Rzecznika Praw Pacjenta, prawo pacjenta do sprzeciwu przeciwko decyzji lekarskiej oraz praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Ustawodawca jednak nie określił precyzyjnie, jakie to są zbiorowe, a jakie indywidualne
prawa pacjentów. Praktyki, które naruszają zbiorowe prawa są to „bezprawnie
zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń
zdrowotnych, stwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu, zorganizowane
wbrew przepisom o rozwiązywaniu sporów zbiorowych, akcji protestacyjnej lub
strajku, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw,
w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowych” 47.
Ustawa ta wymienia:

prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadające wymaganiom aktualnej
wiedzy medycznej, do przejrzystej, obiektywnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do świadczeń, do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia, do zasięgnięcia opinii innego lekarza, pielęgniarki
i położnej oraz zwołania konsylium lekarskiego,

prawo do informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz
możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, mogących się przewidzieć następstwach ich zastosowania lub zaniechania, wynikach leczenia
47
417 z późn. zm.
14
oraz rokowaniu, prawo do wyrażenia swojego zdania lekarzowi w zakresie
informacji, które otrzymał od lekarza, prawo do wczesnego poinformowania przez lekarza o zamiarze odstąpienia od leczenia, prawo do informacji
o przysługujących mu prawach,

prawo pacjenta do zachowania przez personel medyczny tajemnicy zawodowej,

prawo pacjenta do wyrażenia zgody na świadczenie zdrowotne,

prawo pacjenta do uszanowania intymności i godności, umierania
w spokoju i godności oraz do działań, które zapewnią łagodzeni bólu
i cierpień w terminalnym stanie choroby,

prawo do uzyskania dokumentacji medycznej,

prawo pacjenta do wyrażenia sprzeciwu wobec decyzji lekarza,

prawo do poszanowania życia prywatnego, prawo do kontaktu z innymi
osobami, do dodatkowej opieki szczególnie nad pacjentką w ciąży, w czasie
porodu oraz połogu,

prawo do opieki duszpasterskiej,

prawo do przechowywania w depozycie rzeczy wartościowych,

prawo do wystąpienia do Rzecznika Praw Pacjenta,

możliwość ograniczenia tych praw lub odpłatności za realizację niektórych
praw48.
Do momentu wejścia w życie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, kwestię praw pacjenta regulowała ustawa o zakładach opieki zdrowotnej
oraz ustawy normujące wykonywanie zawodów medycznych.
Także w Konstytucji RP zawarte są przepisy regulujące kwestie praw pacjenta
takie jak: prawo do ochrony zdrowia, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanej ze środków publicznych w granicach ustawy (art. 68), prawną
ochronę życia (art. 38), ochronę przed eksperymentami medycznymi bez dobrowolnie wyrażonej zgody (art. 39), nietykalność osobistą i wolność osobistą
z ograniczeniami przewidzianymi przez ustawę (art. 41), ochronę prawną życia
prywatnego, rodzinnego, czci i dobrego imienia oraz prawo do decydowania
48
Ibidem.
15
o życiu osobistym (art. 47), dostęp obywatela do dotyczących go urzędowych dokumentów i zbiorów danych (art. 51), wolność sumienia i religii (art. 53)49.
Trzeba także wspomnieć o Karcie Praw Pacjenta, opracowanej w 1998 r. przez
Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, mającej charakter informacyjny, głównie dla pacjentów na temat ich praw, a nie prawnie regulujący tę kwestię.
W Polsce funkcjonuje wiele instytucji, bezpośrednio odpowiedzialnych za respektowanie praw pacjentów - Rzecznik Praw Obywatelskich, Rzecznik Praw Pacjenta, Biuro Praw Pacjenta, NFZ czy pracownicy służby zdrowia.
Urząd Rzecznika Praw Pacjenta powołany został 1 stycznia 1988 r., jako pierwszy zwiastun zmian ustrojowych w Polsce. Za swoje działania Rzecznik odpowiada
wyłącznie przed Sejmem oraz jest przez niego powoływany. W takiej formie zapisane jest jego funkcjonowanie w Konstytucji. Rzecznik Praw Obywatelskich
współpracuje z Rzecznikiem Praw Dziecka w sprawach dotyczących ochrony praw
małoletnich pacjentów oraz z Rzecznikiem Praw Pacjenta. Równocześnie te trzy
instytucje, mogą podejmować wspólne działania służące lepszej ochronie praw
pacjenta.
Prawa pacjenta są częścią szeroko rozumianych praw człowieka. Właściwe jest
więc wskazać Rzecznika Praw Obywatelskich jako instytucję powołaną do przestrzegania praw pacjenta jako obywatela i człowieka. Nie jest ona stworzona tylko
dla ochrony praw zbiorowych, ale także wbrew opinii wielu osób dla ochrony praw
indywidualnych.
Według art. 208. Konstytucji „Rzecznik Praw Obywatelskich stoi na straży wolności i praw człowieka i obywatela określonych w Konstytucji oraz w innych aktach normatywnych”50. Rzecznik podejmując się sprawy z własnej inicjatywy, na
prośbę obywateli, organizacji, organów samorządowych, stosuje różne środki działania, które zostały mu przyznane. Zgodnie z ustawą z 15 lipca 1987 r. o Rzeczniku
Praw Obywatelskich, „Rzecznik może podjąć się sprawy, może wskazać wnioskodawcę przysługujących mu środków działania, przekazać sprawę według właściwo-
49
50
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.).
Ibidem.
16
ści lub nie podjąć się sprawy”51. W poszukiwaniu pomocy u Rzecznika Praw Obywatelskich bardzo ważnym ułatwieniem jest to, że każdy obywatel ma prawo skierować wniosek oraz to, że jest on bezpłatny oraz niesformalizowany.
Do kompetencji Rzecznika Praw Obywatelskich należy także to, że może
„przedstawić właściwym organom, organizacjom i instytucjom oceny i wnioski
zmierzające do zapewnienia skutecznej ochrony wolności i praw człowieka
i obywatela”52 w tym przypadku również pacjenta. Tak się też stało. Rzecznik Praw
Obywatelskich korespondował z Ministrem Zdrowia na temat przestrzegania praw
obywateli do ochrony zdrowia, czego rezultatem stał się „Raport Biała Księga”.
Apolityczny charakter tego urzędu daje możliwość wypracowania systemowych
rozwiązań z pomocą ekspertów oraz zainteresowanych stron, co daje bardzo duże
możliwości zmian systemowych, w tym również w obszarze ochrony zdrowia,
które wiążą się z poprawą przestrzegania praw pacjentów a Polsce. Na konferencji
prasowej z udziałem ekspertów „III Debata Publiczna na temat warunków ustanowienia nowego systemu ochrony zdrowia gwarantującego właściwe zabezpieczenie praw pacjentów”, która odbyła się 22 listopada 2007r., Rzecznik Praw Obywatelskich podkreślił, że „warunkiem rzeczywistego rozwiązania istniejących problemów w obszarze ochrony zdrowia jest podjęcie merytorycznej debaty publicznej
i uzgodnienie warunków ustanowienia nowego systemy ochrony zdrowia”.
W sprawie nowego systemu ochrony zdrowia Rzecznik poczynił następujące kroki:
nadzorował prace Ministra Zdrowia, wyznaczył zespół ekspertów, który miał za
zadanie utworzyć podstawy systemu ochrony zdrowia, gwarantującego bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów oraz brał udział w konferencjach na temat nowego
systemu ochrony zdrowia, które odbyły się 3 i 10 lipca 2007r. W czasie tych konferencji podkreślił, że bez koszyka świadczeń gwarantowanych przestrzeganie praw
pacjenta nie jest możliwe. Swoje spostrzeżenia na temat przestrzegania praw pacjenta przedstawił także po opublikowaniu Rekomendacji Białego Szczytu. Przyznał rację założeniom przyjętym przez uczestników, iż system chroniący prawa
51
52
Ibidem.
Ustawa z 15 lipca 1987 r. o Rzeczniku Praw Obywatelskich (tekst jedn. Dz. U. 2001, Nr 14, poz.
147).
17
pacjenta w Polsce jest niewydajny. Podkreślił, że mimo istnienia wielu instytucji,
które zajmują się egzekucją praw pacjenta m. in. rzeczników w oddziałach wojewódzkich NFZ czy działania Biura Praw Pacjentów przy Ministrze Zdrowia „trudno jest o efektywność działań w sytuacji dekompozycji systemu i potrzeby ciągłego
»łatania dziur«”53. Stwierdził, że potrzebne jest stworzenie samoregulującego się
systemu, w skład którego zostanie włączony Rzecznik Praw Pacjenta funkcjonujący
u boku Rzecznika Praw Obywatelskich. Podkreślił, że kontrolowanie pozycji pacjenta w ochronie zdrowia, reprezentowanie pacjenta przed instytucjami władzy
publicznej czy działania w sprawach rozwiązań w systemie ochrony zdrowia zgłaszanych do władz publicznych są wykonywane przez Rzecznika Praw Obywatelskich. Zdaniem Rzecznika „wzmocnienie istniejącej struktury – konstytucyjnego
organu o szerokim zakresie kompetencji – będzie słusznym rozwiązaniem”54. Raport Biała Księga, który ukazał się w 2009 r. przedstawia problemy, jakich doświadczają pacjenci korzystający z opieki zdrowotnej oraz kroki czynione, aby poprawić
sytuację „utykającego” systemu ochrony zdrowia.
W obszarze przestrzegania praw pacjenta można stwierdzić, że instytucja
Rzecznika Praw Obywatelskich jest instytucją wystarczającą dla ochrony praw
pacjentów. Cieszy się ona bardzo dużym zaufaniem Polaków. Do niej wpływa
coraz więcej skarg i zażaleń na system ochrony zdrowia i nieprzestrzeganie praw
pacjentów. Dotychczasowe doświadczenia z pracy tej instytucji potwierdzają, że
przestrzeganie praw pacjenta i troska o sytuację polskiej służby zdrowia leżą bardzo
głęboko w zainteresowaniu Rzecznika Praw Obywatelskich i jest on znaczącą jednostką, która kreuje rozwój idei przestrzegania praw pacjenta w Polsce.
W 1998 r. została ogłoszona Karta Praw Pacjenta. W 2007 roku informacje zawarte w tym dokumencie zostały zaktualizowane.
Po wejściu z życie ustawy z 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu
z NFZ, Kasy Chorych zostały zastąpione przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Instytucja Rzecznika Praw Pacjenta została zachowana. Zgodnie z rozporządz53
54
Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich, Stanowisko Rzecznika Praw Obywatelskich wobec
Rekomendacji Białego Szczytu, [online], Warszawa, Dostępny w Internecie: http://www.rpo.gov.pl/
pliki/12059425490.pdf
Ibidem.
18
eniem Prezesa Rady Ministrów z 28 marca 2003 r. w sprawie nadania statusu Narodowemu Funduszowi Zdrowia, przy każdym wojewódzkim oddziale Funduszu
był powoływany Rzecznik Praw Pacjenta. To rozwiązanie zostało zachowane również po wejściu w życie ustawy z 24 sierpnia 2004 r. o świadczeniach zdrowotnych
finansowanych ze środków publicznych. Funkcjonowanie tej instytucji przy NFZ
wiązało się jednak z brakiem bezstronności i obiektywizmu w relacjach pacjent NFZ ze względu na to, że Rzecznik w rzeczywistości był pracownikiem NFZ,
a więc nie mógł działać w obronie pacjentów przeciwko Funduszowi.
Warto podkreślić, że mimo wszystko, bardzo ważnym krokiem naprzód
w przestrzeganiu i ochronie praw pacjentów było powołanie Rzeczników przy
Kasach Chorych a następnie przy NFZ, jednak jeszcze niedoskonałym. W 2002 r.
w swym rozporządzeniu55 minister Zdrowia powołał do funkcjonowania inną
instytucję, mianowicie Biuro Praw Pacjenta. Instytucja ta będąc jednostką budżetową podlegała ministrowi Zdrowia. Zadaniem Biura Praw Pacjenta była realizacja
zadań związanych z ochroną praw pacjentów, monitorowanie przestrzegania przez
zakłady opieki zdrowotnej praw pacjenta, udzielanie informacji oraz przyjmowanie,
rozpatrywanie wniosków i skarg wpływających do ministra Zdrowia i Biura dotyczących w szczególności praw pacjenta związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych przez świadczeniodawców oraz naruszeniem przepisów ustawy z 19
sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego56. Biuro Praw Pacjenta przy
Ministrze Zdrowia mogło także współpracować z Rzecznikiem Praw Obywatelskich. Formami udzielania pomocy pacjentom były: bezpłatna infolinia, gdzie pacjent mógł zasięgnąć porady lekarza, prawnika lub specjalisty ochrony zdrowia,
osobiste przyjęcie pacjenta w Biurze, odpowiedzi na skargi i wnioski, realizacja
zadań ustawowych nałożonych na osoby pełniące funkcje Rzecznika Praw Pacjenta
Szpitala Psychiatrycznego, odpowiedzi na często zadawane pytania na stronie internetowej Biura Rzecznika Praw Pacjenta oraz treść dokumentu „Karty Praw
Pacjenta”.
55
56
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 28 grudnia 2001 r. (Dz. Urz. Ministra Zdrowia, Nr 13, poz. 83).
Dz. U. 1994, Nr 111, poz. 535 z późn. zm.
19
Zgodnie z raportem NFZ za rok 2007 „Najczęściej zgłaszanymi problemami,
według liczby zarejestrowanych spraw były:

w podstawowej opiece zdrowotnej: ograniczenia w dostępie do świadczeń,
w zakresie diagnostyki oraz w sytuacjach nagłych,

w ambulatoryjnej specjalistyce: długi okres oczekiwania na świadczenia,
w szczególności w poradniach reumatologicznych, kardiologicznych, alergologicznych, chorób naczyń, okulistycznych, hepatologii, endokrynologicznych, świadczeń w szpitalach, ograniczenia w dostępie do specjalistycznego leczenia w wyniku kolejek, nierespektowanie praw pacjenta - prawa do
poszanowania intymności, godności, ograniczony dostęp do dokumentacji
medycznej, brak pełnej informacji o stanie zdrowia, pobieranie opłat za
świadczenia refundowane przez NFZ,

w rehabilitacji: długie kolejki osób oczekujących, problemy w uzyskaniu rehabilitacji po leczeniu w terminie nie grożącym wystąpieniu niepełnosprawności, nieprzyjmowanie stanów przewlekle chorych na oddziały rehabilitacyjne lecznictwa uzdrowiskowego, zbyt długi okres oczekiwania na realizację wniosku, brak uzasadnienia odmowy potwierdzenia wniosku,

w stomatologii: pobieranie opłat za świadczenia objęte umową, odmowa
udzielenia świadczenia w sytuacjach nagłych, długi okres oczekiwania
w zakresie świadczeń ortodoncji i protetyki, zła jakość świadczeń, trudność
w dostępie do dokumentacji,

w opiece psychiatrycznej: łamanie praw pacjenta do poszanowania godności, intymności, brak prawa do samodecydowania oraz informacji o stanie
zdrowia,

w opiece długoterminowej: problem ze znalezieniem placówki, która
przyjmie pacjenta po leczeniu szpitalnym, brak pomocy w znalezieniu
świadczeniodawców,
którzy
podejmą
się
dalszej
opieki
lekarskiej
i pielęgniarskiej w warunkach ambulatoryjnych nad chorym pacjentem,
20

w diagnostyce: brak zgody lekarzy na wystawienie skierowań na badania,
odmowa finansowania badań analitycznych i diagnostycznych”57.
Pacjenci wnioskowali również o interwencje w sprawach:

dostępności do programów lekowych, terapeutycznych i profilaktycznych,

przedłużających się postępowaniach w urzędach w sprawach indywidualnych, które dotyczyły pokrycia kosztów leczenia,

problemów z kontynuowaniem leczenia, wynikłych z wykorzystania środków przeznaczonych na dane leczenie.
Wszystkie instytucje, które zostały powołane do ochrony i przestrzegania praw
pacjenta miały ograniczone pole działania. Narastała potrzeba, aby stworzyć instytucję niezależną w swych działaniach od Ministra Zdrowia czy NFZ. Rozwiązaniem miało być albo zwiększenie aktywności Rzecznika Praw Obywatelskich albo
stworzenie niezależnej instytucji Rzecznika Praw Pacjenta.
Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, „w celu
ochrony praw pacjenta określonych w niniejszej ustawie oraz w przepisach odrębnych ustanawia się Rzecznika Praw Pacjenta”. Rzecznik swoją działalność wykonuje przy pomocy Biura Rzecznika Praw Pacjenta. Jego działalność jest nadzorowana
przez Prezesa Rady Ministrów. Rzecznikiem Praw Pacjenta może zostać każdy, kto
wedle ustawy58 „posiada co najmniej wykształcenie wyższe i tytuł zawodowy magistra lub inny równorzędny, nie był prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione umyślnie, stan jego zdrowia pozwala na prawidłowe sprawowanie funkcji
Rzecznika oraz posiada wiedzę i doświadczenie dające gwarancję prawidłowego
sprawowania funkcji Rzecznika”.
Rzecznik Praw Pacjenta pełni cztery funkcje, które odnoszą się do praw pacjentów:

prewencyjną ‒ Rzecznik ma prawo podejmować działania, które mogą
w przyszłości zapobiec łamaniu praw pacjenta,
57
58
Biuro Komunikacji Społecznej, Raport NFZ za 2007 rok, [online], s. 225-227, Dostępny
w Internecie: http://www.nfz.gov.pl/new/art/3410/raport_nfz_za_2007.pdf
417 z późn. zm.

21
diagnostyczną ‒ zadaniem Rzecznika jest współpraca z organizacjami społecznymi, zawodowymi i pozarządowymi, które zajmują się problematyką
praw pacjentów oraz samodzielna działalność, która ma na celu identyfikację obszarów, w których dochodzi do nieprzestrzegania praw pacjentów,

kontrolną ‒ Rzecznik może w obszarze prowadzonych postępowań zwracać się do stosownych organów, jak i do organów nadrzędnych o działania,
które mają na celu przeciwdziałanie następstwom łamania praw pacjenta,

kreującą ‒ Rzecznik ma prawo inicjatywy ustawodawczej 59.
Działalność Rzecznika Praw Pacjenta oraz środki, jakie może wykorzystać
w celu zabezpieczenia praw pacjenta, wymagają w sposób automatyczny konfrontacji z kompetencjami Rzecznika Praw Obywatelskich. Jak dotąd jedynie RPO był
i nadal pozostanie uprawniony do analizowania naruszeń praw pacjenta, do których
dochodziło w obszarze ochrony zdrowia. Ze względu na dużą ilość nadsyłanych
skarg i zażaleń do RPO jego działalność w sferze kontrolowania, monitorowania.
przestrzegania praw pacjenta i zwiększania jakości w ochronie zdrowia jest bardzo
istotna. Oba podmioty, zarówno Rzecznika Praw Pacjenta jak również Rzecznika
Praw Obywatelskich zajmują się zabezpieczeniem praw człowieka i obywatela
i dlatego bardzo ważną staje się kwestia odpowiedniej współpracy oraz miarodajnego przepływu informacji między tymi organami. Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (art. 47. ust. 1. pkt 7. u.r.p.p.) istnieje możliwość
takiej współpracy. Rzecznik Praw Pacjenta może zwrócić się z prośbą o podjęcie
działań z zakresu jego kompetencji do Rzecznika Praw Obywatelskich oraz do
Rzecznika Praw Dziecka (art. 48. u.r.p.p.). Organy te nie są zobowiązane do podjęcia współpracy.
59
A. Augustynowicz, A. Budziszewka-Makulska, Ustawa o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Komentarz, Wyd. CeDeWu, 2010, s. 207-208.
22
Bibliografia
[1]
Augustynowicz A., Budziszewka-Makulska A., Ustawa o Prawach Pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, Wyd. CeDeWu, 2010, s. 19.
[2]
Biuro Komunikacji Społecznej, Raport NFZ za 2007 rok”, [online], [dostęp
6 luty 2010], Dostępny w Internecie:
http://www.nfz.gov.pl/new/art/3410/raport_nfz_za_2007.pdf
[3]
Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich, Raport o korespondencji i kontaktach
między Rzecznikiem Praw Obywatelskich i ministrem Zdrowia w sprawie
przestrzegania praw obywateli do ochrony zdrowia w okresie od 14 lutego
2006 do 30 kwietnia 2009. BIAŁA KSIĘGA, [online], Warszawa 2009.
Dostępny w Internecie: http://www.rpo.gov.pl/pliki/12456696400.pdf
[4]
Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich, Stanowisko Rzecznika Praw
Obywatelskich wobec Rekomendacji Białego Szczytu, [online], Warszawa,
2008-03-19, [dostęp 17 lutego 2010 Dostępny w Internecie: http://
www.rpo.gov.pl/pliki/12059425490.pdf
[5]
Bujny
J.,
Monografie
Prawnicze.
Prawa
Pacjenta.
Między
Autonomią
a Paternalizmem, Wyd. C.H. Beck, 2007.
[6]
Dercz M., Rek T., Prawa dziecka jako pacjenta. Rzecznik Praw Dziecka, 2003.
[7]
Dercz M., Rek T., Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej. Komentarz, Wolters
Kluwer Polska, 2007.
[8]
Dercz M., Rek T., Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, Wolters Kluwer
Polska, 2012.
[9]
Jakimowicz W., Publiczne prawa podmiotowe, Zakamycze, 2002.
[10]
Kancelaria Prezesa Rady Ministrów, Podsumowanie 500 dni Rządu Donalda
Tuska i koalicji PO-PSL, [online], Dostępne w Internecie.
[11]
Karkowska D., Zarys ewolucji koncepcji praw pacjenta, Prawa pacjenta, Wolters
Kluwer Polska, 2009.
[12]
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997r. (Dz. U. Nr 78,
poz. 483 z późn. zm.).
[13]
23
Najwyższa Izba Kontroli, Informacja o wynikach kontroli żywienia
i utrzymania czystości w szpitalach publicznych, [online], marzec 2009,
Dostępny w Internecie: http://nik.gov.pl/docs/szpitale.pdf
[14]
Sobol E., Mały słownik języka polskiego, Wyd. PWN, 1995.
[15]
Ustawa z 15 lipca 1987 r. o Rzeczniku Praw Obywatelskich (tekst jedn. Dz.
U. 2001 Nr 14, poz. 147).
[16]
Ustawa z 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,
Dz. U. 2009 Nr 52, poz. 417.
[17]
Zajdel J., Przychodzi lekarz do prawnika - Prawa pacjenta kiedyś i dziś, w: Gazeta
Lekarska, [online], 2008-12-31, nr 1/2009. Dostępny w Internecie:
http://www.gazetalekarska.pl/xml/nil/gazeta/numery/n2009/n200901/n2
0090116
Streszczenie
Słowa kluczowa: prawa pacjenta, Rzecznik Praw Pacjenta, Polska
Artykuł poświęcony jest ustawodastwu i realizacji praw pacjetna w Polsce.
Patient's rights in Poland
Summary
Key words: patient’s rights, the Patient’s Ombudsman, Poland
The article is devoted to the legislation and implementation of the patient’s rights in Poland.
1 / 2014
Izabela Hładuńska, Leszek Boćkowski
Klinika Neurologii i Rehabilitacji Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Marcin Hładuński
Studenckie Koło Naukowe Wolontariuszy Medycznych przy Zakładzie Zintegrowanej Opieki
Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Emilia Sarnacka
Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Znajomość praw pacjenta przez studentów
Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Wprowadzenie
Przedstawiciele różnych doktryny, społecznych, prawnych, politycznych, próbują dowieść, że nie istnieje uniwersalne pojęcie praw człowieka. Ze względów odmiennych koncepcji regionalnych, niemożliwe jest stworzenie takiego pojęcia,
a zawartość dokumentów międzynarodowych ma charakter eklektyczny. Inni natomiast uważają, że międzynarodowe pojęcie praw człowieka jest realne w rekonstrukcji dokumentów międzynarodowych1.
Prawa człowieka Encyklopedia międzynarodowego prawa publicznego definiuje, jako
uprawnienia, wolności, środki ochrony oraz świadczenia, których respektowanie właśnie, jako
praw, jest zgodne ze współcześnie akceptowanymi wolnościami, wszyscy ludzie powinni móc się ich
domagać od społeczeństwa, w którym żyją”2. Prawa te postrzegane są jako szczególny
1
2
D. Karkowska, Prawa pacjenta, Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2009, s. 30-32.
Ibidem.
26
Izabela Hładuńska, Leszek Boćkowski, Marcin Hładuński, Emilia Sarnacka
rodzaj praw podmiotowych, w związku z czym, zobowiązują państwo do realizacji
roszczeń z nich wynikających. Prawa człowieka mają charakter podstawowy i powszechny, co nie oznacza jednak, że są absolutne. Ponadto, uniwersalne, a zarazem
indywidualne, niezbywalne, równe, konieczne i zawsze wynikają z przysługującej
każdemu człowiekowi godności osobowej3.
W tworzeniu praw pacjent istotną rolę odegrała Światowa Organizacja Zdrowia
i Światowe Stowarzyszenie Medyczne (World Medical Association), które uchwaliło deklaracje dotyczące ochrony zdrowia, między innymi Międzynarodowy Kodeks
Etyki Medycznej w 1949 roku, który określa obowiązki lekarza wobec chorych,
Deklarację Lizbońską o prawach pacjenta w 1981 roku, Deklarację Wenecką
o prawach pacjentów w stanach terminalnych w 1983 roku oraz Deklarację Helsińską w 1964 roku dotyczącą eksperymentów medycznych na ludziach 4.
Europejska Konwencja Biomedyczna jest jednym z najważniejszych osiągnięć
w próbie harmonizacji prawa medycznego w Europie. Polska podpisała Konwencję
w 2005 roku, jednak nadal nie została on ratyfikowana. Podobnie do Polski, sygnatariuszami Konwencji bez ratyfikacji są: Francja, Finlandia, Holandia, Włochy,
Szwajcaria czy Szwecja, Austria, Irlandia, Niemcy i Wielka Brytania, odmówiły one
podpisania Konwencji. Powyższe pokazuje, iż regulacjami prawa medycznego
i ochrony praw pacjenta w głównej mierze zajmuje się prawo wewnętrzne poszczególnych państw Europy5.
6 listopada 2008 roku została uchwalona w Polsce ustawa o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta6, która przejmuje wiele istotnych regulacji z poprzednich
aktów prawnych, między innymi z ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Zakres
ustawy obejmuje następujące prawa pacjenta: do świadczeń zdrowotnych, informacji, dostępu do dokumentacji medycznej, wyrażania zgody na udzielanie świadczeń
zdrowotnych, poszanowania godności i intymności, zgłoszenia sprzeciwu wobec
opinii lub orzeczenia lekarza, opieki duszpasterskiej.
3
4
5
6
Ibidem.
M. Śliwka, Prawa pacjenta w prawie polskim na tle prawoporównawczym, Dom Organizatora, Toruń 2010,
s. 39-52.
M. Nestorowicz, Prawo medyczne, Dom Organizatora, Toruń 2010, s. 17-20.
Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 nr 52 poz.
417).
Znajomość praw pacjenta przez studentów Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
27
Cel pracy
Prawa pacjenta przez wiele lat były regulowane w Polsce jedynie przez rozporządzenia. Sytuacja ta zmieniła się 6 listopada 2008 roku, kiedy została wprowadzona ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Określono w niej
postać pacjenta, szczegółowe prawa i obowiązki, a także wprowadzono instytucję
Rzecznika Praw Pacjenta.
Cele szczegółowe niniejszej pracy to:

samoocena studentów elektroradiologii na temat znajomości praw
pacjenta,

opinia studentów elektroradiologii w kwestii potrzeby znajomości praw
pacjenta przez elektroradiologów,

znajomość praw pacjenta przez studentów elektroradiologii.
Materiał i metoda
Badania przeprowadzono wśród 110 studentów studiów licencjackich i magisterskich na kierunku elektroradiologia na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu
Medycznego w Białymstoku.
Do realizacji posłużył autorski kwestionariusz ankiety, składający się z części
podstawowej, w której pytania dotyczyły: płci, wieku, roku studiów oraz miejsca
zamieszkania oraz części szczegółowej, gdzie ankietowani pytani byli o zagadnienia
związane z prawami pacjenta, dotyczące ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta.
Zgromadzony materiał ankietowy został poddany analizie statystycznej. Uzyskane wyniki przedstawiono w postaci tabel i rycin z uwzględnieniem udziału procentowego i liczbowego badanej grupy.
Wyniki
Znaczną część respondentów stanowiły kobiety (71,82%), tylko co czwarty badany był mężczyzną (28,18%), a przeważająca grupa ankietowanych była w wieku
21-30 lat (80%), <20 (18,18%), 31-40 (0,91%) i 41-50 (0,91%). W badanej grupie
20% stanowili studenci pierwszego roku studiów stacjonarnych pierwszego stopnia,
28
19,09% drugiego roku studiów stacjonarnych pierwszego stopnia, 19,09% trzeciego
roku studiów stacjonarnych pierwszego stopnia, 12,73% pierwszego roku studiów
stacjonarnych drugiego stopnia, 14,55% drugiego roku studiów stacjonarnych
drugiego stopnia oraz 14,55% drugiego roku studiów niestacjonarnych drugiego
stopnia. Przeważająca grupa badanych zamieszkiwała miasta (81,82%), natomiast
mieszkańców wsi było jedynie 18,18%.
W odpowiedzi na pytanie o znajomość praw pacjenta 45,45% ankietowanych
uznało, że posiada wiedzę na powyższy temat. Co czwarty respondent przyznał, że
ich nie zna (ryc. 1.). Wśród kobiet 46,84% z nich uznało, że zna prawa pacjenta,
natomiast jedynie 17,72% twierdziło, że nie posiada wiedzy na ten temat. Ponad
połowa (57,14%) studentów I roku studiów uzupełniających magisterskich stacjonarnych twierdziła, że posiada adekwatną wiedzę na ten temat. Najsłabiej swoją
wiedzę o prawach pacjenta ocenili studenci II roku studiów uzupełniających magisterskich stacjonarnych (12,5%) jak i niestacjonarnych (12,5%).
Ryc. 1. Samoocena ankietowanych w przedmiocie posiadania wiedzy z zakresu praw pacjenta
Samoocena posiadania wiedzy nt. praw pacjenta
Nie wiem
Nie
Tak
30,91%
23,64%
45,45%
29
W odpowiedzi na pytanie o definicję pacjenta, 60% respondentów zaznaczyło
prawidłową odpowiedź, twierdząc, iż jest to każda osoba zwracającą się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystająca ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą
zawód medyczny (ryc. 2.).
Ryc. 2. Definicja praw pacjenta wg respondentów
Definicja praw pacjenta
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
1
2
3
4
5
1.
Każda osoba odbierająca świadczenia medyczne.
2.
Każda osoba chora odprowadzająca składki zdrowotne.
3.
Każda osoba chora lub zdrowa, ubezpieczona.
4.
Osoba zwracająca się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystająca ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą
zawód medyczny.
5.
Nie wiem.
Ponad 60% respondentów, wiedziała, że nieudzielenie przez lekarza informacji
o alternatywnych metodach leczenia jest naruszeniem prawa pacjenta. Poprawnie
odpowiedź zaznaczyło 64,56% kobiet. Najwięcej prawidłowych odpowiedzi (70%)
30
udzielili studenci II roku studiów uzupełniających magisterskich niestacjonarnych
(ryc. 3.).
Ryc. 3. Nieudzielenie przez lekarza informacji o alternatywnych metodach
leczenia jako naruszenie praw pacjenta zdaniem respondentów
Nieudzielenie przez lekarza informacji o
alternatywnych metodach leczenia jako naruszenie
praw pacjenta wg ankietowanych
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Tak
Nie
Nie wiem
Ponad 80% badanych znała prawidłową odpowiedź na pytanie związane z możliwością wykonania operacji przez lekarza bez zgody pacjenta (ryc. 4.). Znaczna
większość kobiet (82,28%) wiedziała, że lekarz może wykonać zabieg operacyjny
bez zgody pacjenta w przypadku zagrożenia życia lub zdrowia. Największy odsetek
poprawnych odpowiedzi (95,24%) zaznaczyli studenci III roku studiów licencjackich stacjonarnych.
Na pytanie o obciążenie pacjenta kosztami dodatkowej opieki medycznej, nieprawidłowej odpowiedzi udzieliła większość respondentów (46,36%). Niewłaściwą
odpowiedź zaznaczyło 48,39% mężczyzn i 45,57% kobiet. Najwięcej prawidłowych
wskazań zauważono wśród studentów I roku studiów uzupełniających magisterskich stacjonarnych. Najmniej prawidłowych odpowiedzi (38,10%) udzielili studenci II roku studiów licencjackich stacjonarnych (ryc. 5.).
31
Ryc. 4. Opinia studentów w przedmiocie możliwości wykonania zabiegu
operacyjnego bez zgody pacjenta
Możliwość wykonywania zabiegu operacyjnego
bez zgody pacjenta
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Tak, zawsze
Tak, w sytuacji Nie, w każdej
zagrożenia życia
sytuacji
i zdrowia
Nie wiem
Ryc. 5. Opinia studentów o możliwość obciążenia pacjenta przez lekarza
dodatkowymi kosztami opieki pielęgnacyjnej
Możliwość skorzystania przez z pacjenta z dodatkowej
płatnej opieki pielęgnacyjnej
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Tak
Nie
Nie wiem
32
Większość badanych (61,82%) odpowiedziała prawidłowo na pytanie związane
ze sprawowaniem opieki nad rzeczami wartościowymi pacjenta. Ponad 60% kobiet
i mężczyzn, odpowiedziało poprawnie wskazując podmiot leczniczy, jako podmiot
opiekujący się rzeczami wartościowymi pacjenta. Podobnej odpowiedzi udzieliło
93,75% studentów II roku studiów uzupełniających magisterskich stacjonarnych
(ryc. 6.).
Najwięcej osób (37,27%) nie znało odpowiedzi na pytanie o termin składania
sprzeciwu wobec opinii lekarskiej (ryc. 7.). Prawidłowej odpowiedzi udzieliło jedynie 26,36% respondentów, twierdząc, iż jest to czas 30 dni. Prawie 30% mężczyzn
zaznaczyło prawidłową odpowiedź, jednak 32,36% nie znało odpowiedzi na pytanie. Najwięcej właściwych odpowiedzi wskazali studenci II roku studiów uzupełniających magisterskich stacjonarnych, a najmniej 18,18% studenci I roku studiów
licencjackich stacjonarnych.
Ryc. 6. Wiedza ankietowanych nt. podmiotu sprawującego pieczę nad rzeczami wartościowymi
Podmiot odpowiadający
za rzeczy wartościowe pacjenta
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Pacjent
Rodzina
Pacjenta
Podmiot
leczniczy
Nie wiem
33
Ryc. 7. Termin składania sprzeciwu wobec opinii lekarza wg respondentów
Termin na złożenie sprzeciwu
wobec opinii lekarza
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
7 dni
14 dni
30 dni
Nie wiem
40% badanych nie znało odpowiedzi na pytanie o prawa zbiorowe pacjentów,
twierdząc iż jest to suma praw indywidualnych (ryc. 8.). Prawidłowej odpowiedzi
udzieliło 33,64% ankietowanych, czyli prawa dla nieograniczonej liczby osób. Więcej mężczyzn (41,94%) udzieliło poprawnej odpowiedzi, w porównaniu do kobiet.
Najwięcej właściwych wskazań (42,86%) podali studenci II roku studiów licencjackich stacjonarnych.
Ryc. 8. Definicja zbiorowych praw pacjentów w opinii badanych
Definicja zbiorowych praw pacjentów
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Suma przaw
indywidualnych
Prawa dla
nieograniczonej
liczby osób
Nie wiem
34
Ponad połowa (59,39%) ankietowanych znała prawidłowe odpowiedzi na pytania związane z prawami pacjenta (ryc. 9.). Największą trudność sprawiły badanym
pytania o obciążenie pacjenta kosztami dodatkowej opieki pielęgnacyjnej (26,36%
prawidłowych odpowiedzi), a także o termin składania sprzeciwu wobec opinii lub
orzeczenia lekarza (26,36% poprawnych odpowiedzi).
Ryc. 9. Podsumowanie poprawności odpowiedzi ankietowanych
Podsumowanie poprawności odpowiedzi
Fałszywe
41%
Prawidłowe
59%
Omówienie wyników i dyskusja
Poszukując w zasobach Biblioteki Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
oraz na stronach internetowych zawierających publikacje medyczne nie znaleziono
badań o podobnej tematyce. Analizując powyższe, zastanawiający jest sens wykonania powyższego badania. Wydawać mogłoby się, że prawa pacjenta są ogólnie
znanym pojęciem, czy jednak studenci kierunku medycznego nie powinni posiadać
adekwatnej wiedzy na ten temat?
Zadawalający jest fakt, iż większość respondentów udzieliła prawidłowych odpowiedzi na pytania dotyczące praw pacjentów. Przeważająca grupa studentów
znała prawidłową definicję pacjenta (88,18%), wiedzieli również, że ani lekarz ani
35
pielęgniarka nie mogą udzielić informacji na temat pacjenta osobie nieupoważnionej przez niego (80%). Ankietowani posiadali także wiedzę o tym, iż lekarz może
wykonać zabieg operacyjny bez zgody pacjenta w przypadku zagrożenia życia lub
zdrowia (80,91%), jak również o tym, że w przypadku wystąpienia zagrożenia epidemiologicznego, można odmówić pacjentowi obecności osoby bliskiej podczas
badania (84,55%).
Jednak pojawiły się pytania, które sprawiły trudność i uzyskały mniejszy poziom
poprawności odpowiedzi. Respondenci nie wiedzieli, kto ponosi koszty dodatkowej
opieki pielęgnacyjnej (26,36% poprawnych odpowiedzi), jak również, jaki jest nieprzekraczalny termin składania sprzeciwu wobec opinii lub orzeczenia lekarza
(26,36% poprawnych odpowiedzi). Trudność sprawiła również odpowiedź na
pytanie o zbiorowe prawa pacjentów, ankietowani uważali, że jest to suma praw
indywidualnych (40%), a także pytanie o ponoszenie przez pacjenta kosztów kserokopii dokumentacji medycznej, 41,82% badanych odpowiedziało prawidłowo.
Odpowiedzi na pozostałe pytania oscylowały w granicach 50% poprawnych odpowiedzi.
A. Atras7 przeprowadził badania na grupie 708 pacjentów z różnych placówek
służby zdrowia, pytając o znajomość rozwiązań prawnych dotyczących świadczeń
zdrowotnych. Wśród badanych przeważającą grupę stanowiły kobiety (56,6%)
i osoby mieszkające w mieście (75%). Ponad połowa (53%) posiadała wykształcenie średnie i znaczna większość pozostawała w związku małżeńskim (71%).
Z badań wynikało, że znaczna część pacjentów słyszała o prawach pacjenta, najczęściej z mediów, jednak nie rozumieją lub nie znają tych przepisów. Nieznaczna
liczba badanych (20%) uznała swoją wiedzę za dobrą. Określenie „świadomej zgody pacjenta” wywołało znaczne różnice wśród respondentów, jedynie co czwarty
badany uznawał ją, jako jednaką z otrzymaniem i zrozumieniem informacji od
lekarza8.
7
8
A. Atras A, K. Marczewski, Znaczenie świadomej zgody pacjenta na działania medyczne, Zdrowie Publiczne
2004, 114(3), s. 350-355.
Ibidem.
36
W opisywanych badaniach, na uwagę zasługuje fakt, iż 46,84% kobiet i 41,94%
mężczyzn stwierdziło, że zna prawa pacjenta, jednak poziom udzielenie poprawnych odpowiedzi wynosił 60,62% wśród kobiet i 56,27% wśród mężczyzn. Warto
zauważyć, iż tylko 20% pacjentów w badaniu Atrasa uznało swoją wiedzę za dobrą,
co świadczy o niskim poziomie edukacji pacjentów o prawach im przysługujących.
K. Wroński przeprowadził badania na grupie 63 pacjentów leczonych w Klinice
Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Większość badanych
(62%) określiła, że słyszała o prawach pacjenta, jednak nie znali szczegółów owych
przepisów. Znaczna część badanych (79%) czerpała wiedzę na temat praw pacjenta
z mediów. Według ponad połowy (56%) respondentów najczęściej łamanym prawem pacjenta jest brak poszanowania godności i intymności w trakcie udzielania
świadczenia9.
W porównaniu z badanymi Wrońskiego, podobna liczba studentów zadeklarowała znajomość prac pacjenta (45,45%), natomiast wykazali się dużo większą wiedzą na temat owych praw (59,39% poprawnych odpowiedzi).
Iwanowicz-Palus10 objęła badaniem pracowników służby zdrowia i pacjentów
49 oddziałów w 13 zakładach opieki zdrowotnej w województwie lubelskim. Grupę badanych stanowiło 1132 pracowników zakładów opieki zdrowotnej i 2495
pacjentów. Z badań wynika, że 100% pielęgniarek i położnych, 97,2% lekarzy
i jedynie 63,7% pacjentów słyszało o przepisach dotyczących praw pacjentów.
Znajomość owych praw zadeklarowało już znacznie mniej osób ‒ 34,8% lekarzy,
26,5% pielęgniarek, 24,5% położnych i 30,6% pacjentów. Wśród pacjentów na
znajomość praw wpływ miała płeć, wykształcenie, a także miejsce hospitalizacji.
Spośród pracowników zakładów medycznych zależność znajomości praw pacjenta
wynika z wieku, stażu pracy, zajmowanego stanowiska i stopnia specjalizacji. Najlepiej znanym prawem wśród pacjentów było prawo do bezpłatnego leczenia i opieki, a także prawo do wypisania ze szpitala na własne żądanie. Lekarze najlepiej
poinformowani byli o prawach do wyrażania świadomej zgody, informacji oraz
9
10
K. Wroński, Znajomość praw pacjenta praz osoby chore leczone w Klinice Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu
Medycznego w Łodzi, Onkol. Pol. 2007, 10, 2, s. 75-83.
G. Iwanowicz-Palus, Znajomość praw pacjenta, Zdrowie Publiczne 2002, 112(3), s. 320-325.
37
intymności i poszanowania godności. Jedynie pielęgniarki i położne wymieniały
prawo do odmowy uczestniczenia w eksperymentach medycznych i pokazach
w celach dydaktycznych11.
Zastanawiający jest fakt, iż deklarację znajomości praw pacjenta złożyło mniej
nie połowa pracowników opieki zdrowotnej. Elektroradiolodzy stanowią jeden ze
szczebli pracowników medycznych. Badania ukazały, iż prawie 60% studentów,
zna prawa pacjenta, ponadto płeć i miejsce zamieszkania nie miało wpływu na
wyniki. Różnica okazała się w odpowiedziach studentów różnych lat studiów. Najwięcej poprawnych odpowiedzi udzielili studenci drugiego stopnia (ponad połowa
poprawnych odpowiedzi). Ma to związek z programem studiów, gdyż prawa pacjenta nauczane są dopiero na pierwszym roku studiów drugiego stopnia. Należy
się zastanowić, czy wiedza taka nie powinna być przekazywana studentom licencjatu, ponieważ po otrzymaniu dyplomu licencjata osoby te mają pełną zdolność do
wykonywania pracy w zawodzie medycznym.
E. Grochans12 przeprowadziła badania wśród 366 pielęgniarek pracujących
w szpitalach wybranych miast w Polsce. Średnia długość stażu pracy wynosiła 14
lat, a wiek 36 lat. Największą grupę stanowiły pielęgniarki z wykształceniem średnim 45,2%. Największą znajomością aktów prawnych wykazały się pielęgniarki
z wyższym zawodowym wykształceniem. Odwołując się do badań Jara autorka
pokazała, że 33% ankietowanych jedynie czasami przestrzega prawa dotyczącego
zachowania tajemnicy zawodowej, czyli jednego z głównych praw pacjenta.
Studenci, odnosząc się do prawa zachowania tajemnicy zawodowej, uznali, iż
rodzina ma prawo ubiegać się od lekarza lub szpitala o udzielenie informacji na
temat leczenia i rokowania pacjenta bez jego zgody pisemnej. Oczywiście, nie jest
to dozwolone, aby lekarz udzieli takiej informacji, jednak studenci odpowiadając
błędnie (53,64% niepoprawnych odpowiedzi), pośrednio wyrazili na to zgodę.
11
12
Ibidem.
E. Grochans, T. Głowacka M. Szkup-Jabłońska, A. Markowska, M. Kuczyńska, A. Jurczak,
D. Prociak, L. Zaremba-Pechmann, I. Rotter, B. Karakiewicz, Wpływ poziomu wykształcenia pielęgniarek
na znajomość wybranych aktów prawnych wykorzystywanych w pielęgniarstwie, Problemy Pielęgniarstwa 2011,
Nr 19(4), s. 463-467.
38
Badania CBOS z 2001 roku wykazały, że ponad połowa dorosłych Polaków
(54%) słyszała o prawach pacjenta, jednak nie zna dokładnych przepisów. Okazało
się także, że 76% Polaków nie zauważyło wywieszonego spisu praw pacjentów
w gabinetach, przychodniach lub szpitalach, a spośród osób, które je zauważyły,
jedynie 51% dostrzegło również spis obowiązków pacjenta 13.
W innych badaniach CBOS z 2001 roku 14 Polacy zapytani zostali o zakres udzielanych informacji przez lekarzy, pielęgniarki i położne. Z badań wynika, iż 90%
pacjentów jest zawsze lub zazwyczaj zadowolona z otrzymanych wyjaśnień,
a w przypadku, gdy informacje nie były wystarczająco zrozumiałe 47% badanych
prosi o dodatkowe wyjaśnienia. Oprócz tego, jedynie co piąty (18%) Polak nigdy
lub prawie nigdy nie był pytany o zgodę na interwencję medyczną, a 38% uznało,
że nie było takiej potrzeby.
Odnosząc się do pierwszych badań CBOS można zauważyć, że większa część
Polaków (54%) niż studentów elektroradiologii (45,45%) deklaruje wiedzą na temat
praw pacjenta. Wyrażając opinię na temat wykonania zabiegu medycznego bez
zgody pacjenta, większość studentów (80,91%) uznała, że jest taka możliwość,
w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia - udzielając w ten sposób poprawnej odpowiedzi. Zastanawiające jest, iż 38% Polaków nie zdaje sobie sprawy z tego, iż
niepytanie go o zgodę na jakąkolwiek interwencję medyczną jest naruszeniem jego
praw.
E. Rozwadowska badając znajomość ustawy o zawodzie pielęgniarki i położnej
przez pielęgniarki i położne oraz studentów pielęgniarstwa i położnictwa objęła
grupę 27 czynnych zawodowo położnych, 74 pielęgniarek studiów drugiego stopnia, a także 129 studentów licencjatu pielęgniarstwa i 43 studentek położnictwa na
licencjacie. W badaniu pytano o znajomość 10 stwierdzeń odnoszących się do
ustawy o zawodzie pielęgniarki i położnej. Zadawalający okazał się fakt, iż ponad
70% stanowiły poprawne odpowiedzi, jednak najmniej udzielili studenci położnictwa15.
13
14
15
http://www.cbos.pl/SPISKOM.POL/2001/K_070_01.PDF
Ibidem.
E. Rozwadowska, E. Krajewska-Kułak, E. Kropiwnicka, A. Lankau, J. Lewko, K. Kowalczuk, A.
Baranowska, M. Chilicka, K. Van Damme-Ostapowicz, H. Tołoczko, A. Wiśniewska, M. Trypuć, K.
39
Przykro stwierdzić, iż studenci elektroradiologii udzielili dużo mniej poprawnych
odpowiedzi (59,39%) odnoszących się do znajomości ustawy o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta. Najwięcej prawidłowych odpowiedzi udzielili studenci
drugiego roku studiów magisterskich niestacjonarnych (66,32%), co wiąże się
z czynnym wykonywaniem zawodu przez większość studentów.
Wnioski
Przeprowadzone badania umożliwiły wyciągnięcie następujących wniosków:
1.
Prawie połowa studentów elektroradiologii uznała, że posiada wiedzę na temat
praw pacjenta.
2.
Badana populacja dostrzegała potrzebę znajomości praw pacjenta przez elektroradiologów.
3.
Respondenci dysponowali umiarkowaną wiedzą na temat praw pacjenta.
Piśmiennictwo
[1] Atras A, Marczewski K., Znaczenie świadomej zgody pacjenta na działania medyczne,
Zdrowie Publiczne 2004, 114(3).
[2] Grochans E., Głowacka T., Szkup-Jabłońska M., Markowska A., Kuczyńska
M., Jurczak A., Prociak D., Zaremba-Pechmann L., Rotter I., Karakiewicz B.,
Wpływ poziomu wykształcenia pielęgniarek na znajomość wybranych aktów prawnych wykorzystywanych w pielęgniarstwie, Problemy Pielęgniarstwa 2011, Nr 19(4).
[3] http://www.cbos.pl/SPISKOM.POL/2001/K_070_01.PDF
[4] Iwanowicz-Palus G., Znajomość praw pacjenta, Zdrowie Publiczne 2002, 112(3).
[5] Karkowska D., Prawa pacjenta, Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2009.
[6] Nestorowicz M., Prawo medyczne, Dom Organizatora, Toruń 2010.
[7] Śliwka M., Prawa pacjenta w prawie polskim na tle prawoporównawczym, Dom Organizatora, Toruń 2010.
[8] Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
(Dz. U. 2009 nr 52 poz. 417).
Kaniewska, Ocena znajomości ustawy o zawodzie pielęgniarki i położnej praz studentów pielęgniarstwa i położnictwa oraz pielęgniarki i położne, Problemy Pielęgniarstwa 2010, tom 18, zeszyt nr 4, s. 443-454.
40
[9] Wroński K., Znajomość praw pacjenta praz osoby chore leczone w Klinice Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Onkol. Pol. 2007, 10, 2.
Streszczenie
Słowa kluczowe: prawa pacjenta, prawo medyczne, Rzecznik Praw Pacjenta
Prawa Pacjenta zostały uregulowane w Polsce w 2008 roku ustawą o Prawach Pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Celem pracy było określenie poziomu wiedzy studentów elektroradiologii na temat praw pacjenta.
Badaniem objęło 110 studentów Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku na Wydziale Nauk o Zdrowiu.
Analiza uzyskanych wyników pokazała, że studenci posiadają podstawową wiedzę na temat
praw pacjenta.
Knowledge of patient's rights by the students
of the Medical University of Bialystok
Summary
Key words: patient’s rights, medical law, the Patient’s Ombudsman
In Poland the patient’s rights were regulated in 2008 by the Patient’s Rights and Patient’s
Ombudsman Law. The aim of the thesis was to establish the level of knowledge of patient’s rights
by the students of Electroradiology. The research was carried out among 110 students of the
Medical University of Bialystok at the Faculty of Health Sciences. The analysis of the results has
shown that the students have a basic knowledge of the patient’s rights.
1 / 2014
Przemysław Żuratyński
Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie, Katedra Medycyny Ratunkowej i Katastrof Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
Daniel Ślęzak
Katedra Medycyny Ratunkowej i Katastrof Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, Zakład Anestezjologii Doświadczalnej, Katedra Anestezjologii i Intensywnej
Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
W dniach 11-12 października 2013 roku w Krakowie, podczas I Ogólnopolskiego Kongresu Ratowników Medycznych został przedstawiony i przyjęty „Kodeks
Etyki Zawodowej Ratownika Medycznego”1. Całość została przygotowana przez
Zarząd Społecznego Komitetu Ratowników Medycznych, oczywiście przy ogromnym wsparciu bioetyka, prawnika, ratownika medycznego oraz osób odpowiedzialnych za przestrzeganie Kodeksu Etyki Zawodowej Lekarza oraz Kodeksu Etyki Zawodowej Pielęgniarki i Położnej. Spis osobowy został przedstawiony na końcu Kodeksu2. Jest
to już drugie podejście do sprawy Kodeksu. W 2011 roku Polska Rada Ratowników
Medycznych dokonała pierwszych prób spisania zasad etyki zawodowej ratownika
medycznego wraz z przyrzeczeniem zawodowym składanym po uzyskaniu tytułu
ratownika medycznego. Dokument o nazwie „Kodeks Etyki Zawodowej Ratownika Medycznego Rzeczypospolitej Polskiej” nie doczekał się ostatecznego usankcjonowania, pomimo złożenia projektu do Ministerstwa Zdrowia. Przyjęty „Kodeks
1
2
http://skrm.pl/wp-content/uploads/2012/03/Kodeks-Etyki-Ratownika-Medycznego.pdf
K. Gochna, I Ogólnopolski Kongres Ratowników Medycznych, Na Ratunek, 5, 2013, s. 62.
Przemysław Żuratyński, Daniel Ślęzak
42
Etyki Zawodowej Ratownika Medycznego” z 2013 (zał. 1.) roku jest wstępem
rozważań nad prawem wykonywania zawodu ratownika medycznego, ustawą
o zawodzie ratownika medycznego oraz samorządzie ratowników medycznych.
Ratownik medyczny jest stosunkowo młodym zawodem z grupy profesji medycznych. Ugruntowany prawnie na kanwie ustawy z 8 września 2006 roku
o Państwowym Ratownictwie Medycznym3. Zgodnie z tym dokumentem określone
są miejsca pracy oraz zakres zadań, które ratownik medyczny może wykonywać.
Miejscami potencjalnej pracy są zespoły ratownictwa medycznego (ZRM) oraz
szpitalne oddziały ratunkowe (SOR). Dodatkowo ratownik medyczny może prowadzić edukację z zakresu pierwszej pomocy i kwalifikowanej pierwszej pomocy,
a więc pracować w centrach szkoleniowych, placówkach oświatowych oraz szkołach wyższych. Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym określa dokładnie, że do zadań ratownika medycznego należy:

zabezpieczenie osób znajdujących się na miejscu zdarzenia oraz podejmowanie
działań zapobiegających zwiększeniu liczby ofiar i degradacji środowiska;

dokonywanie oceny stanu zdrowia osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego i podejmowanie medycznych czynności ratunkowych;

transportowanie osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego; komunikowanie się z osobą w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego i udzielanie jej
wsparcia psychicznego w sytuacji powodującej stan nagłego zagrożenia zdrowotnego;

organizowanie i prowadzenie zajęć z zakresu pierwszej pomocy, kwalifikowanej pierwszej pomocy oraz medycznych czynności ratunkowych4,5.
Minister Zdrowia wydał rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu me-
dycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika
3
4
5
Ustawa z 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. 06.191.1410).
R. Hartmann-Sobczyńska, D. Ślęzak, P. Żuratyński, Zasady transportu pacjenta z obrażeniami
wielonarządowymi. Kompendium wiedzy dla studentów kierunku ratownictwo medyczne, Państwowa Wyższa
Szkoła Zawodowa im. Stanisława Staszica w Pile, Piła 2012.
S. Paździoch, P. Guła, Ustawa o państwowym ratownictwie medycznym. Komentarz, S. Paździoch, P. Guła
(red.), Warszawa 2008.
43
medycznego, w tym pod nadzorem lekarza systemu 6,7. Rozporządzenie to jest
bardzo ważnym, a wręcz integralnym elementem ustawy. Szczegółowo definiuje
medyczne
czynności
ratunkowe,
czyli
„świadczenia
opieki
zdrowotnej
w rozumieniu przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych, udzielane przez jednostkę systemu, w warunkach pozaszpitalnych, w celu ratowania osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego” 8, które
ratownik medyczny może wykonać samodzielnie oraz tylko pod nadzorem lekarza.
Wyszczególnione są również leki, które ratownik medyczny może podać samodzielnie, w przypadku nagłego zagrożenia zdrowotnego u swojego pacjenta.
Pomimo tak ogromnego zakresu zadań i odpowiedzialności zawód ratownika
medycznego nie jest włączony do grupy zawodów, które posiadają prawo wykonywania zawodu. O ten przywilej walczą bezustannie organizacje, stowarzyszenia oraz
rady skupiające ratowników medycznych oraz pracowników pogotowia ratunkowego. Co jakiś czas składane są propozycje do nowelizacji ustawy o Państwowym
Ratownictwie Medycznym, ale jak na razie, czyli od 2007 roku – bezskutecznie.
Dokumenty przesuwane są z resortu do resortu, analizowane i w konsekwencji
przepadają. Dlaczego tak się dzieje? Może to chodzi o brak silnego lobby ratowniczego. Może chodzi o obawy innych pracowników, tj. lekarzy czy pielęgniarek. Ile
ludzi, tyle teorii. A i tak wiadomo, że chodzi o bezpieczeństwo i dobro pacjenta.
Przecież, gdyby ratownik medyczny miał przyznane prawo wykonywania zawodu,
można byłoby je odebrać, w przypadku ewidentnego naruszenia procedur ogólnie
przyjętych dla ratowania zdrowia i życia. Z drugiej strony potrzebny jest samorząd
ratowników medycznych, który odpowiadałby za ewidencjonowanie ratowników
medycznych oraz rozliczanie z zadań wynikających z Ustawy i Rozporządzenia.
Oczywistym jest na tym etapie powołanie odpowiednich norm i zasad etycznych,
6
7
8
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 29 grudnia 2006 r. w sprawie szczegółowego zakresu
medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego
(Dz.U. 2007 nr 4 poz. 33).
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 14 stycznia 2009 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie
szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez
ratownika medycznego (Dz. U. 2009.11.64).
Ustawa z 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. 2006.191.1410).
44
których ratownik medyczny musiałby przestrzegać, a pracę wykonywać zgodnie
z nimi.
Zarząd Społecznego Komitetu Ratowników Medycznych dobrze zainicjował
powołanie Kodeksu Etyki Zawodowej Ratownika Medycznego. W trzech częściach i 33.
artykułach zawarte są najważniejsze informacje dotyczące etycznych zachowań
ratownika medycznego. Kodeks został powołany „w trosce o poszanowanie godności osoby ludzkiej, życia i zdrowia, uniwersalnych zasad etycznych, praw pacjenta
oraz godności wykonywania zawodu ratownika medycznego, niezależnie od struktur, granic, form wykonywania zawodu…”9. Pierwsza część Kodeksu odnosi się do
pracy ratownika medycznego w relacji z pacjentem w sytuacjach zagrożenia życia
i zdrowia. Artykuł 1. mówi, iż ratownik medyczny ma obowiązek podejmowania
medycznych czynności ratunkowych „(…) wobec każdej osoby znajdującej się
w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia, bez względu na jej wiek, rasę, wyznanie religijne, narodowość, poglądy, stan majątkowy i inne różnice” 10, oczywiście zgodnie
z „najnowszą wiedzą naukową oraz najwyższą starannością zawodową”11. Jest to
niezaprzeczalny punkt, który powinien przyświecać każdemu ratownikowi medycznemu. Dalsze artykuły części pierwszej Kodeksu mówią o przestrzeganiu praw
człowieka, praw pacjenta, tajemnicy zawodowej. Przypominają o konieczności
poinformowania pacjenta o stanie jego zdrowia i uzyskaniu zgody na świadczenie
medyczne. Ważnym zapisem jest art. 6., który zawiera informację dotyczącą niepodjęcia lub odstąpienia od medycznych czynności ratunkowych: „Ratownik medyczny może nie podjąć lub odstąpić od medycznych czynności ratunkowych
w zgodzie ze świadomą wolą pacjenta lub w oparciu o wskazania wiedzy naukowej,
pozostając jednak w zgodzie z zasadami prawa oraz etyki”12. Bardzo często ratownik medyczny, który jeździ w podstawowym zespole ratownictwa medycznego ima
się z trudnością decyzji dotyczącej niepodjęcia lub przerwania świadczeń medycznych. Kodeks nie wyczerpuje tematu z tym związanego, tylko stara się poinformować ratownika medycznego, że powinien kierować się wolą pacjenta lub wiedzą
9
10
11
12
http://skrm.pl/wp-content/uploads/2012/03/Kodeks-Etyki-Ratownika-Medycznego.pdf
Ibidem.
Ibidem.
Ibidem.
45
naukową. Kolejny artykuł (art. 9) zwraca uwagę na udzielanie medycznych czynności ratunkowych kobiecie w ciąży, gdzie ratownik medyczny powinien pamiętać, że
ratuje życie kobiecie i jej dziecku. Część druga zawiera artykuły dotyczące pracy
ratownika medycznego. Mowa jest o ciągłym zdobywaniu wiedzy i doskonaleniu
umiejętności praktycznych, o odpowiedzialności zawodowej, o stosowaniu tylko
sprawdzonych naukowo metod postępowania, o możliwości udziału w badaniach
i eksperymentach naukowych, ale tylko zgodnych z normami etyki. Dodatkowo
zawarto zapis dotyczący niemożności żądania od pacjenta lub jego najbliższych
wynagrodzenia za udzielone lub udzielane medyczne czynności ratunkowe. Tyczy
się to form pieniężnych oraz materialnych, rzeczowych. Ratownik medyczny wynagradzany jest za swoją pracę zgodnie z podpisaną przez siebie umową z pracodawcą. W części drugiej Kodeksu znalazła się powinność do propagowania nauki zasad
udzielania pierwszej pomocy. Wypełnia to postanowienia ustawy, dając również
dodatkowo miejsce pracy ratownika medycznego. Część trzecia Kodeksu zawiera
postanowienia końcowe m. in. podstawy do bycia funkcjonariuszem publicznym,
któremu należy się poszanowanie godności, nietykalność cielesna oraz godne wynagrodzenie. Ratownik medyczny zobligowany jest również do szanowania i dbania
o pozytywny wizerunek zawodu, który wykonuje. Dobrze, że taki zapis został
zawarty, gdyż wielokrotnie słychać głosy o braku szacunku i zaufania do ratowników medycznych. Tak niestety odbierany jest w społeczeństwie. Wynika to z wielu
afer z udziałem pracowników zespołów ratownictwa medycznego, które zostały
nagłośnione przez mass media. Często praca ratownika medycznego wykonywana
jest w trudnych warunkach, dość często również z nieodpowiednim, niebezpiecznym sprzętem. Dlatego należy dążyć, aby zapewnione były, pod względem jakości
i bezpieczeństwa, warunki pracy niestwarzające zagrożenia dla ratownika medycznego oraz jego pacjenta. Jest to bardzo ważne dla sprawnego prowadzenia medycznych czynności ratunkowych oraz przeciwdziałania wypadkom w pracy. Każdy
ratownik medyczny powinien pomagać swoim współpracownikom, w szczególności mniej doświadczonym. Wynika to z ogólnych norm przyjętych w każdym zawodzie. Bardziej doświadczony pracownik pomaga nowemu pracownikowi.
Z obserwacji wynika, iż młody ratownik medyczny jest zawsze wykorzystywany do
46
tzw. „brudnej” i ciężkiej roboty, tj. umycie bezdomnego, dźwiganie ciężkiego
sprzętu lub pacjenta, wykonywanie procedur medycznych osobie, np. z HIV czy
WZW typu C. Te przejawy stanowią niekoleżeńskość oraz brak poszanowania dla
współpracownika. Końcowe zapisy Kodeksu kierunkują powinność znajomości
i respektowania zasad zawartych w Kodeksie oraz przekazywania ich przyszłym
ratownikom medycznym i ratownikom medycznym już pracującym.
Podsumowując przedstawiony Kodeks Etyki Zawodowej Ratownika Medycznego
stwierdzamy, że jest to dobry dokument w pełni wyczerpujący powinność zawodową ratownika medycznego względem pacjenta, rodziny i najbliższych pacjenta,
współpracownika, jak również piastującej funkcji. Na kilku stronach czytelnie zaakcentowano najważniejsze aspekty wykonywanej pracy. Kodeks powinien stać się
integralną częścią ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz przyszłych ustaw dotyczących ratowników medycznych. Dążyć należy, aby był rozpropagowany w całym środowisku ratowniczym, a także przestrzegany. W dobie informatyzacji naszego życia mamy wiele przyrządów do propagowania i przekazywania informacji. Portale medyczne, czasopisma, jak również portale społecznościowe są bardzo dobre do tego celu. Należy pamiętać założenia, iż tylko postępowanie zgodnie z etyką zawodową przyczyni się dla dobra pacjenta i jego życia.
Wszelkie odstępstwa od norm powinny być napiętnowane.
Piśmiennictwo
[1] Gochna K., I Ogólnopolski Kongres Ratowników Medycznych, Na Ratunek, 5, 2013.
[2] Hartmann-Sobczyńska R., Ślęzak D., Żuratyński P., Zasady transportu pacjenta z
obrażeniami wielonarządowymi. Kompendium wiedzy dla studentów kierunku ratownictwo
medyczne, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Stanisława Staszica w Pile,
Piła 2012.
[3] Kodeks
Etyki
Zawodowej
Ratownika
Medycznego
(dostęp
on-line:
http://skrm.pl/wp-content/uploads/2012/03/Kodeks-Etyki-RatownikaMedycznego.pdf).
[4] Paździoch S., Guła P. (et al.), Ustawa o państwowym ratownictwie medycznym. Komentarz, Warszawa 2008.
47
[5] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 29 grudnia 2006 r. w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego (Dz.U. 2007 nr 4 poz. 33).
[6] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 14 stycznia 2009 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych,
które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego (Dz.U.
2009.11.64)
[7] Ustawa z 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym
(Dz.U. 2006.191.1410).
Załącznik 1.
Kodeks Etyki Zawodowej Ratownika Medycznego
przyjęty na I Ogólnopolskim Kongresie Ratowników Medycznych
Kraków 11- 12 października 2013 r.
W trosce o poszanowanie godności osoby ludzkiej, życia i zdrowia, uniwersalnych zasad etycznych, praw pacjenta oraz godności wykonywania zawodu, ratownicy medyczni, niezależnie od struktur, granic, form wykonywania zawodu zobowiązują się do przestrzegania niniejszych norm Kodeksu Etyki Zawodowej Ratownika
Medycznego.
I. Ratownik medyczny w sytuacjach zagrożenia życia i zdrowia człowieka
Art. 1.
W zgodzie z najnowszą wiedzą naukową oraz najwyższą starannością zawodową, ratownik medyczny podejmuje medyczne czynności ratunkowe wobec każdej
osoby znajdującej się w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia, bez względu na jej wiek,
rasę, wyznanie religijne, narodowość, poglądy, stan majątkowy i inne różnice.
Art. 2.
1. Przy wykonywaniu medycznych czynności ratunkowych ratownik medyczny
nie powinien wykraczać poza swoje umiejętności zawodowe.
48
2. Jeżeli wymagany w danej sytuacji zakres medycznych czynności ratunkowych
przewyższa umiejętności ratownika medycznego wówczas, w miarę możliwości,
winien się on zwrócić o pomoc i wsparcie do bardziej doświadczonych osób.
Art. 3.
Ratownik medyczny okazuje każdej osobie znajdującej się w sytuacji zagrożenia
życia i zdrowia należny jej szacunek, przestrzegając praw człowieka oraz praw
pacjenta, w tym poszanowania godności osobistej oraz intymności.
Art. 4.
Informacja udzielona pacjentowi przez ratownika medycznego powinna być
sformułowana w sposób dla niego zrozumiały.
Art. 5.
Ratownik medyczny winien realizować medyczne czynności ratunkowe za zgodą
pacjenta, o ile pacjent jest zdolny świadomie tą decyzję sformułować.
Art. 6.
Ratownik medyczny może nie podjąć lub odstąpić od medycznych czynności ratunkowych w zgodzie ze świadomą wolą pacjenta lub w oparciu o wskazania wiedzy naukowej, pozostając jednak w zgodzie z zasadami prawa oraz etyki.
Art. 7.
Ratownikowi medycznemu nie wolno stosować eutanazji ani pomagać nikomu
w popełnieniu samobójstwa.
Art. 8.
W zdarzeniach mnogich i wypadkach masowych o priorytecie wykonywania
medycznych czynności ratunkowych przez ratownika medycznego decyduje wyłącznie stan zdrowia poszkodowanych osób.
Art. 9.
Podejmując medyczne czynności ratunkowe u kobiety w ciąży ratownik medyczny równocześnie kieruje się odpowiedzialnością za zdrowie i życie dziecka
przed jego urodzeniem.
49
Art. 10.
Na prośbę osoby znajdującej się w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia lub jej bliskich ratownik medyczny umożliwia tej osobie kontakt z duchownym, stwarzając
w miarę możliwości odpowiednie warunki do spełnienia przez niego posługi.
Art. 11.
Ratownik medyczny w miarę możliwości okazuje wsparcie najbliższym osoby
znajdującej się w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia.
Art. 12.
1. W granicach obowiązującego prawa ratownik medyczny przestrzega tajemnicy
zawodowej, w tym zachowuje w tajemnicy wszystkie wiadomości o stanie osoby
znajdującej się w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia uzyskane w związku z wykonywaniem medycznych czynności ratunkowych.
2. Śmierć człowieka nie zwalnia ratownika medycznego z obowiązku zachowania tajemnicy zawodowej.
3. Informowanie rodziny lub innych osób powinno być uzgodnione z pacjentem. W przypadku pacjenta nieprzytomnego ratownik medyczny może udzielić dla
jego dobra niezbędnych informacji osobie, co do której jest przekonany, że działa
ona w interesie pacjenta.
4. Ratownik medyczny ma prawo do ujawnienia zauważonych faktów zagrożenia dla zdrowia, życia, zagrożenia wykluczeniem społecznym, jak również zagrożenia bezpieczeństwa publicznego odpowiednim urzędom i instytucjom.
II. Wykonywanie zawodu ratownika medycznego
Art. 13.
Ratownik medyczny nie może uczestniczyć w akcie pozbawiania życia, asystować w torturowaniu lub stosowaniu innych form poniżającego traktowania człowieka. Nie może też wykorzystywać swej wiedzy i umiejętności dla ułatwienia stosowania jakichkolwiek form okrutnego postępowania.
Art. 14.
Ratownik medyczny ma obowiązek dokładnego i rzetelnego dokumentowania
wykonywania medycznych czynności ratunkowych.
50
Art. 15.
Prawem i obowiązkiem każdego ratownika medycznego jest stałe, systematyczne uzupełnianie i doskonalenie swojej wiedzy oraz umiejętności zawodowych.
Art. 16.
Ratownik medyczny ponosi osobistą odpowiedzialność za swoje działania.
Art. 17.
1. Ratownikowi medycznemu nie wolno posługiwać się metodami uznanymi
przez naukę za szkodliwe, bezwartościowe lub niezweryfikowane naukowo.
2. W przypadku popełnienia przez ratownika medycznego poważnej pomyłki,
błędu lub wystąpienia nieprzewidzianych powikłań w trakcie medycznych czynności ratunkowych, ratownik medyczny powinien poinformować o tym pacjenta oraz
podjąć działania mające zapobiec ich następstwom.
3. Jeżeli ratownik medyczny dostrzeże błąd popełniany przez innego ratownika
medycznego, który może mieć niekorzystny wpływ na stan zdrowia pacjenta, zobowiązany jest podjąć działania zmierzające do odwrócenia jego skutków.
Art. 18.
W czasie wykonywania medycznych czynności ratunkowych, ratownik medyczny musi zachować trzeźwość i nie podlegać działaniu jakichkolwiek środków psychoaktywnych.
Art. 19.
Ratownik medyczny biorący udział w badaniach na zlecenie producentów leków
lub wyrobów medycznych (sprzętu i wyposażenia medycznego) musi przeciwdziałać nieobiektywnemu przedstawianiu ich wyników w publikacjach.
Art. 20.
Ratownik medyczny ma prawo odmówić uczestnictwa w zabiegach i eksperymentach, które są sprzeczne z uznawanymi przez niego normami etycznymi.
Art. 21.
Ratownik medyczny nie może żądać od pacjentów lub ich bliskich dodatkowego
wynagrodzenia, ani też uzależniać wykonywania medycznych czynności ratunkowych od uzyskania korzyści materialnych.
51
Art. 22.
Ratownik medyczny zobowiązany jest do działalności mającej na celu upowszechnianie zasad udzielania pierwszej pomocy.
Art. 23.
Ratownik medyczny szczególną troską otacza chorych lub niepełnosprawnych
ratowników medycznych oraz członków ich najbliższej rodziny, a także wdowy,
wdowców oraz sieroty po ratownikach medycznych.
III. Zasady końcowe
Art. 24.
Zadania, jakie spełnia ratownik medyczny w celu ratowania ludzkiego życia, dają
mu podstawę do okazywania szacunku dla jego godności osobistej, ochrony jego
nietykalności cielesnej, udzielania pomocy w wykonywaniu działań zawodowych,
a także żądania godnego wynagrodzenia z tytułu wykonywanych umów.
Art. 25.
Ratownik medyczny powinien cenić i szanować swój zawód, chronić jego godność oraz postępować tak, aby budzić szacunek i zaufanie, dbać o pozytywny wizerunek zawodu oraz powstrzymać się od jakiegokolwiek działania, które mogłoby
spowodować złą opinię o zawodzie.
Art. 26.
Ratownik medyczny winien zabiegać o wykonywanie swego zawodu w warunkach, które zapewniają odpowiednią jakość i bezpieczeństwo wykonywania medycznych czynności ratunkowych.
Art. 27.
Ratownik medyczny, w stosunku do współpracowników odnosi się z szacunkiem i życzliwością, nie podważając ich zaufania, mając jednak na względzie przede
wszystkim dobro pacjenta.
Art. 28.
Doświadczony ratownik medyczny winien służyć radą i pomocą mniej doświadczonym kolegom, zwłaszcza w trudnych przypadkach klinicznych.
52
Art. 29.
Pełnieniu obowiązków kierowniczych przez ratownika medycznego powinno
towarzyszyć poczucie odpowiedzialności za rozwój zawodowy i naukowy swoich
współpracowników.
Art. 30.
Ratownik medyczny uczestniczący w zorganizowanej formie protestu nie jest
zwolniony od obowiązku udzielania pomocy, o ile nieudzielenie tej pomocy może
narazić pacjenta na utratę życia lub pogorszenie stanu zdrowia.
Art. 31.
W wypadkach nieprzewidzianych w Kodeksie Etyki Ratownika Medycznego należy
kierować się zasadami wyrażonymi w uchwałach organizacji skupiających ratowników medycznych oraz dobrymi obyczajami przyjętymi przez środowisko ratowników medycznych.
Art. 32.
Ratownicy medyczni nauczający studentów powinni zaznajamiać ich z Kodeksem
Ratownika Medycznego. Studenci ratownictwa medycznego powinni znać oraz respektować zasady zawarte w niniejszym Kodeksie.
Art. 33.
Ratownicy medyczni, którzy nauczają studentów lub szkolą ratowników medycznych powinni swoim postępowaniem stanowić dla nich przykład godny naśladowania.
Opracowanie: Zarząd Społecznego Komitetu Ratowników Medycznych
w składzie:
Stefan Balawajder, Przemysław Barczentewicz, Jakub Grochowski, Andrzej
Kopta, Gabriela Kołodziej, Katarzyna Mieszek, Jakub Mierzejewski, Bartłomiej
Wolak, Adrian Stanisz, Bartłomiej Wojewódka, Magdalena Żurowska.
Wsparcie merytoryczne:
Ks. prof. dr hab. Tadeusz Biesaga – bioetyk, Uniwersytet Papieski Jana Pawła II,
dr med. Stefan Bednarz – przewodniczący Komisji Etyki Lekarskiej Naczelnej Izby
Lekarskiej, dr Zbigniew Zalewski – bioetyk, Collegium Medicum Uniwersytetu
53
Jagiellońskiego, Marcin Mikos – prawnik, Polskie Towarzystwa Prawa Medycznego, ks. Roman Pracki - duchowny ewangelicki, teolog, prezes Krakowskiego Oddziału Polskiej Rady Ekumenicznej, Andrzej Słaby – ratownik medyczny, Uniwersytet Papieski Jana Pawła II.
W opracowaniu wykorzystano fragmenty Kodeksu Etyki Zawodowej Lekarza oraz Kodeksu Etyki Zawodowej Pielęgniarki i Położnej.
Źródło: http://skrm.pl/wp-content/uploads/2012/03/Kodeks-Etyki–Ratownika-Medycznego.pdf
Streszczenie
Słowa kluczowe: ratownik medyczny, etyka, ratownictwo medyczne, kodeks
Praca prezentuje założenia Kodeksu Etyki Zawodowej Ratownika Medycznego opracowane
w 2013 roku. Jako najmłodsza grupa zawodowa z dziedzin medycznych ratownik medyczny nie
posiada obligatoryjnego kodeksu etyki. Organizacje działające i zrzeszające przedstawicieli tej
profesji wypunktowały najważniejsze aspekty wykonywania zawodu. Ustawa o Państwowym
Ratownictwie Medycznym reguluje tylko założenia organizacyjne, bez narzucenia warunków
etyki. Autorzy podjęli się analizy Kodeksu prezentując swoje podejście do tematu.
Professional ethics of a paramedic code
Summary
Key words: paramedic, ethics, Emergency Medical Service, code
The paper presents the Professional Ethics of a Paramedic Code which was compiled in 2013.
Since the paramedics belong to the youngest professional medical group they do not have an obligatory ethical code. Paramedics’ organizations pointed out the most important aspects to pursue this
profession. The Emergency Medical Service State Law regulates just the organizational issues
without imposing any ethical principles. The authors took on an analysis of the Code by presenting
their own points of view.
1 / 2014
Maria Jakubowska-Najnigier
Instytut Nauk Medycznych, Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie
Bogusław Najnigier
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Czynniki warunkujące aktywność społeczną
osób w wieku podeszłym
Starzenie się to proces naturalny i nieunikniony. Proces starzenia się społeczeństw występuje w szczególności w każdym wysoko rozwiniętym kraju. Starzenie
demograficzne jest istotnym problemem o zasięgu globalnym, dotyczy również
Polski. Jak wynika z badań prognostycznych GUS – w 2035 roku liczba osób
w wieku podeszłym (powyżej 65. roku życia) wzrośnie z obecnych 5 milionów do
około 8,3 miliona (3).
Wraz ze wzrostem odsetka ludzi starszych w społeczeństwie pojawiają się istotne konsekwencje medyczne, społeczne i ekonomiczno-organizacyjne.
Należą do nich:
1.
problemy zdrowotne – większy odsetek chorób przewlekłych, w tym
układu sercowo-naczyniowego, kostno-stawowego, chorób metabolicznych (cukrzyca, otyłość, dna moczanowa), chorób nowotworowych, degeneracyjnych układu nerwowego i innych,
2.
większe obciążenie finansowe młodszej pracującej populacji,
3.
problemy natury opiekuńczo-pielęgnacyjnej, wymagające nakładów finansowych.
Maria Jakubowska-Najnigier, Bogusław Najnigier
56
Starzenie demograficzne w połączeniu z problemami medyczno - ekonomicznymi to wyzwanie, które staje przed współczesnym pokoleniem (5). Sprostać mu
można poprzez poprawę wskaźników zdrowotnych, w tym wydłużenie czasu aktywności zawodowej i uczestnictwa w życiu społecznym. Ludzie po 65. roku życia
to główni konsumenci świadczeń opieki zdrowotnej i społecznej. Dane WHO
wskazują, że w grupie osób po 75. roku życia stwierdza się 30% niepełnosprawności, wśród osób po 85. roku życia niepełnosprawność występuje już w 70% (2).
Potrzeby w zakresie opieki zdrowotnej i społecznej muszą opierać się na prognozach demograficznych. Osiągnięcie podeszłego wieku w dobrym zdrowiu wymaga współpracy i opieki administracji państwowej, organizacji pozarządowych,
także osobiście każdego z nas. Przez całe życie każdy z nas dbać musi o zdrowie,
warunki bytowe, pracę i zabezpieczenie starości.
Demografia starzenia się w Polsce
Polska należy do krajów europejskich tzw. starych demograficznie. Społeczeństwo stare demograficznie to takie, w którym odsetek osób powyżej 65. roku życia
przekracza 8%.
W 1950 roku osób powyżej 65. roku życia było 8,2%, w 2000 roku 16,4%. Odsetek osób > 65. roku życia w miastach wzrósł pięciokrotnie, na wsi trzykrotnie.
Z prognoz GUS na lata 2008-2035 wynika, że udział osób w wieku poprodukcyjnym będzie wzrastał i w roku 2035 będzie stanowił 26,7 % ogółu ludności Polski,
co oznacza wzrost o 11 punktów procentowych w stosunku do 2007 roku (10).
Zmiany demograficzne obserwowane w Polsce w ostatnich latach to niż demograficzny oraz wzrost liczby osób w wieku podeszłym, po 65. roku życia.
W obliczu starzenia się społeczeństw europejskich, decyzją Parlamentu Europejskiego i Rady Europy Unii Europejskiej, rok 2012 został ustanowiony Europejskim
Rokiem Aktywności Osób Starszych i Solidarności Międzypokoleniowej (2).
Społeczna solidarność międzypokoleniowa z osobami w starszym wieku
W maju 2012 roku Centrum Badania Opinii Społecznej (CBOS) przeprowadziło
badania dotyczące kwestii związanych z problematyką solidarności międzypokole-
57
niowej (1). Zbadano skalę i zakres niesionej pomocy osobom starszym, charakter
tej pomocy. Sprawdzono również, na ile powszechne wśród Polaków jest przekonanie o starzeniu się naszego społeczeństwa. Osoby starsze były pytane o trudności, jakich doświadczają, czy otrzymują pomoc oraz kto im pomaga. Z badań
CBOS wynika, że przekonanie, iż polskie społeczeństwo się starzeje nie jest wcale
powszechne - wyraża je co drugi ankietowany dorosły Polak. Częściej są to osoby
lepiej wykształcone, o wyższych dochodach oraz mieszkające w dużych miastach.
O skali solidarności z osobami w starszym wieku świadczy fakt, że co trzeci dorosły Polak w jakiś sposób je wspiera. Najczęściej pomoc ma charakter rodzinny
i wiąże się z prowadzeniem gospodarstwa domowego, dotrzymywaniem towarzystwa i pomocy w sprawach urzędowych, np. w banku, u lekarza, w urzędzie. Świadczona pomoc jest bezinteresowna, większość opiekunów chętnie ją wykonuje.
Analiza wypowiedzi osób starszych potrzebujących pomocy wskazuje, że najczęściej mogą oni liczyć na pomoc najbliższej rodziny, sąsiadów i znajomych.
Z instytucjonalnych form opieki korzysta bardzo niewielka grupa osób starszych.
Porównanie zgłaszanych potrzeb ze skalą uzyskiwanej pomocy wskazuje, że
w największym stopniu osobom starszym brakuje wsparcia (bezpieczeństwa) finansowego, a w drugiej kolejności pomocy w załatwianiu spraw tzw. urzędowych (1).
Aktywność społeczna seniora
Niezwykle istotnym problemem osób starszych jest sytuacja zdrowotna i ekonomiczna. Wiąże się ona z koniecznością organizacji opieki nad osobami niepełnosprawnymi i niesamodzielnymi oraz potrzeby wsparcia dla ich rodzin. Aktywność
społeczna seniora jest możliwa poprzez utrzymanie dobrego stanu zdrowia - a tym
samym wydłużenie czasu pracy (8). Wiele czynników wpływa na stopień i zakres
funkcjonowania osoby starszej w środowisku. Do istotnych zaliczyć można: stan
zdrowia i/lub występowanie chorób przewlekłych, aktywność zawodowa lub przejście na emeryturę, status ekonomiczny, stresujące wydarzenia życiowe – utrata osób
bliskich, zawężenie stosunków międzyludzkich, utrata dotychczasowej pozycji
społecznej. Konieczne są w tym względzie wielosektorowe działania oraz współpraca różnych instytucji na rzecz wykorzystania aktywności psychofizycznej senio-
58
ra, która w znaczący sposób przyczynia się do zachowania samodzielności w wykonywaniu czynności dnia codziennego a tym samym – do uniezależnienia od osób
trzecich i poprawy jakości życia.
Z danych GUS z 2009 roku wynika, że ponad 79% populacji powyżej 60. roku
życia unika aktywności fizycznej z wielu względów (10). Odpowiednia do wieku
i sprawności fizycznej aktywność ruchowa jest najlepszym sposobem zachowania
zdrowia, sprawności funkcjonalnej i dobrego samopoczucia. Aktywność fizyczna
przywraca osobom starszym pewność siebie, ułatwia kontakty środowiskowe
i integracyjne.
Całkowite zahamowanie naturalnego procesu starzenia się nie jest możliwe, ale
jest wiele dowodów na to, że aktywność ruchowa jest (może stać się) głównym
elementem profilaktyki chorób wieku podeszłego.
Wiele czynników chorobotwórczych może ustępować lub zmniejszać się w trakcie systematycznej aktywności ruchowej. W celu poprawy jakości i poziomu życia
osób starszych poprzez aktywność społeczną powstał Rządowy Program Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2012 - 2013. Program ma umożliwić zagospodarowanie potencjału społeczno-zawodowego osób starszych dla pełnienia
przez nie ról społecznych w życiu publicznym. Program ma być realizowany poprzez:

zwiększenie oferty edukacyjnej (Uniwersytety Trzeciego Wieku),

poprawę jakości kształcenia osób starszych,

tworzenie warunków dla rozwoju oferty edukacyjnej oraz integracji wewnątrz i międzypokoleniowej,

rozwój zróżnicowanych form aktywności społecznej, np. wolontariatu,

udział osób starszych w kształtowaniu polityki publicznej,

zwiększenie dostępności oraz podniesienie jakości usług społecznych w sferze sportu, rekreacji, turystyki i kultury.
Koszt programu w latach 2012-2013 wyniesie 60 milionów złotych. Aktywność
społeczna osób starszych często skupia się wokół spraw i inicjatyw lokalnych,
środowiskowych. Ważnym problemem wydaje się więc zwiększenie wymiaru zainteresowania i zaangażowania seniorów w sprawy społeczności lokalnej.
59
Programy dotyczące aktywności fizycznej i społecznej osób starszych
Program Pol Senior jak do tej pory jest największym badaniem populacji osób
starszych. Pełna nazwa programu brzmi „Aspekty medyczne, psychologiczne,
socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce” (9). Projekt był realizowany przy współpracy Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego, trwał 4 lata
i zakończył się w 2011 roku. Badaniem objęto 5695 seniorów, w tym 4979 osób
było w wieku po 65. roku życia, a 716 osób należało do grupy tzw. przedpola starości, tj. 55-59 lat. W projekcie uczestniczyły 34 ośrodki naukowe, w których badania przeprowadzali naukowcy z dziedziny medycyny, psychologii, socjologii, ekonomii. Naukowcy zbadali nie tylko stan zdrowia polskich seniorów, ale również ich
kondycję finansową czy nawet poziom społecznego wykluczenia. Głównym celem
programu Pol Senior była ocena aspektów medycznych, socjologicznych, a także
ekonomicznych demograficznego starzenia się społeczeństwa w Polsce. W wyniku
przeprowadzonych badań uzyskano wielopłaszczyznową charakterystykę populacji
osób starszych w Polsce. Analiza uzyskanych wyników pozwoliła na otrzymanie
pełnego obrazu starości i związanych z nią zadań dla całego społeczeństwa, administracji publicznej, rodzin oraz organizacji pozarządowych. Wykazano konieczność stworzenia długofalowych programów skierowanych do osób starszych, które
uwzględniały by różnorodność tej grupy osób. Głównym celem działania powinno
być podtrzymanie i organizowanie aktywności osób starszych oraz zapewnienie im
udziału w życiu społecznym. Badanie potwierdza opisywane wcześniej niedostateczne działania edukacyjne, dotyczące przygotowania społeczeństwa do starości
poprzez pogłębianie wiedzy na temat zmian zdrowotnych i społecznych zachodzących z wiekiem. Wykazano znaczne braki i niedostatki w funkcjonowaniu systemów opieki zdrowotnej, pomocy społecznej jak i świadczonych usług opiekuńczopielęgnacyjnych na rzecz osób starszych. Wskazano na konieczność działań integracyjnych poprzez wspieranie rodzin seniorów, zwalczanie zjawiska wykluczania
ludzi starszych z nurtu życia społecznego czy wręcz przejawów przemocy w stosunku do osób starszych. Szczególną uwagę w projekcie zwrócono na regularną
aktywność fizyczną poprawiającą sprawność i jakość życia. Rekreacyjną aktywność
fizyczną w wieku 70. lat i więcej podejmuje w Polsce niecałe 40% osób. Wykazano,
60
że skłonność do podejmowania aktywności ruchowej maleje wraz z wiekiem. Największy (14,3%) spadek odsetka osób aktywnych fizycznie odnotowano w grupach
wieku 75 - 79 lat i 80 - 84 lata. Jest to zjawisko zrozumiałe. Najczęstszymi formami
aktywności ruchu seniorów są: gimnastyka, jazda na rowerze i pływanie. Z powodów zdrowotnych aktywność fizyczną podejmowało ponad 78% badanych osób
(12).
Kolejnym programem mającym na celu propagowanie aktywności fizycznej
wśród osób starszych był Program Aktywizacji Seniorów JA, w skrócie Pasja (7).
W latach 2009-2010 projekt był realizowany w Warszawie, Opolu, Szamotułach
oraz w Czosnowie. Każda edycja trwała 3 miesiące, udział wzięło 400 osób powyżej 60. roku życia. Uczestnicy regularnie ćwiczyli fizycznie oraz uczestniczyli
w wykładach promujących zdrowy styl życia. W ramach zajęć fizycznych organizowana była gimnastyka, Nordic Walking, taniec, zajęcia w basenie. Głównym celem
zajęć była poprawa kondycji fizycznej, wzmocnienie i rozciągnięcie mięśni, poprawa koordynacji ruchów. Badania lekarskie były przeprowadzane przed i po zakończeniu programu. Obserwowane rezultaty programu Pasja to:

ogólna poprawa samopoczucia,

złagodzenie bólów mięśniowo-stawowych,

zmniejszenie masy ciała.
Realizowano ten program we współpracy z Biurem Polityki Społecznej m. st.
Warszawy oraz z Ministerstwem Sportu i Turystyki. Program miał charakter pilotażowy.
Wiele programów było realizowanych w ramach samorządów terytorialnych
oraz organizacji pozarządowych, np.: „PRO Kobieta 50+”, ”Aktywne 50+”,
„W zdrowym ciele zdrowy duch” i inne (4, 13). Programy dotyczyły seniorów
i zakładały integrację i aktywizację osób starszych, propagowanie aktywności ruchowej oraz edukację prozdrowotnego stylu życia.
Szeroko zakrojone działania na rzecz osób starszych przyczyniają się do popularyzacji aktywności ruchowej oraz wpływają na coraz większą świadomość społeczną (11).
61
Polscy seniorzy nie są jednak przygotowani ani nauczeni, jak gospodarować
wolnym czasem, jak poprawić swój stan zdrowia. Realizowane programy mają
także na celu pokazanie, że aktywność fizyczna, odpowiednia rekreacja zapewni im
sprawność ruchową i mentalną, co z pewnością wpłynie na ułatwienie kontaktów
międzyludzkich i międzypokoleniowych.
Bardzo dużą rolę w aktywizowaniu ludzi starszych pełnią Uniwersytety Trzeciego Wieku (UTW). Placówki te popularyzują wiedzę, zaspakajają potrzeby intelektualne, także popularyzują różne formy aktywność ruchowej jak i społecznej (6, 14).
Uniwersytety Trzeciego Wieku rozpoczęły swoją działalność w Polsce w 1975 roku
w Warszawie. Pierwszym UTW było Studium III Wieku założone przez prof.
Halinę Szwarc przy Centrum Kształcenia Ustawicznego Lekarzy. W 2011 roku
liczba UTW w Polsce przekroczyła 300 a liczba uczestników – ponad 150.000.
Głównymi zadaniami Uniwersytetów są:

dążenie do utrzymania indywidualnego dobrostanu psychofizycznego seniora,

osiągnięcie należytej i godnej pozycji człowieka starszego w społeczeństwie.
Cele te są realizowane na drodze:

wszechstronnego rozwoju i ćwiczenia umysłu,

integracji międzypokoleniowej,

walki z samotnością,

upowszechniania wiedzy,

zapobiegania marginalizacji i wykluczeniu osób starszych.
Profil słuchaczy (studentów UTW) zależy od lokalizacji jednostki, najczęściej
związanej z państwowymi uczelniami wyższymi. Zróżnicowanie naboru słuchaczy
UTW jest zależne od możliwości finansowych danej uczelni.
Edukacja w ramach UTW promuje model życia biopsychospołeczny, będący
optymalnym podejściem do profilaktyki starzenia się i samej starości. UTW pozwalają z innej perspektywy spojrzeć na osoby starsze, dają możliwość wykorzystania
ich potencjału intelektualnego i doświadczenia życiowego (6, 14).
62
Wnioski
1.
Starzenie fizjologiczne to naturalny i nieodwracalny proces dotykający każdego
człowieka.
2.
Proces starzenia ma charakter indywidualny, zróżnicowany i wielokierunkowy.
3.
Najważniejszym czynnikiem wpływającym na zdrowie fizyczne, psychiczne
i społeczne osób starszych jest aktywność fizyczna.
4.
Aktywność ruchowa sprzyja aktywności społecznej charakteryzującej się wydłużeniem okresu pracy zawodowej, samodzielności, umiejętności uczenia się,
poprawy jakości życia.
5.
Wzrost populacji osób starszych staje się istotnym wyzwaniem i wymaga
wzmocnienia solidarności międzypokoleniowej.
6.
Programy popularyzujące aktywność fizyczną, zdrowy styl życia przyczyniają
się do pogłębiania wiedzy na temat przygotowania do starości oraz aktywizacji
osób starszych.
Piśmiennictwo
[1] Badanie „Aktualne problemy i wydarzenia” (264) przeprowadzone w dniach
10 -16 maja 2012 roku na liczącej 1017 osób reprezentatywnej próbie losowej
dorosłych mieszkańców Polski (WWW.cbos.pl).
[2] Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej, 940/2011/UE.
[3] GUS. Prognoza ludności na lata 2008-2035, Warszawa 2009.
[4] Kozdroń E., Program Rekreacji Ruchowej Osób Starszych, Wydawnictwo AWF,
Warszawa 2008.
[5] Nowicka A., Starość jako faza życia człowieka, Oficyna Wydawnicza Impuls,
Kraków 2008.
[6] Parkitna M., Muzyka, taniec, ruch – radością życia, Kurier UTW, 2006, 12.
[7] Pasja - program rekreacji ruchowej dla seniorów, 2013 (www. menopauza.pl).
[8] Perek-Białas J., Aktywne starzenie - aktywna starość, Kraków 2008.
[9] Pol Senior – największe w Polsce badanie populacji osób starszych
(WWW.senior.pl).
[10] Rocznik demograficzny 2009, GUS.
63
[11] Rosławski A., Ruch przedłuża młodość - korzyści z aktywnego trybu życia w starszym
wieku, PZWL, Warszawa 2001.
[12] Rowiński R., Dąbrowski A., Mossakowska M., Więcek A., Błędowski P.,
Aktywność fizyczna Polaków w wieku podeszłym ‒ Pol Senior, Termedia, Poznań
2012.
[13] W zdrowym ciele zdrowy duch, 2013 (www.espar50.org).
[14] Wnuk W., Powołany do sukcesu, Kurier UTW, 2006, nr 12.
Streszczenie
Słowa kluczowe: starzenie się, aktywność ruchowa, aktywność społeczna, społeczna solidarność międzypokoleniowa, Uniwersytety Trzeciego Wieku
Starzenie demograficzne jest istotnym problemem o zasięgu globalnym, w tym również w Polsce. Wraz ze wzrostem odsetka osób po 65. roku życia pojawiają się istotne konsekwencje medyczne, społeczne i ekonomiczno-organizacyjne. Aktywność społeczna seniora jest możliwa poprzez utrzymanie dobrego stanu zdrowia, zachowania samodzielności w wykonywaniu czynności
dnia codziennego, poprawy jakości życia a tym samym uniezależnienia się od osób trzecich. Wiele
czynników wpływa na zachowanie aktywności społecznej osób starszych. Najważniejszym z nich
jest aktywność fizyczna. W pracy przedstawiono programy popularyzujące aktywność fizyczną czy
zdrowy styl życia. Programy te pogłębiają wiedzę na temat przygotowania do starości oraz pomagają w aktywizacji osób starszych. W aktywizacji osób starszych na podkreślenie zasługuje
działalność Uniwersytetów Trzeciego Wieku.
Factors conditioning social activity of the elderly
Summary
Key words: ageing, physical activity, social activity, social intergenerational solidarity, Universities of the Third Age
Demographic ageing is a major problem on a global scale. It refers to Poland, too. With an increase of the proportion of people aged over 65 the significant medical, social, economic and organizational consequences are appearing. Social activity of a senior is possible thanks to maintaining
64
health and self-reliance in performing the activities of daily living as well as an improvement in the
quality of life which make it possible to be independent of third parties. There are many factors
that influence the maintenance of social activity of the elderly. The most important point is physical
activity. The paper presents the progrmmes which are popularizing physical activity and a healthy
lifestyle. These programmes are both improving the knowledge about the question of preparation
for ageing and helping with the activation of the elderly. And as for the activation of the elderly
Universities of the Third Age are definitely worth highlighting.
1 / 2014
Marcin Kowalski, Mirosława Matejuk
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego w Wieliszewie
Leczenie bólu i jego znaczenie w kształtowaniu jakości życia człowieka we współczesnym świecie
Ból jest doznaniem, które towarzyszy człowiekowi od chwili pojawienia się gatunku ludzkiego na Ziemi i pozostaje obecny we wszystkich okresach ludzkiego
życia. Jest nieodłącznie związany z narodzeniem człowieka jako ból porodowy.
W kolejnych latach towarzyszy każdemu jako objaw wielu schorzeń ostrych
i przewlekłych, jest następstwem urazów, zabiegów operacyjnych i diagnostycznych. U schyłku życia bóle przewlekłe, najczęściej związane ze zmianami zwyrodnieniowymi narządu ruchu są stałym elementem ludzkiej starości. Dolegliwości
związane z chorobami przewlekłymi, w tym nowotworowymi towarzyszą człowiekowi również w chwili śmierci.
Ból ostry pełni ważną rolę mechanizmu ostrzegawczego przed zagrażającym
niebezpieczeństwem, pozwala na rozpoznanie, umiejscowienie procesu chorobowego oraz podjęcie leczenia określonych schorzeń. Ból wieńcowy jest sygnałem
zaburzeń przepływu krwi w naczyniach wieńcowych serca i jednocześnie sygnałem
ostrzegawczym możliwości wystąpienia zawału serca zagrażającego życiu, dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej mogą być sygnałem wielu ostrych schorzeń wymagających pilnej interwencji chirurgicznej, jak np. ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego czy zapalenie pęcherzyka żółciowego.
66
Odczucie bólu jest jednak postrzegane zazwyczaj jako zjawisko negatywne w życiu człowieka. Ból ogranicza w istotnym stopniu funkcjonowanie psychosomatyczne, jest przyczyną cierpienia, uniemożliwia pełnienie wielu ról życiowych, wykonywanie obowiązków rodzicielskich i zawodowych, pełnienie funkcji społecznych.
Ból przewlekły będący jedną z najczęstszych przyczyn absencji chorobowej ma
ważny wymiar ekonomiczny i gospodarczy. Ból będący przyczyną cierpienia jednostki w aspekcie filozoficznym miał jednak także znaczenie pozytywne, był postrzegany w minionych wiekach jako bodziec rozwoju duchowego i intelektualnego.
Współczesna klasyfikacja umieszcza ostatecznie ból jako zjawisko o wybitnie
negatywnym wpływie na organizm ludzki. Ból o znacznym nasileniu, szczególnie
ból przewlekły może zaburzać podstawowe funkcje organizmu, niezbędne dla jego
istnienia, stanowiąc zagrożenie dla życia. Biorąc pod uwagę tak istotne znaczenie
bólu dla zdrowia człowieka, problemem leczenia bólu zajęło się wiele instytucji
o charakterze lokalnym i światowym, w tym Światowa Organizacja Zdrowia. Wskazują one na podstawowe prawo człowieka XXI wieku do życia i umierania bez
bólu i cierpienia oraz na bezwzględną konieczność leczenia bólu we wszystkich
obszarach medycznych.
Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (ang. IASP – International Association of Study Pain) definiuje ból (łac. dolor; gr. algos, odyne) jako subiektywnie
przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem
bodźców uszkadzających tkankę (tzw. nocyceptywnych) lub zagrażających ich
uszkodzeniem. Ból jest odczuciem subiektywnym, dlatego jest nim wszystko to, co
chory w ten sposób nazywa, bez względu na obiektywne objawy z nim związane.
Charakterystyczną cechą bólu są dwie składowe: sensoryczna (zmysłowa), związana z percepcją bólu, która umożliwia jego lokalizację, i emocjonalna, związana
z reakcją psychiczną chorego na bodziec bólowy. Ten drugi komponent bólu ma
charakter wysoce subiektywny, stąd doświadczenie bólu jest inne u poszczególnych
chorych. Uważa się, że ból występuje zawsze, gdy jest zgłaszany przez chorego (1).
67
Rodzaje bólu
Istnieją obecnie różne kryteria podziału rodzajów bólu.
Najważniejszym z nich jest podział na ból:

ostry i

przewlekły.
Ból określamy jako ostry ‒ jeśli czas jego trwania jest krótszy niż 3 miesiące.
O bólu przewlekłym mówimy, gdy trwa dłużej niż 3 miesiące.
Biorąc pod uwagę lokalizację wyróżniamy ból:

somatyczny - dotyczący struktur powierzchownych, jak tkanka podskórna, skóra, mięśnie oraz układ kostno – stawowy,

ból trzewny – występuje w narządach wewnętrznych położonych w jamie brzusznej, klatce piersiowej czy miednicy.
Uwzględniając przyczyny powstania bólu możemy wymienić ból: pourazowy,
zapalny, nowotworowy czy neuropatyczny, porodowy.
Ból ostry. Definicja i znaczenie bólu ostrego
Ból ostry powstaje na skutek działania bodźca nocyceptywnego uszkadzającego
tkankę (jak np. wysoka lub niska temperatura, uszkodzenie mechaniczne) na receptory bólowe (nocyceptory) zlokalizowane w tkankach i narządach, a następnie
przepływu informacji w postaci impulsacji nocyceptywnej z uszkodzonej tkanki do
ośrodkowego układu nerwowego. Impuls nocyceptywny jest na drodze przekazania
informacji modulowanej przez zjawiska sensytyzacji obwodowej i ośrodkowej.
Modulacja bodźca powoduje zmiany w odczuciu natężenia i charakteru bólu.
Natężenie bólu ostrego zależy m.in. od aktualnego stanu funkcjonalnego organizmu, układu nerwowego, ulega nasileniu przez towarzyszący uszkodzeniu tkanek
stan zapalny. Proces zapalny powstający na skutek ostrego uszkodzenia tkanki
uwrażliwia nocyceptory w pobliżu uszkodzenia, a także neurony układu nocycepcji
w ośrodkowym układzie nerwowym.
68
Do kategorii bólu ostrego należą m.in.:

bóle związane z uszkodzeniem (złamania kości), zmiażdżeniem, zranieniem tkanek,

ból przeciążeniowy – np. kręgosłupa, kontuzje sportowe,

bolesne odczucie działania niskich lub wysokich temperatur (termiczne
uszkodzenie tkanek, oparzenia, odmrożenia),

ból porodowy,

ostre bóle głowy, zębów,

ból towarzyszący zabiegom operacyjnym i diagnostycznym (np. biopsje).
Natężenie bólu ostrego zmniejsza się wraz z ustępowaniem cech uszkodzenia,
stanu zapalnego i gojeniem tkanek.
Ból ostry o charakterze ostrzegawczo-obronnym sprzyja przeżyciu jednostki.
W kontrolowanych sytuacjach klinicznych, jak np. okres pooperacyjny lub procedury inwazyjne, ból ostry rzadko jest przydatny i może nawet okazać się szkodliwy
(1).
Wpływ bólu ostrego na funkcjonowanie organizmu w okresie okołooperacyjnym niesie za sobą szereg negatywnych następstw rozpatrywanych na różnych
płaszczyznach.
Skutki niedostatecznie kontrolowanego bólu ostrego
Aspekt kliniczny:

opóźnione gojenie rany na skutek nasilonej aktywności układu współczulnego,

zwiększone ryzyko nieszczelności zespolenia,

zwiększone ryzyko powikłań płucnych, z powodu upośledzenia wentylacji
na skutek bólu,

zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (unieruchomienie),

zwiększona śmiertelność okołooperacyjna,

zasilona adrenergiczna odpowiedź stresowa z nadciśnieniem tętniczym,

aspekt pacjenta,

niepotrzebne cierpienie,
69

zaburzenia snu,

zatrzymanie moczu,

ograniczona zdolność poruszania się, swobodnego oddychania oraz samowystarczalności,

lęk i obawa,

częściowa lub całkowita niepełnosprawność ze zmniejszeniem wydajności
pracy,

wolniejszy powrót do normalnego codziennego funkcjonowania i stylu życia,

obniżona jakość życia podczas powrotu do zdrowia.
Aspekt administracyjny:

wydłużenie czasu pobytu w szpitalu i oddziale intensywnej terapii,

wyższa częstość powikłań i związanych z tym kosztów leczenia,

zwiększone ryzyko powstania bólu przewlekłego i kosztów związanych
z jego leczeniem,

niedostateczna kontrola bólu jako dowód niższej jakości opieki zdrowotnej (1).
Standardy postepowania w bólu ostrym
Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (IASP) uznało leczenie bólu
ostrego, w tym okołooperacyjnego i pourazowego jako jeden z najważniejszych
celów swojej działalności ogłaszając rok 2010-2011 jako Światowy Rok na rzecz
Ulgi w Bólu Ostrym.
W ślad za tymi wydarzeniami w Polsce w 2011 roku zostały opracowane „Zalecenia 2011 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym”, których autorami byli:
Hanna Misiołek, Ewa Mayzner-Zawadzka, Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliczek.
Zalecenia te stanowią najnowsze standardy postepowania, mające na celu właściwe i jednolite leczenie bólu ostrego w oparciu o dane Evidence Based Medicine, czyli
Medycyny opartej na faktach.
Ból pooperacyjny jest wywołany przez śródoperacyjne uszkodzenie tkanek/narządów; jego natężenie i zasięg są z reguły proporcjonalne do rozległości
70
zabiegu operacyjnego. Ból pooperacyjny pojawia się wtedy, gdy przestaje działać
śródoperacyjna analgezja, a jego źródłem są uszkodzone tkanki powierzchowne
(skóra, tkanka podskórna, błony śluzowe), jak również struktury położone głębiej
(mięśnie, powięzie, więzadła, okostna). Do elementu sensytywnego dołącza się
zwykle w przypadku zabiegów bardziej rozległych w obrębie jamy ciała, ból trzewny.
Wg wspomnianych Zaleceń 2011 ból pooperacyjny jest „samoograniczającym się
zjawiskiem” o największym natężeniu w pierwszej i drugiej dobie pooperacyjnej,
a znacznie mniejszym w trzeciej lub czwartej dobie po zabiegu. Najbardziej dokuczliwy jest ból u chorych po torakotomiach i zabiegach w zakresie nadbrzusza,
natomiast zabiegi na powłokach i kończynach są obarczone znacznie mniejszymi
dolegliwościami bólowymi. W istotny sposób na stopień odczuwania bólu przez
chorego wpływa zarówno lokalizacja zabiegu, jego rozległość, stopień traumatyzacji tkanek, kierunek cięcia skórnego, jak i stosowanie w okresie okołooperacyjnym
techniki analgezji (2).
Biorąc pod uwagę fakt, że ból pooperacyjny stanowi jeden z kluczowych elementów „choroby pooperacyjnej”, jego występowanie i znaczne nasilenie powoduje zmiany w kluczowych dla życia narządach i układach, wpływa na częstość wstępowania powikłań pooperacyjnych, przedłuża czas hospitalizacji, zwiększa koszty
leczenia i wpływa negatywnie na absencję chorobową w okresie pooperacyjnym.
Leczenie bólu pooperacyjnego ma więc fundamentalne znaczenie zarówno dla
samego pacjenta, jak i systemów opieki zdrowotnej.
Zalecenia postepowania w bólu ostrym i pooperacyjnym obejmują:

uczestnictwo personelu medycznego w szkoleniach z zakresu uśmierzania
bólu pooperacyjnego (np. Szkoła Bólu),

prowadzenie monitoringu natężenia bólu u wszystkich operowanych pacjentów, co najmniej 4 razy na dobę,

informowanie pacjentów przed zabiegiem o możliwości metodach uśmierzania bólu pooperacyjnego,

prowadzenie dokumentacji dotyczącej pomiarów bólu i zastosowanego postępowania zgodnie z rekomendacjami uśmierzania bólu,

71
monitorowanie ewentualnych działań niepożądanych zastosowanego leczenia na specjalnym formularzu zgłaszania działań niepożądanych leków.
Należy także podkreślić, iż zaleca się stosowanie powyższych kryteriów
u wszystkich pacjentów leczonych w szpitalu zarówno z bólem ostrym (np. pooperacyjny, pourazowy, porodowy, bóle pochodzenia naczyniowego, stenokardialne),
jak i z zespołami bólu przewlekłego pochodzenia nowotworowego i nienowotworowego (2).
Autorzy omawianych Zaleceń zwracają uwagę na niezwykle istotny fakt konieczności włączenia pacjenta do procesu terapeutycznego jako współpartnera decydującego o wyborze rodzaju leczenia. Edukacja pacjenta w okresie bezpośrednio
poprzedzającym leczenie operacyjne w zakresie metod uśmierzania bólu i monitorowania jego natężenia pozwala na istotne zwiększenie skuteczności stosowanej
terapii przeciwbólowej. Przekazanie choremu informacji o sposobach postępowania przeciwbólowego zarówno w formie ustnej jak i pisemnej zwiększa wiarygodność informacji, zaufanie pacjenta do personelu medycznego oraz proponowanych
metod terapii, obniża poziom stresu związanego z planowanym leczeniem, tym
samym zwiększając również jego skuteczność.
Stosując w codziennej praktyce anestezjologicznej standardy postępowania
w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego, należy zwrócić uwagę na fakt powszechnej
dostępności zalecanych leków oraz racjonalizacji kosztów leczenia.
Rekomendowane są różne drogi i metody podania środków farmakologicznych
o działaniu przeciwbólowym. Najprostszą formą uśmierzania bólu pooperacyjnego
jest stosowanie leków przeciwbólowych drogą dożylną w dawkach frakcjonowanych lub infuzji ciągłej (lek podawany jest we wlewie ciągłym przy pomocy pompy
infuzyjnej) lub doustną.
Podstawowymi środkami farmakologicznymi w leczeniu bólu ostrego o niewielkim natężeniu lub działaniu wspomagającym w uśmierzaniu bólu o znacznym
natężeniu są: Paracetamol, Midazolam, Niesterydowe Leki Przeciwzapalne (NLPZ),
których najczęściej stosowanym przedstawicielem jest Ketonal. W przypadku silnych dolegliwości bólowych, po dużych zabiegach operacyjnych z otwarciem jam
ciała (jamy brzusznej, klatki piersiowej) czy zabiegach ortopedycznych rekomen-
72
dowane są leki z grupy narkotycznych leków przeciwbólowych, morfina oraz jej
syntetyczne pochodne (opioidy). Popularnym lekiem o stosunkowo dużym bezpieczeństwie działania jest Tramadol lub Oxycodon.
Szeroko polecana jest analgezja multimodalna z użyciem różnych klas leków
przeciwbólowych: NLPZ, Paracetamolu i pochodnych opioidów, która pozwala na
zmniejszenie dawek stosowanych leków narkotycznych oraz ograniczenie występowania działań niepożądanych.
Nowoczesną metodą włączającą pacjenta w proces terapii przeciwbólowej jest
metoda analgezji drogą dożylną sterowana przez pacjenta (ang. PCA – Patient Control Analgesia).
W metodzie tej chory, gdy zaczyna odczuwać ból, sam uruchamia system dozujący (strzykawka automatyczna sterowana mikroprocesorem), naciskając włącznik
znajdujący się w zasięgu jego ręki.
Stosowane w metodzie PCA-i.v. podawanie małych, frakcjonowanych dawek leków drogą dożylną zapewnia utrzymanie stałego poziomu leku w surowicy oraz
większą w porównaniu z innymi metodami skuteczność terapii przeciwbólowej (2).
Odrębną metodą analgezji śród- i pooperacyjnej jest znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe, gdzie leki analgetyczne (Bupivacaina, Lidocaina, Fenanyl, Morfina,
Ketamina) są podawane we wlewie ciągłym do przestrzeni zewnątrzoponowej
poprzez odpowiednio założony cewnik. Podobną metodą są techniki znieczuleń
ciągłych okołonerwowych i dostawowych oraz ciągłej infiltracji rany operacyjnej.
Roztwór leku miejscowo znieczulającego może być podawany w powtarzanych
bolusach lub we wlewie ciągłym przy użyciu pompy infuzyjnej (2).
Wprowadzenie Zaleceń dotyczących leczenia bólu ostrego i okołooperacyjnego
pozwala na jednolite i skuteczne uśmierzanie występujących dolegliwości. Edukacja
przedoperacyjna pacjenta jest jednym z najważniejszych elementów terapii bólu,
umożliwiając wyeliminowanie lub znaczne zmniejszenie stresu okołooperacyjnego
i związanych z tym zaburzeń metabolicznych organizmu. Pozwala to na zmniejszenie liczby powikłań śród- i pooperacyjnych, w tym zakażeń, poprzez stabilizację
układu immunologicznego, szybsze gojenie się rany, lepsze samopoczucie chorego,
73
skrócenie czasu hospitalizacji oraz wcześniejszy powrót pacjenta do przedoperacyjnej codziennej aktywności.
Niezwykle istotnym elementem jest zmniejszenie kosztów leczenia i hospitalizacji. Tak więc każda kwota wydana na leczenie bólu ostrego, w tym okołooperacyjnego czy pourazowego zwraca się wielokrotnie i stanowi cenna inwestycję w systemach opieki zdrowotnej.
Omawiając Zalecenia leczenia bólu pooperacyjnego nie można zapominać o cennej inicjatywie Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, które wdrożyło do realizacji Program „Szpital bez bólu”. Polega on na nadawaniu Certyfikatu „Szpital bez bólu”
placówkom, które spełnią kryteria wdrożenia nowoczesnych metod uśmierzania
bólu pooperacyjnego i przyczynią się do podniesienia jakości leczenia bólu w polskich szpitalach. Zasady działania „Szpitala bez bólu” oparte są na obowiązujących
w Polsce”: Zaleceniach 2011 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym”, których
autorami byli Hanna Misiołek, Ewa Mayzner-Zawadzka, Jan Dobrogowski, Jerzy
Wordliczek.
Ból przewlekły
Odrębnym zagadnieniem o istotnym wpływie na psychosomatyczne funkcjonowanie człowieka jest ból przewlekły. Jest on obecnie charakteryzowany jako
jedna najczęstszych chorób przewlekłych, mająca wpływ na wiele dziedzin życia
społecznego i ekonomicznego. Ból trwający powyżej trzech miesięcy charakteryzowany jest jako przewlekły.
Ból nienowotworowy
Zespoły nienowotworowego bólu przewlekłego występujące najczęściej to:
1. ból związany z chorobą zwyrodnieniową stawów,
2. napięciowe bóle głowy,
3. choroby krążka międzykręgowego,
4. pourazowe,
5. migrena,
6. HIV/AIDS.
74
Natomiast jeśli chodzi o lokalizację dolegliwości bólowych, to najczęściej miejscem występowania bólu przewlekłego jest okolica krzyżowa (37%), głowa (26%),
kończyny dolne (14%) i kolana (13%) (1).
Ból nowotworowy
Ból nowotworowy stanowi szczególny rodzaj bólu przewlekłego pomimo stosowania szerokiego leczenia przeciwnowotworowego, zarówno chirurgicznego jak
i zachowawczego, u około 50% pacjentów nadal występują dolegliwości bólowe.
Wydaje się, że przyczynami tego są: brak odpowiedniej prewencji bólu, jak też ból
związany z procedurami medycznymi.
Leczenie bólu
Ból przewlekły jest jednym z poważniejszych problemów zdrowotnych w Europie. Jest przyczyną cierpienia u około 22% dorosłej populacji europejskiej, co ma
również istotne skutki ekonomiczne.
Podobnie jak w innych krajach najczęstszą przyczyną bólu przewlekłego jest
choroba zwyrodnieniowa stawów (34%), na drugim miejscu zespoły bólowe kręgosłupa (16%), przewlekłe bóle głowy, w tym migrenowe występują u około 8%
populacji (7).
Metody leczenia bólu rozwijają się dynamicznie w ostatnich dziesięcioleciach.
Powstały nowe dziedziny medycyny: medycyna bólu oraz medycyna paliatywna,
które mają odpowiadać na potrzeby pacjentów z dolegliwościami bólowymi. Powstają specjalistyczne studia podyplomowe dla lekarzy różnych specjalności,
w Polsce w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego na Uniwersytecie
Jagiellońskim.
Niestety częstość występowania bólu pozostaje wciąż wysoka (4). Ból jest poważnym problemem i powinien być traktowany tak samo poważnie, jak każda inna
choroba przewlekła, zwłaszcza że objawy towarzyszące bólowi przewlekłemu
ograniczają normalne funkcjonowanie w społeczeństwie. Najczęściej są to: zaburzenia snu, zaburzenia apetytu, nadmierna drażliwość, gniew, depresyjny nastrój lub
depresja, obniżone libido i aktywność seksualna, upośledzenie ruchowe, ociężałość
75
umysłowa, uczucie przemęczenia, obniżenie progu bólu, uzależnienie od leków,
objawy niepożądane związane z leczeniem. Pacjenci cierpiący z powodu bólu
przewlekłego ograniczają codzienną aktywność fizyczną, wycofują się z życia rodzinnego i społecznego, co prowadzi do postępującej izolacji chorego. Kolejnym
następstwem jest poczucie obniżonej własnej wartości, frustracja, a często również
depresja wymagająca dodatkowego leczenia specjalistycznego (8). Może towarzyszyć temu nadużywanie leków przeciwbólowych i psychotropowych, również narkotycznych, pochodnych morfiny oraz alkoholu, co nasila problemy zdrowotne
chorego zamykając drogę do grupy zdrowej populacji.
Już w 1940 John Bonica zwrócił uwagę, że najskuteczniejszym, najbardziej ekonomicznym oraz pozbawionym najmniejszej ilości skutków ubocznych podejściem
do problematyki bólu przewlekłego jest metoda interdyscyplinarna (5). Oznacza
ona zaangażowanie specjalistów wielu dziedzin, w tym lekarzy różnych specjalności, psychologów i psychoterapeutów oraz rehabilitantów. Istotną kwestia jest dostępność rozszerzonej diagnostyki, w tym obrazowej takiej jak ultrasonografia,
tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny i ustalenie ostatecznego rozpoznania, które ułatwi odpowiednie leczenie przeciwbólowe.
Zasadnicze dwie metody zwalczania bólu to biomedyczna i biopsychospołeczna.
Ta pierwsza obejmuje blokady diagnostyczno - prognostyczne, testy analizy
farmakologicznej, ułatwiające wybór odpowiedniego leku, ustalane jest minimalne
skuteczne stężenie analgetyczne (MSSA) leku przeciwbólowego (np. opioidu),
zmiana drogi podania opioidu (np. z doustnej na dożylną), wprowadzenie do terapii
leków adiuwantowych. W tym modelu postępowania stosowane są zarówno metody farmakologiczne, jak też inne: leczenie inwazyjne, rehabilitacja, leczenie psychologiczne, neuromodulacja i metody uzupełniające.
W metodzie biopsychospołecznej stosowane są techniki psychoterapeutyczne –
terapia poznawcza i behawioralna (3).
W Polsce istnieją 23 specjalistyczne poradnie leczenia bólu, które uzyskały certyfikat Polskiego Towarzystwa Badania Bólu (PTBB). Kilka z nich to jednostki interdyscyplinarne. Certyfikat PTBB może zostać uzyskany tylko przez te jednostki,
76
które spełniają rygorystyczne kryteria, zapewniające wysoki poziom merytoryczny
placówki:

Rejestracja poradni jako zakładu opieki zdrowotnej.

Kierownik poradni jest członkiem PTBB i lekarzem specjalistą. Jeśli nie jest
anestezjologiem, to w poradni powinien być zatrudniony anestezjolog.

Zatrudnienie pielęgniarki.

Kierownik ukończył kurs nt: “Leczenie bólu” i co najmniej miesięczny staż
w jednym z ośrodków (Gdańsk, Katowice, Kraków, Poznań, Warszawa).

Stosowane są metody oceny bólu: ilościowa, jakościowa, psychometrii bólu.

Stosowane są standardowe metody leczenia - co najmniej po jednej procedurze: anestezjologicznej, farmakologicznej, fizykalnej (neuromodulacyjna/rehabilitacyjna), psychologicznej.

W posiadaniu jest sprzęt (z atestacją): do resuscytacji, do zabiegów fizykalnych (rehabilitacyjnych) neuromodulacyjnych, do zabiegów anestezjologicznych wraz z należnymi lekami.
Spełniając powyższe warunki, poradnia uzyska Certyfikat PTBB na okres trzech
lat (9).
Interesujące dane podaje w swojej publikacji Michael E. Schatman, dotyczą one
dostępności do interdyscyplinarnych, specjalistycznych programów leczenia bólu
w USA, Kanadzie, Izraelu oraz krajach Europy Zachodniej. Dane zamieszczone
w tabeli 1. pokazują istotną różnicę w dostępności tych usług pomiędzy krajami,
w których funkcjonuje tylko prywatna służba zdrowia (USA i Holandia), a pozostałymi z publicznym sektorem zdrowotnym. W dwóch pierwszych wymienionych
krajach dostępność jest najsłabsza (wyrażona ilością mieszkańców przypadających
na jedną klinikę leczenia bólu). Co ciekawe autor podaje, że „konsumpcja” opioidowych leków przeciwbólowych stanowi około 80% przepisywanych na całym
świecie. To z kolei prowadzi do występowania ogromnej ilości działań ubocznych
związanych ze stosowaniem leków z tej grupy. Zwraca się również uwagę na nadużywanie leczenia chirurgicznego kręgosłupa oraz innych inwazyjnych procedur
leczniczych. Odpowiednia dostępność do specjalistycznego leczenia bólu mogłaby
77
przynieść duże oszczędności finansowe oraz wyeliminować znaczną ilość problemów związanych z działaniami ubocznymi nieodpowiedniego leczenia bólu.
Tab. 1. Dostęp do interdyscyplinarnych programów leczenia bólu w różnych
krajach
Źródło: (5)
Zalecenia dotyczące leczenia bólu nowotworowego
W 2012 roku Europejskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej (European Association for Palliative Care) opublikowało kolejne, aktualne zalecenia dotyczące
leczenia bólu nowotworowego (6).
78
Podstawę zaleceń stanowi Drabina Analgetyczna opracowana wg WHO po raz
pierwszy w 1986 r., która stała się światowym standardem leczenia przeciwbólowego, podlegając w kolejnych latach nieznacznym modyfikacjom.
Trójstopniowa drabina analgetyczna to schemat stosowania leków przeciwbólowych w leczeniu bólu nowotworowego, jest także stosowana w leczeniu bólu przewlekłego o innym podłożu.
Schemat drabiny analgetycznej polega na stosowaniu leków przeciwbólowych,
zakwalifikowanych do jednej z trzech grup ‒ szczebli drabiny analgetycznej, poczynając od leków o najsłabszym działaniu – Paracetamol, Pyralgina, NLPZ w bólu
o niewielkim nasileniu, poprzez leki II grupy-szczebla, aż do leków III grupy
o działaniu najsilniejszym (narkotyczne leki przeciwbólowe) zarezerwowane do
leczenia bólu nowotworowego o największym nasileniu).
Do opioidów stopnia II WHO zalicza się:
1.
kodeinę – nie należy przekraczać dawki 360 mg/d; tramadol – nie należy
przekraczać dawki 400 mg/d
2.
oksykodon w dawkach ≤20 mg/d
3.
morfina w dawkach ≤30 mg/d
4.
hydromorfon w dawkach ≤4 mg/d (w Polsce niedostępny).
Kodeinę/hydrokodon, tramadol i oksykodon stosuje się w monoterapii albo
w skojarzeniu z paracetamolem.
Zalecenie
U chorych z lekkim lub umiarkowanym bólem nowotworowym, a także u chorych, u których ból nie jest dostatecznie opanowany przez paracetamol lub niesteroidowy lek przeciwzapalny (NSLPZ) przyjmowany regularnie doustnie, dodanie
opioidu stopnia II (np. kodeiny lub tramadolu) w postaci doustnej może zapewnić
dobrą kontrolę bólu bez uciążliwych skutków niepożądanych. Zamiast kodeiny lub
tramadolu można zastosować opioid stopnia III w małej dawce (morfinę, oksykodon lub hydromorfon – patrz wyżej), (zalecenie słabe w odniesieniu do włączania
opioidów stopnia II w opisanych sytuacjach).
79
Opioid stopnia III WHO pierwszego wyboru
Zalecenie
U chorych z umiarkowanym lub silnym bólem nowotworowym można stosować doustnie jako opioid stopnia III pierwszego wyboru morfinę, oksykodon,
ponieważ dostępne dane nie wskazują na ważne różnice między tymi lekami (zalecenie słabe).
Miareczkowanie opioidów
Wieloletnia praktyka rozpoczynania leczenia morfiną od doustnego podawania
preparatu o natychmiastowym uwalnianiu co 4 godziny nie jest oparta na wynikach
badań klinicznych z grupą kontrolną, lecz na profilu farmakokinetycznym takiego
preparatu (tmax <1 h, t½β 2–3 h, czas trwania efektu przeciwbólowego około 4 h).
Rozpoczyna się od małej dawki i stopniowo ją zwiększa, aż do osiągnięcia pożądanego efektu.
Zalecenie
Do ustalenia dawki opioidu wymaganej przez chorego można użyć doustnego
preparatu o natychmiastowym lub powolnym uwalnianiu morfiny, oksykodonu
(zalecenie słabe). Ponadto w razie potrzeby (bólu) należy podać dodatkową dawkę
doustnego preparatu opioidu o natychmiastowym uwalnianiu.
Rola przezskórnych preparatów opioidów
Preparaty przezskórne fentanylu i buprenoriny zapewniają powolny wzrost stężenia leku w osoczu i bardzo długi okres półtrwania (kilka dni) oraz długi czas do
osiągnięcia farmakologicznego stanu stacjonarnego. Miareczkowanie dawki musi
być oparte na okresie półtrwania leku (tzn. co 3 dni), a w okresach pomiędzy kolejnymi dawkami preparatu przezskórnego należy stosować opioid o natychmiastowym uwalnianiu.
80
Zalecenie
Przezskórne preparaty fentanylu i buprenoriny stanowią alternatywę dla opioidów doustnych. U niektórych chorych mogą być preferowanymi opioidami stopnia
III (zalecenie słabe). U chorych z zaburzeniami połykania preparaty przezskórne
stanowią skuteczną alternatywę dla opioidów podawanych inwazyjnie.
Rotacja opioidów
Zalecenie
Chorzy otrzymujący opioid stopnia III, u których nie uzyskano odpowiedniej
analgezji i/lub występują ciężkie, niedające się opanować skutki uboczne, mogą
odnieść korzyść z zamiany dotychczas stosowanego opioidu na opioid alternatywny.
Alternatywne drogi podawania opioidów ogólnoustrojowo
Pozajelitowe podawanie opioidów może być konieczne u chorych:
1.
którzy nie mogą połykać,
2.
u których występują nudności i wymioty,
3.
u schyłku życia chorych, którzy nie mogą przyjmować leków doustnie
z powodu osłabienia.
Opioidy w leczeniu bólu przebijającego
Zalecenia
1.
W razie nasilenia bólu wskutek niedostatecznie kontrolowanego bólu podstawowego (tzw. bólu tła) powinno się podawać dodatkowe dawki opioidu doustnego o natychmiastowym uwalnianiu, a właściwe miareczkowanie opioidu
podawanego w regularnych odstępach czasu w ciągu doby powinno zawsze
poprzedzać decyzję o wprowadzeniu dodatkowego preparatu silnego opioidu
stosowanego ratunkowo (zalecenie silne). Ból przebijający można skutecznie
opanować, stosując opioidy doustne o natychmiastowym uwalnianiu lub fentanyl w postaci podpoliczkowej lub donosowej. W niektórych przypadkach
81
podpoliczkowe lub donosowe preparaty fentanylu preferuje się względem
opioidów doustnych o natychmiastowym uwalnianiu ze względu na szybszy
początek działania i krótszy efekt przeciwbólowy.
2.
W celu uniknięcia przewidywalnych epizodów bólu przebijającego powinno się
stosować opioidy o natychmiastowym uwalnianiu i krótkim okresie półtrwania
przyjmowane na 20–30 minut przed zadziałaniem czynnika wywołującego ból
przebijający (zalecenie słabe).
Psychospołeczne aspekty leczenia bólu
Bardzo istotnym elementem terapii bólu jest zaangażowanie samego chorego
w procesie terapeutycznym. W tym celu konieczne jest przeprowadzenie, poza
wnikliwą diagnostyką medyczną podłoża bólu i jego następstw zdrowotnych, także
oceny psychospołecznej pacjenta. Pozwala ona na uzyskanie szerszego spojrzenia
na etiologię bólu natury psychologicznej oraz jego wpływu na codzienną jakość
życia chorego. Ocena psychospołeczna może dostarczyć dodatkowych informacji
o przyczynach bólu przewlekłego, jak problemy rodzinne czy zawodowe chorego
prowadzące do „ucieczki w chorobę” i uzyskanie korzystnej pozycji osoby cierpiącej, wymagającej pomocy i zainteresowania otoczenia lub o nadużywaniu substancji
psychotropowych. Wyeliminowanie składowej o podłożu psychologicznym, pomoc
w rozwiązaniu problemów życiowych może się okazać bardzo pomocna w eliminacji przewlekłych dolegliwości bólowych (8). Ocena psychospołeczna obejmuje
także monitorowanie skuteczności interdyscyplinarnej terapii bólu w zakresie poprawy codziennego funkcjonowania chorego, jego nastroju, aktywności fizycznej,
snu, pracy zawodowej, kontaktów społecznych.
Na podstawie przedstawionych powyżej przykładów można jednoznacznie ocenić niezwykle istotną rolę leczenia bólu ostrego i przewlekłego. Zwracają uwagę
szerokie możliwości w zakresie doboru metod oraz środków farmakologicznych
dostępnych dla różnych grup pacjentów. Korzyści z leczenia bólu są niewspółmierne do kosztów stosowania terapii.
Uśmierzanie bólu ostrego, pourazowego i okołooperacyjnego poza zmniejszeniem cierpienia, istotnie hamuje szereg mechanizmów chorobowych rozwijających
82
się na podłożu reakcji zapalnych towarzyszących bólowi, wpływających destrukcyjnie na funkcję ważnych dla życia układów, jak układ krążenia, oddychania, regulacji
hormonalnej i immunologicznej. Przyczynia się więc pośrednio i bezpośrednio do
skrócenia czasu trwania choroby, a tym samym pobytu pacjenta w szpitalu i absencji chorobowej, pozwala na stabilizację podstawowych parametrów życiowych.
Właściwa terapia bólu poprawia również codzienną jakość życia, samopoczucie,
umożliwia nie tylko szerokie wykorzystanie wszystkich możliwości fizjologicznych
organizmu jak sprawne poruszanie się bez bólu do uprawiania sportów wyczynowych włącznie, podróżowanie po świecie, prowadzenie satysfakcjonującego życia
seksualnego, czerpanie przyjemności ze spożywania posiłków, regeneracji organizmu podczas snu, realizację ról społecznych, rodzinnych, wszelkich aktywności
zawodowych.
To także istotna ekonomicznie działalność przynosząca wymierne korzyści finansowe systemom opieki zdrowotnej oraz gospodarce kraju, w którym jest prowadzona.
Inwestycja w zdrowe społeczeństwo nigdy nie przestaje być nieopłacalna, staje
się potencjalnie dobrą i pewną lokatą przynoszącą systematycznie znaczne zyski dla
rozwoju wszystkich dziedzin życia społeczno-gospodarczego każdego państwa.
Współczesna terapia bólu jest też dobrym przykładem dziedziny medycyny zorientowanej na pacjenta, uwzględniającej jego wzrastające oczekiwania i prawo do
godnego życia bez bólu i cierpienia. Ważne jest także partnerskie zaangażowanie
w podejmowanie decyzji dotyczących stanu zdrowia. Jest to proces obejmujący
wszystkie etapy profilaktyki i terapii schorzeń. Pacjent jest tu współtwórcą podejmowanych decyzji, oczekuje edukacji w zakresie zapobiegania chorobom i dolegliwościom niosącym ból, wyboru najkorzystniejszych metod diagnostycznych i leczniczych oraz odpowiednio dobranych sposobów uśmierzania bólu. Rolą lekarza
realizującego terapię bólu zorientowaną na pacjenta będzie więc działanie wielopłaszczyznowe. Obejmuje ono nie tylko merytoryczne prowadzenie programu
diagnostyczno-leczniczego zgodnego z obowiązującymi standardami, ale także
szeroko pojętą edukację chorego w zakresie metod uśmierzania bólu, dobrą komunikację, dostępność oraz budowanie zaufania pacjenta. Wypadkową podjętych
83
działań będzie w efekcie końcowym zbudowanie zespołu terapeutycznego lekarzpacjent oraz wspólne podjęcie najlepszych decyzji dotyczących istotnej wartości
jaką jest satysfakcjonująca pacjenta dobra jakość życia.
Piśmiennictwo
[1] „Pain”, „Global Year Against Acute Pain 2010-2011”, Abstract – International
Association for the Study of Pain.
[2] Misiołek H., Mayzner-Zawadzka E., Dobrogowski J., Wordliczek J., „Zalecenia 2011 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym”.
[3] Co czwarty dorosły Polak cierpi z powodu bólu, rozmowa z prof. dr. hab. n. med.
Janem Dobrogowskim, Medycyna Praktyczna – Ból, serwis internetowy
30.09.2013.
[4] van den Beuken-van Everdingen M.H., de Rijke J.M. i wsp., Prevalence of pain in
patients with cancer: a systematic review of the past 40 years, (Ann. Oncol., 2007; 18:
1437–1449).
[5] Schatman M. E., "Interdisciplinary Chronic Pain Management: International
Perspectives", Pain Clinical Updates: December 2012 (Volume XX, Issue 7).
[6] Stosowanie analgetyków opioidowych w leczeniu bólu nowotworowego. Podsumowanie zaleceń European Association for Palliative Care, 2012 (4)
Nr 12/2012 „Medycyny Praktycznej”.
[7] Wordliczek J., Dobrogowski J., „Leczenie bólu”.
[8] Mc Carberg B., Passik S.D., – “Leczenie bólu. Poradnik ekspercki”, Medycyna
po dyplomie, Nr 5, 2009.
[9] Uchwała Zarządu Głównego PTBB z 9 grudnia 1999 roku, zmieniona uchwałą z 14 października 2007 roku.
Streszczenie
Słowa kluczowe: ból, leczenie, jakość życia
Zdaniem autorów artykułu, współczesna terapia bólu jest dobrym przykładem medycyny zorientowanej na pacjenta, uwzględniającej jego oczekiwania i prawo do godnego życia bez bólu i
cierpiernia.
84
Treatment of pain and its importance
in shaping the quality of life in the contemporary world
Summary
Key words: pain, treatment, quality of life
According to the authors of the article present pain therapy is a good medical example of a patient-oriented policy which complies with his expectations and a right to dignified life without pain
nor suffering.
1 / 2014
Barbara Bauer-Kosińska
Wstęp
Wyniki leczenia raka piersi w Polsce ulegają stopniowej poprawie, są jednak nadal niezadowalające. W krajach, gdzie istnieje refundacja większości nowoczesnych
metod diagnostyki i leczenia, udaje się uzyskać całkowite wyleczenie w prawie 90%
przypadków zachorowań. Poprawia się wczesna diagnostyka, rozszerzają sie również wskazania do uzupełniającego leczenia, farmakologicznego po radykalnej
operacji. Bardzo istotną rolę odgrywa wczesne wykrywanie; dzięki mammografii
przesiewowej leczy się nie tylko wczesnego raka inwazyjnego ale także przedinwazyjnego raka piersi. Kluczową rolę odgrywa także chemio-, hormonoterapia, terapia
biologiczna i radioterapia uzupełniająca, które umożliwiają zmniejszenie ryzyka
wznowy i odległych przerzutów.
Diagnostyka raka piersi
Diagnostyka obrazowa, czyli radiologiczna zajmuje bardzo ważne miejsce w wykrywaniu raka piersi i monitorowaniu efektów leczenia. Jest dziedziną medycyny
rozwijającą się bardzo dynamicznie. Stare metody uległy znaczemu udoskonaleniu
w ostatnich latach, pojawiło się także wiele nowych, między innymi rezonans magnetyczny, tomostynteza (mammografia 3D).
Historia mammografii sięga początku XX wieku. Nowoczesna mammografia
pojawiła się pod koniec lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku, kiedy zaczęto stoso-
86
wać specjalny sprzęt do radiologicznego badania piersi. W ciągu czterdziestu lat
dokonał się tak ogromny postęp, że dzisiejsze badanie niewiele przypomina mammografię wykonywaną choćby w latach osiemdziesiątych. Skriningowa mammografia to badanie wykonywane profilaktycznie, przeprowadzane systematycznie
u kobiet po 40. roku życia. Diagnostyczna mammografia służy potwierdzeniu podejrzenia raka piersi, zaistniałemu na podstawie określonych objawów. Ogólnie
mammografia jest badaniem polegającym na ekspozycji tkanki piersi na promieniowanie rentgenowskie o niskiej energii. Jednorazowa średnia dawka wynosi 2,5
mGy. Wśród 100 000 kobiet w wieku 45. lat, które miały wykonaną mammografię
wystąpi w przybliżeniu tylko jeden przypadek raka piersi, wywołanego tym promieniowaniem. Ryzyko to jest porównywalne do wypalenia trzech papierosów w ciągu
całego życia w odniesieniu do raka płuca. Biorąc pod uwagę ryzyko zachorowania
na raka piersi w wieku 45. lat, spośród 100 000 kobiet zachoruje około 1 500,
a umrze z tego powodu co najmniej 500. Tak więc korzyść z jednorazowo nawet
wykonanej mammografii znacznie przewyższa jej ryzyko. Do uwidocznienia obrazu
używa się kliszy fotograficznej o wysokiej czułości i rozdzielczości. Można też
utworzyć elektroniczny obraz przetwarzany przy pomocy komputera. W obu przypadkach konieczna jest interpretacja specjalisty – radiologa. Rozpoznanie raka
piersi na podstawie uzyskanego obrazu nie zawsze jest oczywiste; czasem nikłe
zaburzenia architektury gruczołu piersiowego mogą pozostać niezauważone, co
może przesądzić o losach pacjentki. Dlatego tak ważni są wyszkoleni radiolodzy
i najwyższej jakości sprzęt diagnostyczny. W celu ułatwienia porozumiewania się
radiologów i klinicystów stworzona została specjalna skala Breast Imaging Reporting
and Data System (BI-RADS), umożliwiająca skróconą interpretację obrazu i wskazówki co do postępowania. Wyróżniono w niej sześć kategorii:

BI-RADS ”0”. Ocena niekompletna. Konieczne dodatkowe badania obrazowe
(zdjęcia celowane, ultrasonografia) lub porównanie z wcześniejszymi
zdjęciami. BI-RADS ”1”. Brak nieprawidłowości. Piersi symetryczne, bez
zmian guzkowych, zaburzeń struktury, mikrozwapnień.

BI-RADS ”2”. Obraz nie jest całkowicie prawidłowy, ale nie ma podejrzenia
nowotworu złośliwego. Mogą być widoczne łagodne mikrozwapnienia,
87
wewnątrzsutkowe węzły chłonne, zwapniałe włókniako-gruczolaki. Opis ten
pomaga podczas następnych badań zróżnicować zmiany nowe.

BI-RADS ”3”. Zmiana prawdopodobnie łagodna, ale wskazana wcześniejsza
kontrola. Ryzyko, że tego rodzaju zmiana jest nowotworem złośliwym wynosi
jedynie 2%. Zazwyczaj zalecana jest kontola co 6 miesięcy do uzyskania
pewności, że nie jest to rak piersi. Pewność co do stabilności obrazu
uzyskujemy zwykle w ciągu 2 lat. Tego rodzaju podejście pozwala uniknąć
niepotrzebnej biopsji lub rozpoznać wczesnego raka piersi.

BI-RADS ”4”. Podejrzana zmiana – należy rozważyć biopsję. Jest to trudna
kategoria ze względu na subiektywizm oceny. Czasem jest dzielona na
podkategorie 4A, 4B, 4C w zależności od wysokości ryzyka.

BI-RADS ”5”. Znaczne ryzyko raka piersi. Konieczne potwierdzenie
histopatologiczne.

BI-RADS ”6”. Nowotwór złośliwy rozpoznany wcześniej przy pomocy
biopsji. Mammografia wykonana po wcześniejszym rozpoznaniu dokonanym
przez patologa. Badanie ultrasonograficzne wykorzystuje ultradźwięki do
obrazowania tkanki gruczołu piersiowego, nie ma więc ekspozycji na
promieniowanie. Nie może być jednak ono stosowane jako metoda skriningu,
ponieważ charakteryzuje się zbyt małą czułością. Ma uzupełniającą wartość
diagnostyczną (wzrasta liczba wykrytych przypadków raka piersi, jeśli
wykonuje się USG łącznie z mammografią). Bywa ono często wykorzystywane
w ocenie nieprawidłowości widocznych w mammografii skriningowej
i diagnostycznej lub u pacjentek młodych oraz w okresie laktacji, kiedy gęsta
tkanka gruczołowa utrudnia interpretację mammografii. Ultrasonografia jest
bardzo pomocna w odróżnianiu zmian torbielowatych (na ogół łagodnych) od
litych (częściej rak). Ultrasonografia (podobnie jak mammografia) jest bardzo
przydatnym narzędziem do lokalizacji zmian w celu wykonania biopsji.
Ultrasonografia jest badaniem, którego jakość w dużej mierze zależy od
umiejętności osoby wykonującej. Jest znacznie mniej czułą metodą
diagnostyczną od rezonansu magnetycznego piersi.
88
Zasady terapii raka piersi
Wczesne wykrycie raka piersi umożliwia przeprowadzenie radykalnego leczenia
oszczędzającego. Celem chirurgii raka piersi jest obecnie niewykonywanie okaleczającej mastektomii ale w miarę możliwości oszczędzenie piersi i pachowych węzłów
chłonnych W większości przypadków po operacji niezbędne jest adjuwantowe
leczenie farmakologiczne oraz radioterapia zawsze, jeśli wykonano operację oszczędzającą oraz w innych sytuacjach, kiedy istnieje wysokie ryzyko nawrotu raka
piersi. W celu minimalizacji ryzyka nawrotu i uniknięcia okaleczającej chirurgii
pacjentki powinny być leczone w specjalistycznych ośrodkach pod nadzorem wielodyscyplinarnego zepołu lekarzy, w skład którego wchodzą: chirurg, patolog,
radioterapeuta, chemioterapeuta. Chemioterapia adjuwantowa składa się z dwu- lub
trójlekowych programów, zawierających antracykliny i taksoidy. Agresywne leczenie adjuwantowe jest często konieczne, aby zminimalizować ryzyko wznowy. Chore
z nadmierną ekspresją receptora HER2 powinny otrzymać trastuzumab w leczeniu
adjuwantowym. U wszystkich chorych z ekspresją receptorów estrogenowych
stosuje się uzupełniającą hormonoterapię: tamoksyfen, wyłączenie czynności jajników, inhibitory aromatazy. Kwalifikacja do adjuwantowego leczenia powinna odbywać się w specjalistycznym ośrodku w oparciu o pełen opis badania histopatologicznego (stopień złośliwości raka, liczba zajętych i usuniętych węzłów chłonnych,
ekspresja receptorów estrogenowych, progesteronowych, nadmierna ekspresja
receptora HER2, Ki67). Właściwie dobrane leczenie uzupełniające podwaja szansę
chorych na przeżycie bez nawrotu. Jeśli dojdzie do rozsiewu choroby celem leczenia jest zmniejszenie objawów i wydłużenie przeżycia. Stosuje się chemioterapię,
terapie biologiczne, hormonoterapię oraz bisfosfoniany: pamidronian, zolendronian (Zometa R), klodronian. Bisfosfoniany zmniejszają ryzyko patologicznych
złamań z powodu przerzutów do kości, łagodzą ból kostny, zwiększają gromadzenie wapnia w tkance kostnej. Nowoczesna terapia raka piersi umożliwia wieloletnie
przeżycie, także w części przypadków choroby rozsianej. Około siedmiu procent
pacjentek z rozsianym rakiem piersi przeżywa dwadzieścia lat.
89
Hormonoterapia raka piersi
Większość, bo około 80% przypadków raka piersi może być leczonych hormonalnie dzięki obecności na powierzchni komórek raka receptorów estrogenowych
i progesteronowych. Stanowią one mechanizm napędzający metabolizm komórki
nowotworowej i szybkość jej namnażania. Dzięki zablokowaniu tej drogi można
uzyskać zahamowanie wzrostu raka piersi. Klasycznym lekiem jest tamoksyfen.
Łączy się on z receptorem estrogenowym podobnie, jak propranolol z receptorem
β, blokując jego działanie. Tamoksyfen wykazuje jednak „wewnętrzną aktywność”
pobudzając częściowo receptor estrogenowy (analogia raczej do acebutololu niż
propranololu). Aktywność ta nie ma znaczenia dla skuteczności leczenia. Tamoksyfen znajduje szerokie zastosowanie zarówno w terapii uzupełniającej, jak i leczeniu
choroby rozsianej. Wewnętrznej aktywności nie posiada fulwestrant (Faslodex R).
Niszczy on receptor estrogenowy i może być stosowany wtedy, jeśli tamoksyfen
przestał być skuteczny. Zamiast blokować receptor estrogenowy można również
pozbawić go ligandu, czyli estrogenów. U kobiet przed menopauzą najczęściej
blokuje się jajniki przy pomocy analogów LH-RH (Zoladex R). Po menopauzie
estrogeny wytwarzane są poza jajnikami. Istnieje możliwość zablokowania tej drogi
przy zastosowaniu inhibitorów aromatazy obwodowej, takich, jak letrozol, anastrozol czy eksamestan. Obecnie na rynku istnieje wiele preparatów inhibitorów aromatazy, które nie różnią się między sobą skutecznością. Inhibitory aromatazy są skuteczne jedynie u kobiet po menopauzie. Każdy preparat estrogenów, w tym estrogenowe globulki dopochwowe podwyższają stężenie we krwi estrogenów na tyle,
że inhibitory aromatazy przestają działać. W ostatnich latach odnotowano znaczny
postęp w rozpoznawaniu przenoszenia w komórce nowotworowej sygnałów, które
stymulują jej szybke rozmnażanie i niekontrolowany wzrost. Wiadomo na ten temat
już bardzo wiele, opracowano różne schematy obrazujące to zjawisko, ale udało się
nad nim uzyskać jedynie niewielką kontrolę. Komórka nowotworowa zmienia
swoją przemianę materii i uniezależnia się od danego sygnału poprzez oboczną
drogę. Intensywnie badane są obecnie dwa takie szlaki hormonooporności. Uzyskano obiecujące rezultaty stosując everolimus w skojarzeniu inhibitorem aromatazy oraz inny bloker szlaku omijającego stymulację hormonozależną od drogi
90
CDK4/6, nie mający jeszcze swojej nazwy a określany symbolem PD-0332991
również w skojarzeniu z inhibitorem aromatazy. Uzyskano dwukrotnie dłuższy
czas przeżycia bez postępu raka piersi w porównaniu z grupami kontrolnymi. Oba
leki dodane do inhibitora aromatazy powodowały zablokowanie szlaku omijającego
i przywrócenie hormonowrażliwości.
Terapia biologiczna raka piersi
Dzięki odkryciu receptora HER2 możliwe stało się skuteczne leczenie wielu
z tych przypadków raka piersi, które były wcześniej oporne na terapię. Nadmierna
ekspresja receptora HER2 dotyczy około 25% przypadków raka piersi. Ocenia się
ją w specjalistycznej pracowni histopatologii przy pomocy badania immunohistochemicznego lub fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH). Pobudzenie
receptora HER2 uruchamia kaskadę sygnałów w komórce, która przyspiesza
wzrost i namnażanie. Zablokowanie receptora HER2 hamuje te procesy. Jest to
najbardziej dynamicznie rozwijająca się w ostatnim czasie dziedzina terapii onkologicznej. Stosuje się białka monoklonalne przeciwko receptorowi HER2, czyli
herceptynę i pertuzumab. Wykazują ona synergizm z wieloma cytostatykami, stąd
najskuteczniesze jest leczenie skojarzone. Herceptyna w skojarzeniu z uzupełniającą chemioterapią zmniejsza o połowę ryzyko nawrotu po radykalnym leczeniu raka
piersi z nadmierną ekspresją receptora HER2. Jest także bardzo skuteczna w leczeniu choroby rozsianej. Rola herceptyny ogranicza się do tych przypadków raka
piersi, w których stwierdzono nadmierną ekspresję receptora HER2. Jest również
stosowany inny lek działający na ten receptor: lapatinib (Tyverb R). Wykazano jego
skuteczność u chorych z wtórną opornością na herceptynę. Trwają badania nad
innymi jego zastosowaniami u chorych na raka piersi. Poszukuje się innych punktów uchwytu dla terapii celowanej, niż receptor HER2. Jednym z nich okazał się
być czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor). Wykazano skuteczność bewacyzumabu (Avastin R ) u chorych na rozsianego
raka piersi. Największa korzyść kliniczna dotyczyła chorych leczonych z powodu
pierwszego rozsiewu programem skojarzonym: bewacyzumab + paklitaksel.
91
Chemioterapia raka piersi
Rak piersi poddaje się leczeniu cytostatykami i jest wrażliwy na wiele z nich.
Najczęściej stosowane i najskuteczniejsze są antracykliny (doksorubicyna, epirubicyna) oraz taksoidy (docetaksel, paklitaksel). Skuteczność ich udowodniono zarówno w leczeniu adjuwantowym, jak i w chorobie rozsianej. Obecnie prowadzone są
badania nad programami chemioterapii adjuwantowej nie zawierającej antracyklin
ze względu na ryzyko kardiotoksyczności związane z ich podawaniem. Rak piersi
wykazuje wrażliwość na kapecytabinę (Xeloda R) i winorelbinę (Navelbine R),
które są stosowane jeśli doszło do przerzutów. Wielką zaletą jest doustna postać
obu tych cytostatyków. Z dużej listy cytostatyków, na które rak piersi wykazuje
wrażliwość należałoby wymienić: gemcytabinę, cyklofosfamid, metotreksat, cisplatynę, etopozyd. Szczególna postać leku: doksorubicyna liposomalna ma mniejsze
własności kardiotoksyczne.
Leczenie operacyjne
Mastektomia Halsteda, od której historycznie rozpoczęło się leczenie raka piersi,
uważana jest dziś za zabieg szkodliwy i okaleczający. Obecnie dąży się do chirurgii
oszczędzającej pierś, jeśli rak został wykryty wcześnie i nie stwierdzono w pozostałym miąższu gruczołu piersiowego mikrozwapnień sugerujących obecność raka
przedinwazyjnego. Celem jest także oszczędzenie pachowych węzłów chłonnych,
które jest możliwe wówczas, gdy nie stwierdza się przerzutów w węźle, do którego
spływa chłonka z obszaru zajętego przez raka piersi. Identyfikacja węzła wartowniczego odbywa się poprzez śledzenie drogi rozprzestrzeniania izotopu i barwnika.
Zabiegi oszczędzające powinny odbywać się wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach. Zawsze po operacji oszczędzającej konieczna jest radioterapia piersi.
Leczenie przedoperacyjne
Część przypadków raka piersi jest zbyt zaawansowana w momencie wykrycia,
aby można je było poddać radykalnej chirurgii. W takiej sytuacji stosuje się przedoperacyjną chemioterapię zawierającą antracykliny i taksoidy. Po zmniejszeniu miejscowego zaawansowania możliwa jest radykalna operacja. Termin ,,chemioterapia
92
neoadjuwantowa" oznacza leczenie cytostatykami nowotworu złośliwego w sytuacji, gdy nie stwierdza się obecności odległych przerzutów. Odnosi się więc ona do
guza pierwotnego a jej zadaniem jest doprowadzenie do możliwości wykonania
radykalnego leczenia chirurgicznego. Przedstawiona definicja utrzymuje się, pomimo ewolucji badań obrazowych i postępu molekularnej biologii nowotworów.
Toczą się dyskusje, czy terminu tego nie należałoby zastąpić nazwą
,,przedoperacyjnej chemioterapii” lub ,,pierwotnego leczenia systemowego”. Każdy
z nich jest obecnie używany jako synonim, choć nie są całkiem równoznaczne pierwotne leczenie systemowe jest pojęciem szerszym i obejmuje również hormonoterapię oraz terapię celowaną. Niezależnie od terminologii rośnie zainteresowanie tą metodą leczenia różnych nowotworów złośliwych, w tym także raka piersi.
Największą zaletą leczenia przedoperacyjnego jest możliwość obserwacji odpowiedzi w obrębie guza pierwotnego; tego rodzaju sytuacja nie ma miejsca w trakcie
chemioterapii adjuwantowej. W licznych badaniach wykazano, że całkowita remisja
histopatologiczna zmniejsza ryzyko nawrotu i zgonu z powodu raka piersi. Nadal
jednak nie udowodniono, aby leczenie przedoperacyjne miało inną przewagę nad
pooperacyjnym poza możliwością oszczędzenia piersi. Związek całkowitej remisji
histopatologicznej z rokowaniem skłania do poszukiwania grupy chorych, które
mogą odnieść największą korzyść z danego rodzaju leczenia przedoperacyjnego.
Leczenie przedoperacyjne musi być prowadzone w specjalistycznym ośrodku. Po
operacji prawie zawsze konieczna jest uzupełniająca radioterapia. Dzięki nowoczesnym metodom leczenia szansa na przeżycie bez nawrotu wzrosła w tej grupie
chorych nawet do 85%. Trastuzumab i pertuzumab w skojarzeniu z chemioterapią
daje niezwykle obiecujące wyniki w badaniach klinicznych o chorych z nadmierną
ekspresją HER2 leczonych przedoperacyjnie. W ponad połowie przypadków udaje
się uzyskać całkowite wyeliminowanie nowotworu z piersi i węzłów chłonnych
Pomimo uzyskania całkowitej remisji konieczne jest zawsze radykalne leczenie
chirurgiczne. O rodzaju operacji (oczędzająca lub mastektomia) decyduje chirurg.
93
Piśmiennictwo
[1] American Cancer Society (2007). „Cancer Facts & Figures 2007”. Retrieved on
2007-04-26.
[2] The ATAC Trialist Group – Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment
for early-stage breast cancer; 100 ‒ month analysis of the ATAC trial. Lancet Oncol
2008; 9:45-53.
[3] Piccart-Gebhart M.J, Procter M., Leyland-Jones B. et al. (2005). „Trastuzumab
after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer”. N. Engl, J.
Med. 353 (16): 165972.
[4] Slamon D.J., Leyland-Jones B., Shak S. et al (2001). „Use of chemotherapy
plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that
overexpresses HER2”. N. Engl, J. Med. 344 (11): 783-92.
[5] Weidner N., Folkman J., Pozza F., et al. „Tumor angiogenesis: a new significant and independent prognostic indicator in early-stage breast carcinoma”.
J. Natl. Cancer Inst. 1992;84:1875-1887.
[6] Miller K., Wang M., Gralow J., Dickler M., Cobleigh M., Perez E.A., Shenkier
T., Cella D., Davidson N.E. „Paclitaxel plus bevacizumab versus paclitaxel
alone for metastatic breast cancer”. N. Engl, J. Med. 2007 Dec 27; 357 (26):
2666-76.
[7] von Minckwitz, G. (2007). „Docetaxel/anthracycline combinations for breast
cancer treatment”. Expert Opinion on Pharmacotherapy 8 (4): 485-495.
[8] Breast Cancer Treatment – National Cancer Institute Expert-reviewed information summary
about
the
treatment of
breast
cancer, 2008,
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/breast/HealthProfessio
nal
[9] Baselga J., Swain S.M. CLEOPATRA: a phase III evaluation of pertuzumab and
trastuzumab for HER2-positive metastatic breast cancer, Clin. Breast Cancer. 2010,
Dec 1;10(6):489-91. doi: 10.3816/CBC.2010.n.065.
94
[10] Gianni L., Pienkowski T., Im Y.H., Roman L., Tseng L.M., Liu M.C., Lluch
A., Staroslawska E., de la Haba-Rodriguez J., Im S.A., Pedrini J.L., Poirier B.,
Morandi P., Semiglazov V., Srimuninnimit V., Bianchi G., Szado T., Ratnayake J., Ross G., Valagussa P., Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and
trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast
cancer (NeoSphere): a randomised multi-centre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol.
2012 Jan;13(1):25-32. doi:
[11] Verma S., Miles D., Gianni L., Krop I.E., Welslau M., Baselga J., Pegram M.,
Oh D.Y., Diras V., Guardino E., Fang L., Lu M.W., Olsen S., Blackwell K.;
EMILIA Study Group Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced
breast cancer. N. Engl. J. Med. 2012 Nov 8;367(19):1783-91. doi:
10.1056/NEJ-Moa1209124. Epub 2012 Oct 1.
[12] Yardley D.A., Noguchi S., Pritchard K.I., Burris H.A. 3rd, Baselga J., Gnant
M., Hortobagyi G.N., Campone M., Pistilli B., Piccart M., Melichar B.,
Petrakova K., Arena F.P., Erdkamp F., Harb W.A., Feng W., Cahana A.,
Taran T., Lebwohl D., Rugo H.S. Everolimus Plus Exemestane in
Postmenopausal Patients with HR(+) Breast Cancer: BOLERO-2 Final
Progression-Free Survival Analysis. Adv Ther. 2013 Oct;30(10):870-84. doi:
10.1007/s12325-013-0060-1. Epub2013 Oct 25.
[13] Cameron D., Brown J., Dent R., Jackisch C., Mackey J., Pivot X., Steger G.G.,
Suter T.M., Toi M., Parmar M., Laeufle R., Im Y.H., Romieu G., Ha-rvey V.,
Lipatov O., Pienkowski T., Cottu P., Chan A., Im S.A., Hall P.S.,
Bubuteishvili-Pacaud L., Henschel V., Deurloo R.J., Pallaud C., Bell R.,
Adjuvant bevacizumab-containing therapy in triple-negative breast cancer
(BE-ATRICE): primary results of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol.
2013 Sep;14(10):933-42. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70335-8. Epub 2013
Aug 7.
[14] Finn R.S., Crown J.P., Lang I., Boer K., Bondarenko I.M., Kulyk S.O., Ettl J.,
Patel R., Pinter T., Schmidt M., Shparyk Y., Thummala A.R., Voytko N.L.,
Breazna A., Kim S.T., Randolph S., and Slamon D.J. Results of a randomized
phase 2 study of PD 0332991, a cyclin-dependent kinase (CDK) 4/6 inhibitor,
95
in combination with letrozole vs letrozole alone for first-line treatment of
ER+/HER2– advanced breast cancer (BC) Cancer Research: December 15,
2012; Volume 72, Issue 24, Supplement 3.
Streszczenie
Słowa kluczowe: rak piersi, diagnostyka, leczenie
Artykuł poświęcony jest diagnostyce i leczeniu raka piersi. Przedstawia najnowsze osiągnięcia
w tej dziedzinie medycyny.
Breast cancer - diagnosis and treatment
Summary
Key words: breast cancer, diagnosis, treatment
The article is devoted to diagnosis and treatment of breast cancer. It presents the newest
achievements in this medical field.
1 / 2014
Robert Chmielewski
w Wieliszewie
Życie po mastektomii –
problem społeczny czy indywidualny?
Wprowadzenie
Nowotwory piersi są najczęściej rozpoznawanym nowotworem wśród kobiet
w Polsce. Nowotwory złośliwe piersi stanowią 22% zachorowań na nowotwory
u kobiet i 14,9% zgonów nowotworowych. W 2007 roku zostały rozpoznane
u prawie 14500 kobiet. Liczba zgonów spowodowanych nowotworami piersi wynosiła ponad 5200 i była to druga nowotworowa przyczyna zgonów u kobiet (po
raku płuca, który spowodował ponad 5500 zgonów). Liczba zachorowań prawie
3-krotnie przewyższa liczbę zgonów, co wynika z coraz skuteczniejszych metod
walki z rakiem piersi (wczesna diagnostyka, skuteczne leczenie) – wskaźnik przeżyć
5-letnich w Polsce wynosi 75%. Największą liczbę zachorowań na nowotwory
piersi notuje się między 45. a 69. rokiem życia [1]. Wskaźnik przeżycia w przypadku
małych guzów i przy braku przerzutów w pachowych węzłach chłonnych znacznie
przewyższa 90%. Prognoza na lata 2010-2025 wskazuje na wzrost zachorowalności
na nowotwory piersi we wszystkich grupach wiekowych. U kobiet przed menopauzą wzrost zachorowalności prawdopodobnie będzie niewielki (z 16/105 w 2006
roku do 19/105 w 2025 roku). Największego przyrostu zachorowalności należy
spodziewać się w grupie kobiet między 50. a 69. rokiem życia (grupa objęta badaniami przesiewowymi w kierunku raka piersi). Wśród kobiet po 70. roku życia
Robert Chmielewski
98
przewidywany jest wolniejszy wzrost zachorowalności niż wśród kobiet w średnim
wieku. Prognozowana na 2025 rok liczba zachorowań na nowotwory piersi jest
ponad o 50% większa niż obserwowana w 2006 roku. Największego przyrostu
liczby zachorowań należy spodziewać się wśród kobiet po 50. roku życia, przy
czym ponad połowa zachorowań prawdopodobnie wystąpi między 50. a 69. rokiem
życia [2].
Niestety struktura zgłaszalności się pacjentów ze względu na stopień zaawansowania nowotworu w dalszym ciągu w naszym kraju jest niekorzystna. Większość
kobiet zgłasza się do lekarza w stadium wymagającym wykonania amputacji radykalnej piersi. Według różnych autorów odsetek ten waha się od 50 do 80%, podczas gdy odsetek leczenia oszczędzającego w raku piersi w krajach takich jak Francja, Stany Zjednoczone, Wielka Brytania wynosi od 60 do 70%. Wskazuje to na
dokładnie odwrotny procent wykonanych mastektomii u kobiet z rozpoznanym
rakiem piersi. Wiąże się to ze znacznie lepszym rozwojem programów przesiewowych w kierunku raka piersi. Działający w Polsce od kilku lat program skriningowy
raka piersi powoli zaczyna zmieniać tą sytuację, ale w dalszym ciągu zgłaszalność
do niego jest na poziomie niewystarczającym – około 30 %, podczas kiedy powinna być na poziomie około 75%, aby program działał efektywnie.
Omówienie
Okaleczenie, jakiego doznają kobiety po wykonanej mastektomii, dotyczy każdej
dziedziny życia, zarówno osobistego jak i zawodowego. W życiu osobistym to
przede wszystkim obawa przed kalectwem, śmiercią, rozbiciem rodziny, obniżeniem poczucia własnej wartości. W życiu zawodowym to głównie obniżenie
sprawności fizycznej, częste zwiększenie masy ciała, prowadzące do utraty poczucia
swojej wartości, dodatkowo często dołącza się utrata owłosienia w trakcie chemioterapii. Znaczną rolę w braku przygotowania do życia w nowych warunkach
odgrywają zaburzenia sfery emocjonalnej i towarzyszące im zaburzenia sfery seksualnej. Kobiety po leczeniu operacyjnym muszą wiele czasu poświęcać na rehabilitację i kontynuację leczenia. Prowadzi to wielokrotnie do przerw w pracy zawodowej
czy znacznych ograniczeń życia towarzyskiego.
99
Powyższe problemy zostały zawarte w ocenie jakości życia, której poddawane są
pacjentki leczone z powodu raka piersi. Służą do tego kwestionariusze jakości
życia, np. QLQ-C30 (quality of live questionnarie) czy też QLQ-BR23 (Breast cancer)
wprowadzone przez EORTC (European Organisation for Research and Treatment
of Cancer) czy autorskie tworzone na potrzeby danego ośrodka.
W. Zegarski i współpracownicy w pracy poświęconej jakości życia kobiet poddanych mastektomii porównują dwie grupy przed i po leczeniu na podstawie standardowych kwestionariuszy EORTC [3]. W ocenie funkcjonowania fizycznego
wykazano różnicę statystyczną p<0,05 w następujących zakresach: trudności
w dźwiganiu ciężkich rzeczy, trudności w spacerze, konieczności odpoczynku
w ciągu dnia w fotelu czy łóżku czy też wreszcie w pomocy przy myciu i ubieraniu
się. Kolejnym aspektem pracy była ocena funkcjonowania w rolach społecznych
i w pracy. Także tutaj zarówno w ocenie wykonywania swojej pracy jak i realizowaniu swoich hobby czy przyjemności wykazano różnicę statystyczną. Poddano także
analizie funkcjonowanie społeczne w życiu rodzinnym jak i towarzyskim. W obydwu tych dziedzinach życia także uzyskano różnicę statystyczną p<0.05. Wykazano
również kłopoty z koncentracją i wzmożony poziom zdenerwowania. Autorzy
w podsumowaniu podkreślają zdecydowanie zauważalne pogorszenie jakości życia
w każdej jego strefie. Ciekawą obserwacją nie wynikającą bezpośrednio ze stosowanych formularzy było zjawisko odmowy wielu kobiet, szczególnie w drugiej
części badania, co świadczyło, że nie były gotowe psychicznie do tego typu ankiet.
W kolejnej analizie dotyczącej jakości życia kobiet po chirurgicznym leczeniu raka piersi zrzeszonych w klubach amazonek autorzy stosując te same formularze
oraz ankiety dotyczące danych demograficznych, stawiają nieco odmienne wnioski
niż poprzednicy. Co prawda około 49,8 % kobiet ma obniżoną ogólną jakość życia,
ale już około 89% kobiet nie ma problemów w sferze funkcjonowania fizycznego
oraz pełnienia ról społecznych. Około 78% kobiet odczuwa przyjemność w sferze
seksualnej, ale tylko około 56% pozytywnie ocenia wygląd swojego ciała. Na ten
obraz na pewno nakłada się dodatkowo związek z wysokimi wartościami wskaźnika
BMI u około 45% kobiet. Podstawowe problemy to zmęczenie, bezsenność i ból,
które odczuwa od 41 do 48% badanych kobiet. W dodatkowej ankiecie 26% kobiet
100
Robert Chmielewski
zgłosiło, że wykonuje działalność społeczną i 13%, że pracuje w wolontariacie.
Ogólnie na jakość życia na pewno też przekładają się problemy finansowe, które
zgłaszało aż 48% badanych [4].
W analizie opublikowanej przez A. Chwałczyńską i współpracowników [5] zastosowano odmienną skalę opracowaną przez G. Hansena z Norwegian Uniwersity
of Sport and Physical Education. Wyniki tej publikacji w sposób bardzo konkretny
opisują możliwości funkcjonowania w społeczeństwie po zabiegu mastektomii.
Około 70% kobiet ma trudności spowodowane wysiłkiem fizycznym, około 80%
zgłasza niemożność powrotu do pracy zawodowej i obniżenie efektywności pracy,
zaś 40% ograniczenia w swoich zainteresowaniach i hobby. Podobnie źle przedstawia się sytuacja w życiu emocjonalnym: około 63% zgłasza problemy z koncentracją, około 72% zgłasza zamartwianie się i rozbicie wewnętrzne, zaś 80% drażliwość. Około 70% kobiet podaje także, że nie czują się atrakcyjne i nie akceptują
swojego negliżu. Cytowana w powyższej pracy K. Mika podkreśla, że niepewność
wyników leczenia, upośledzone funkcjonowanie i trudne problemy osobiste wpływają w sposób znaczny na psychikę kobiet. Dotyczy to lęku przed śmiercią i kalectwem, obawy o dalsze funkcjonowanie w życiu osobistym i zawodowym, podejrzliwość i nieufność w kontaktach z personelem medycznym, jak również przesadne
reakcje na zachowanie otoczenia.
A. Nowicki i współpracownicy [6] w autorskiej ankiecie dotyczącej strefy emocjonalnej życia kobiet poddanych zabiegowi mastektomii we wnioskach podaje, że
choroba miała negatywny wpływ na stan emocjonalny kobiet, ale tylko 23% zgłasza
całkowitą zmianę życia, zaś 58% tylko niektóre jego aspekty. Kolejnym wnioskiem
jest, że około połowa kobiet ma optymistyczne podejście do choroby, szczególnie
u kobiet w kompletnych rodzinach, które mogły liczyć na swoich bliskich.
Podobne wnioski i omówienia sytuacji kobiet można spotkać w wielu pracach
różnych autorów, poświęcone są tej problematyce sesje na wielu konferencjach
i zjazdach, zarówno dla lekarzy onkologów, jak i pielęgniarek, czy rehabilitantów.
Zjawisko pogorszenia jakości życia u kobiet po radykalnym leczeniu raka piersi
stanowi znaczący problem i w sposób zdecydowany przekłada się na funkcjonowa-
101
nie kobiet w życiu społecznym, zarówno na poziomie zawodowym jak i prywatnym.
Jak temu przeciwdziałać? Podstawowe znaczenie ma odpowiednio prowadzona
rehabilitacja psychofizyczna. Stanowi ona integralną cześć leczenia onkologicznego.
W pracy poświęconej roli fizjoterapii po mastektomii P. Kalinowski i współpracownicy publikują wyniki ankiety poświęconej ocenie przez pacjentki prowadzonej
rehabilitacji [7]. Wszystkie pacjentki uważają, że rehabilitacja jest nieodzownym
elementem leczenia po mastektomii (87% zdecydowanie tak, 13% raczej tak). 99%
badanych chorych uważa, że mastektomia nie przyniosłaby podobnego efektu bez
rehabilitacji.
H. Tchórzewska w licznych swoich pracach podkreśla konieczność nie tylko fizjoterapii, której celem jest usprawnienie fizyczne, ale uważa za równie ważną rehabilitację psychiczną i psychospołeczną. Możliwość zakupienia protezy zewnętrznej piersi czy peruki w trakcie chemioterapii są tak samo ważnymi elementami
powrotu do zdrowia jak usprawnienie czynnościowe kończyny górnej po stronie
operowanej. Psychoterapia ma na celu nauczenie pacjentek rzeczowego podejścia
do faktu zachorowania, nauczenia się życia z tą świadomością, jak i wzmocnienia
w nich woli życia i leczenia. Uczy pacjentki aktywnego zaangażowania się i akceptacji procesu leczenia. Zwraca także uwagę na sfery życia intymnego i możliwość
samoakceptacji. Do technik stosowanych w onkologii należą: doradztwo, psychoterapia i zabiegi relaksujące. W wielu sytuacjach bardzo ważną rolę może odgrywać
psychoedukacja grupowa – przeznaczona nie tylko dla chorych, ale i ich rodzin.
Rehabilitacja psychologiczna powinna się opierać na formach psychoedukacji, ale
też niejednokrotnie wymagane jest zastosowanie środków farmaceutycznych.
W zespole zajmującym się tym problemem powinien znajdować się lekarz onkolog,
fizjoterapeuta, psychiatra, psychoterapeuta.
W procesie powrotu do pełni funkcjonowania w społeczeństwie oprócz rehabilitacji odgrywają znaczącą rolę zabiegi w ramach chirurgii rekonstrukcyjnej. Jest to
także nieodzowny element procesu leczenia kobiet po mastektomii. Niemożność
chodzenia w ubraniach z dekoltem czy brak możliwości pójścia na basen stanowią
dla wielu kobiet znaczący powód frustracji, zniechęcenia, a co za tym idzie ograni-
Robert Chmielewski
102
czają ich funkcjonowanie w społeczeństwie. Niezależnie od techniki użytej do
zabiegu odtworzenia piersi w sposób znaczący poprawia to komfort życia kobiet
po mastektomii. Pozostawia lęk w związku z rozpoznaniem, ale ułatwia normalne
funkcjonowanie w życiu.
Podsumowanie
Jakość życia kobiet poddanych mastektomii w przebiegu raka piersi pogarsza się,
zarówno w sferze życia prywatnego, jak i zawodowego. Stosowanie rehabilitacji
psycho-fizycznej oraz zabiegów rekonstrukcyjnych w sposób zasadniczy poprawiają samoakceptację kobiet, zmniejszają stres związany z rozpoznaniem, choroby tak
więc powinny być integralnym elementem leczenia onkologicznego.
Piśmiennictwo
[1] Didkowska J., Wojciechowska U., Zatoński W., Nowotwory złośliwe w Polsce
w 2007 roku, Warszawa, 2007.
[2] Didkowska J., Wojciechowska U., Zatoński W., Prognozy zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe w Polsce do 2025 roku, Warszawa 2009.
[3] Zegarski W., Głowacka I., Ostrowska Ż., Ocena jakości życia kobiet po mastektomii
na podstawie standartowych kwestionariuszy QLQ-C30 i QLQ-BR23. Nowotwory,
Journal of Oncology 2010, volume 60; 6.532-535.
[4] Tomalska J., Trytko A., Ogarek D., i wsp., Ocena jakości życia kobiet po chirurgicznym leczeniu raka piersi zrzeszonych w klubach amazonek, Pielęgniarstwo XXI wieku,
Nr 4 (41)/2012.
[5] Chwałczyńska A., Woźniewski M., Rożek-Mróz K., i wsp., Jakość życia kobiet po
mastektomii, Wiadomości Lekarskie 2004, LVII, 5-6.
[6] Nowicki A., Kwasińska E., Rzepka K. i wsp., Wpływ choroby na życie emocjonalne
kobiet po operacjach raka piersi zrzeszonych w klubach „Amazonka”, Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2009, 55, 3, 81-85.
[7] Kalinowski P., Krawulska A., Rola fizjoterapii po mastektomii w opinii pacjentek,
Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2012, Tom 18, Nr 4, 291-296.
103
Streszczenie
Słowa kluczowe: nowotwór piersi, mastektomia, jakość życia
W artykule stwierdza się, na podstawie badań, że jakość życia kobiet po mastektomii pogarsza się. Zdaniem autora, pogarsza się rehabilitacja. Rehabilitacja psychofizyczna i zabiegi rekonstrukcyjne piersi powinny być integralnym elementem leczenia onkologicznego.
Life after mastectomy - a social or individual problem?
Summary
Key words: breast cancer, mastectomy, quality of life
On the basis of the research the article states that the quality of life of the women after mastectomy is worsening.
1 / 2014
Adam Zakościelny, Tomasz Chwaliński, Adam Gajda
Oddział Urologii, Mazowiecki Szpital Onkologiczny, Wieliszew
Wpływ odprowadzenia moczu na jakość życia chorych
poddanych radykalnemu wycięciu
pęcherza moczowego z powodu inwazyjnego raka
Wstęp
Nowotwory złośliwe pęcherza moczowego były w Polsce w roku 1995 przyczyną 1842 zgonów mężczyzn i 410 kobiet. W tym samym czasie zarejestrowano 3083
zachorowania u mężczyzn i 745 u kobiet. Rak pęcherza moczowego jest trzecim co
do częstości występowania nowotworem złośliwym u mężczyzn i 16. u kobiet. Pod
względem częstości zgonów u mężczyzn nowotwór ten zajmuje 5. miejsce i 18.
pośród kobiet. Trend czasowy umieralności w ciągu ostatniego 30-lecia wskazuje
na systematyczny wzrost współczynników umieralności, a wyniki leczenia poza
ośrodkami wyspecjalizowanymi nie uległy istotnej poprawie mimo postępów, jakie
dokonały się w metodach rozpoznawania i leczenia. Najczęściej występującą postacią histologiczną nowotworu jest nowotwór wywodzący się z nabłonka przejściowokomórkowego, a najczęściej stosowanym w praktyce podziałem stopnia zaawansowania jest klasyfikacja TNM wg. WHO.
Rak przejściowokomórkowy pęcherza moczowego nie jest jednorodną jednostką chorobową a sposób leczenia zależy od stopnia zaawansowania. W przypadku
zmian wczesnych a więc zmian powierzchownych (w stopniu zaawansowania Tis,
Ta i T1) stosuje się metody leczenia umożliwiające zachowanie pęcherza moczowego i jego czynności, takie jak elektroresekcja przez cewkowa czy chemioterapia
106
i immunoterapia dopęcherzowa. Natomiast zmiany nowotworowe naciekające
warstwę mięśniową właściwą pęcherza moczowego (>Tl) wymagają bardziej agresywnego i okaleczającego leczenia. W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej
jak i w większości państw rozwiniętych leczenie naciekających nowotworów pęcherza moczowego polega na wykonaniu radykalnego usunięcia pęcherza moczowego;
u kobiet radykalnej cystektomii zaś u mężczyzn radykalnej cystoprostatektomii.
Jedynie w Wielkiej Brytanii i Kanadzie częściej stosowane jest napromienianie z pól
zewnętrznych mające na celu oszczędzenie narządu, a zabiegi operacyjne pod postacią cystektomii o typie ,,salvage” są wykonywane w przypadku niepowodzenia
radioterapii.
Operacja radykalna polega na usunięciu pęcherza moczowego wraz z towarzyszącymi narządami „en bloc”, u mężczyzn w trakcie zabiegu usuwane są gruczoł
krokowy i pęcherzyki nasienne zaś u kobiet wymogi doszczętności onkologicznej
nakazują usunięcie macicy, jajników i części przedniej ściany pochwy. Kolejnym
etapem jest wykonanie limfadenektomii biodrowej i zasłonowej. Górną granicą
limfadenektomii jest przestrzeń 2 cm powyżej podziału tętnicy biodrowej wspólnej, boczną stanowi nerw płciowo-udowy, dolną więzadło pachwinowe a przyśrodkowo ściana pęcherza moczowego. Usunięcie pęcherza moczowego niesie za
sobą konieczność wykonania odprowadzenia moczu. Obecnie znanych jest wiele
sposobów odprowadzenia moczu od najprostszych polegających na wszczepieniu
moczowodów do skóry (ureterocutaneostomie) po najbardziej skomplikowane
polegające na wytworzeniu zastępczych pęcherzy jelitowych. Ze względu na liczne
powikłania wymagające reoperacji, a także z powodu obniżenia jakości życia, trudnego do zaakceptowania przez chorych, ureterocutaneostomie wykonuje się obecnie coraz rzadziej, na popularności zyskały natomiast odprowadzenia moczu wykorzystujące fragment przewodu pokarmowego. Takie sposoby odprowadzenia moczu narażają jednakże chorych na powikłania metaboliczne wynikające z kontaktu
moczu z błoną śluzową jelita. Zaburzenia metaboliczne nie występują jedynie po
zabiegach, w następstwie których mocz pozostaje w kontakcie tylko z nabłonkiem
dróg moczowych i ewentualnie skórą (np. ureterocutaneostomia).
Wpływ odprowadzenia moczu na jakość życia chorych poddanych radykalnemu wycięciu
107
Historia ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu z wykorzystaniem fragmentu jelita ma swój początek w XIX wieku, gdy w 1851 roku John Simon z Londynu wykonał po raz pierwszy połączenie pomiędzy moczowodami a jelitem grubym. Simon jak i jego naśladowcy tacy jak Lloyd, Thomas Smith przez lata pracowali nad udoskonaleniem metody, jednak dopiero pod koniec XIX wieku i w początkowym okresie XX wieku metoda ureterosigmoidostomii została dopracowana
w szczegółach. Znaczący wkład w stworzenie tej metody miał polski uczony Leon
Kryński, którego metoda wszczepiania moczowodów została zaadaptowana przez
Roberta C. Coffeya i znana jest jako metoda Coffey-Mayo. Niestety początkowe
próby wykonywania odprowadzenia moczu, w czasach gdy nieznane były antybiotyki, kończyły się znacznym odsetkiem powikłań śmiertelnych. Ukoronowaniem
technicznego opracowania tej metody odprowadzenia moczu jest sposób Goodwina opisany w 1953 roku. Wraz z postępem wiedzy medycznej udało się zmniejszyć
śmiertelność okołooperacyjną, jednak pojawiły się kolejne trudności. Już Ferris
i Oedel w 1950 roku wykazali, że u około 80% chorych, u których wykonano zespolenie moczowodów z esicą wchłanianie poprzez powierzchnię błony śluzowej
jelita grubego powoduje wystąpienie hieperchloremicznej kwasicy metabolicznej.
Kwasica ta miała różne nasilenie od postaci łagodnych do postaci o przebiegu
śmiertelnym. Podobnie zwrócono uwagę na zwiększone ryzyko powstawania nowotworów złośliwych w miejscu zespolenia moczowodów z jelitem grubym. Jednoczesny rozwój technik odprowadzenia moczu z wykorzystaniem innych odcinków przewodu pokarmowego spowodował, że w chwili obecnej ureterosigmoidostomia jest uważana za sposób odprowadzenia moczu dopuszczalny jedynie
u chorych, u których z innych przyczyn niemożliwe jest wykonanie „lepszego”
odprowadzenia moczu. Pierwszy opis odprowadzenia moczu poprzez wstawkę
z jelita cienkiego pochodzi z 1911 roku i jest autorstwa Zaayer’a. Autor wykonał
ten rodzaj odprowadzenie moczu u dwóch chorych, z których jeden zmarł z powodu zapalenia otrzewnej, zaś u drugiego doszło do progresji choroby nowotworowej, ale odprowadzenie moczu działało sprawnie. W kolejnych latach przeprowadzano serie badań na zwierzętach. W roku 1935 Seiffert wykonał u człowieka
odprowadzenie moczu za pomocą wstawki z jelita czczego. Autorem sposobu
108
odprowadzenia stosowanego współcześnie jest Eugene M. Bricker, który w 1950
roku opisał technikę użycia wstawki z jelita krętego prezentując bogaty materiał
307 przypadków. Zabieg ten polega na wszczepieniu moczowodów do boku do
wyosobnionej pętli jelita krętego, która następnie pod postacią stomii zostaje wszyta w skórę. Obecnie odprowadzenie moczu sposobem Brickera jest tzw. ,,złotym
standardem”. Zaletą takiego sposobu odprowadzenia moczu jest prostota, szybkość wykonania, oraz łatwość pielęgnacji i niewielki odsetek powikłań wymagających reoperacji. Niestety urostomia wywiera głęboki wpływ na jakość życia chorych. Dlatego w ostatnich latach prowadzone są intensywne prace nad sposobem
odprowadzenia moczu, które stanowiłoby funkcjonalne zastępstwo usuniętego
pęcherza moczowego. Początków takich starań można się dopatrywać już w końcu
XIX wieku, kiedy podejmowano pierwsze próby wykonania szczelnych odprowadzeń moczu. Zadania, które musi spełniać zastępczy pęcherz moczowy zostały
określone w 1912 roku przez Heitz-Boyer’a i Hovelaque i są nimi: zapewnienie
trzymania moczu, łatwość odpływu moczu i możliwość instrumentalnego badania
wytworzonego pęcherza. Niestety przy ówczesnym poziomie wiedzy medycznej
wprowadzenie tych zasad nie było możliwe. Pomimo upływu lat zadania te są nadal
aktualne i tak, nawet w ostatnim dziesięcioleciu, powstały liczne sposoby wykonania zastępczych pęcherzy jelitowych wykorzystujących różne odcinki przewodu
pokarmowego począwszy od żołądka (Sinaiko, Hauri), przez jelito czcze i kręte
(Tizzoni i Foggi, Camey, Couvelaire, Cuneo, Pagano, Studer), aż po wykorzystanie
jelita grubego (Gilchrist, Rowland i wsp., Thuroff, Rigatti). Dla ewolucji nowoczesnych technik wytwarzania zastępczych pęcherzy jelitowych i szczelnych zbiorników jelitowych miały podstawowe znaczenie dwa odkrycia: stworzenie niskociśnieniowego zbiornika dzięki wykorzystaniu tzw. detubularyzacji jelita, tj. przecięciu
wzdłużnym mięśniówki w celu uniemożliwienia skurczu jelita i stosowanie samocewnikowania w przypadku szczelnych zbiorników jelitowych. Zastosowanie detubularyzowanych fragmentów jelita do wytworzenia zbiornika na mocz zawdzięczamy pionierskim pracom Nils’a G. Kockà z Göteborga. W 1964 roku Ekman
i Kock jako pierwsi porównali ciśnienia panujące w świetle detubularyzowanej pętli
jelita cienkiego i w prawidłowej pętli jelita udowadniając, że fragment detubulary-
109
zowany cechuje się niższym ciśnieniem we wnętrzu. Technikę samodzielnego cewnikowania stworzono w oparciu o prace niemieckiego neurologa Ludwiga Guttmanna zaś aspekty techniczne zostały opracowane i opublikowane przez Lapides'a
w 1971 roku.
Pierwszym rutynowo wykonywanym zastępczym pęcherzem jelitowym z jelita
cienkiego zespolonego z cewką moczową był pęcherz jelitowy opisany przez Maurice Camey’a w 1958 roku. Jednakże, metoda ta wykorzystywała niedetubularyzowane fragmenty jelita, przez co obarczona była większym odsetkiem nietrzymania
moczu i uszkodzenia czynności nerek. W nowszych pracach Camey donosi o wykorzystywaniu detubularyzowanych fragmentów jelita.
Przez wiele lat uważano, że z powodów anatomicznych nie jest możliwe wykonanie zastępczego pęcherza jelitowego u kobiet. W ostatnich latach technika ta jest
stosowana również w tych przypadkach. W ciągu ostatniego dziesięciolecia wprowadzono do praktyki urologicznej szereg nowych zastępczych pęcherzy jelitowych.
Przykładami mogą być pęcherz jelitowy wykonany sposobem Studera, pęcherz VIP
(Vesica Ileale Padovana) czy Stanford pouch. Szczególnie często do odprowadzenia
moczu wykorzystywany jest odcinek przewodu pokarmowego w okolicy jelita krętego i kątnicy. Mimo istotnego postępu techniki chirurgicznej żadna z wymienionych współczesnych metod odprowadzenia moczu nie spełnia warunków odprowadzenia idealnego, a takie powinno spełniać następujące kryteria:

duża pojemność a niskie ciśnienie,

pewne trzymanie moczu,

oddawanie moczu pod kontrolą woli,

mała liczba powikłań, w tym metabolicznych i elektrolitowych, których następstwa mogą ujawniać się dopiero w odległym czasie od operacji.
Wydaje się, że powodzenie zabiegu jest zależne od starannej kwalifikacji chorych, w zależności od możliwości, oczekiwań i rokowania. Nie bez znaczenia pozostaje fakt współpracy lekarza z chorym i dokładnego zrozumienia przez chorego
istoty zabiegu i dokładne stosowanie się do zaleceń pooperacyjnych. Konieczna jest
staranna i dokładna technika chirurgiczna, gdyż jedynie dzięki niej można osiągnąć
110
założenia niskociśnieniowego zbiornika, który jest trwały, pojemny a także zapewnia trzymanie moczu i zapobiega odpływowi pęcherzowo-moczowodowemu.
Omówienie
Inwazyjny rak pęcherza moczowego jest chorobą wymagającą agresywnego leczenia onkologicznego. Jedynie wczesne i właściwe leczenie chirurgiczne jest
w stanie zapewnić długotrwałe przeżycie chorych wolne od choroby nowotworowej. Postępy w chirurgii urologicznej pozwoliły na zmniejszenie śmiertelności
okołooperacyjnej i możliwość zaoferowania leczenia chirurgicznego większości
chorych na inwazyjnego raka pęcherza moczowego. Wieloletnie doświadczenia
międzynarodowe wykazały, że w przypadku rozpoznania inwazyjnego raka pęcherza moczowego leczenie mające na celu zaoszczędzenie pęcherza moczowego jest
istotnie mniej skuteczne w kontroli choroby nowotworowej niż leczenie radykalne
polegające na usunięciu pęcherza moczowego i wykonaniu odprowadzenia moczu
(zarówno poprzez urostomię jak i z wykonaniem zastępczego pęcherza jelitowego).
Powoduje to fakt, że w ostatnich latach zwiększa się ilość chorych poddanych
leczeniu na drodze cystektomii (lub cystoprostatektomii) radykalnej. W sposób nie
budzący wątpliwości zabieg ten jest postrzegany przez chorych jako zabieg znacznie okaleczający i obniżający jakość życia. Niewątpliwie. Z tego powodu niejednokrotnie chorzy mają istotne wątpliwości co do decyzji o poddaniu się leczeniu
operacyjnemu. Bardzo wielu chorych z powodu obaw o przyszłą jakość życia zwleka przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym, niepotrzebnie odraczając czas
do zabiegu. Poszukując alternatywnych metod postępowania w nadziei na zachowanie funkcjonującego własnego pęcherza moczowego powoduje pogorszenie
wyników leczenia poprzez zwiększenie zaawansowania choroby. Istotną rolą lekarza prowadzącego staje się przekonanie chorych co do wyboru właściwej metody
leczenia. Jedynie prawidłowa komunikacja z chorym i jego rodziną pozwala na
zaakceptowanie tak poważnej decyzji, jak poddanie się nieodwracalnemu, okaleczającemu zabiegowi chirurgicznemu. Należy z całym przekonaniem podkreślić fakt,
że usunięcie pęcherza moczowego w przypadku inwazyjnego raka pęcherza moczowego jest zabiegiem ratującym życie. Wykonanie zabiegu we wczesnych sta-
111
diach choroby pozwala na zapewnienie wieloletniego przeżycia a opóźnienie
w wykonaniu radykalnego zabiegu operacyjnego dramatycznie zmniejsza szansę na
wieloletnie przeżycie i w zasadzie skazuje chorych na leczenie paliatywne.
W ostatnich latach znacznie wzrasta zrozumienie, że ocena skuteczności leczenia onkologicznego powinna nie tylko koncentrować się na określeniu odpowiedzi
na stosowane leczenie i wyniki wyrażone przeżyciem chorych, ale także oceniać
jego wpływ na psychologiczne, funkcjonalne, społeczne i ekonomiczne warunki
życia chorego. Oczywiście parametry te będą zmienne pomiędzy różnymi krajami
i strefami geograficznymi. Nie bez znaczenia jest stopień zamożności społeczeństwa, dostęp do wysokiej jakości zaopatrzenia stomijnego a nawet różnice w warunkach
klimatycznych
czy
aspekty
religijne.
Powoduje
to
trudności
w generalizowaniu wniosków i przeprowadzaniu badań klinicznych mających ogólnoświatowe znaczenie. Niemniej w piśmiennictwie międzynarodowym jak
i polskim można znaleźć wiele walidowanych badań mających na celu określenie
faktycznego stanu jakości życia chorych poddanych leczeniu operacyjnemu polegającym na usunięciu pęcherza moczowego.
Optymalną metodą oceny oraz porównania jakości życia pacjentów związanej ze
stanem zdrowia (HRQOL) po leczeniu z powodu raka pęcherza moczowego
z różnymi odprowadzeniami moczu byłoby prospektywne randomizowane badanie
wieloośrodkowe. Brak takich badań zmusza do oparcia się na innych doniesieniach.
W ocenie jakości życia stosowane są kwestionariusze obejmujące liczne aspekty
samooceny na różnych płaszczyznach życia – fizycznej, psychologicznej, emocjonalnej i społecznej. Najczęściej stosowanymi ankietami są: FACT (Funcional Assesment of Cancer Therapy) - G z modułem chorobowości związanej z pęcherzem
moczowym – FACT-BL, EORTC QLQ-C30 z modułem dla raka pęcherza moczowego naciekającego mięśniówkę EORTC QLQ-BM oraz SF-36 – Short
Form1,2,3. Brakuje jednak specyficznego narzędzia oceniającego jakość życia pacjen1
2
D.F. Cella, D.S. Tulsky, S. Gray, B. Sarafian, E. Linn, A. Bonomi, M. Silberman, S.B. Yellen,
P. Winicour, J. Brannon et al., The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation
of the general measure, J. Clin. Oncol. 1993 Mar; 11(3): 570-9.
F. Sogni, M. Brausi, B. Frea, C. Martinengo, F. Faggiano, A. Tizzani, P. Gontero, Morbidity and quality
of life in elderly patients receiving ileal conduit or orthotopic neobladder after radical cystectomy for invasive bladder
cancer, Urology. 2008 May; 71(5): 919-23.
112
tów z różnymi odprowadzeniami moczu. Ocena jakości życia zależna jest również
od różnic kulturowych, kraju czy rasy. Dostępne więc wyniki badań oceniających
życie po operacji są więc z założenia przybliżone i miejscami uproszczone. Jednakże właśnie na nich musimy się opierać.
Arturino i wsp.4 w ocenie porównawczej pacjentów z urostomią (44%)
i ortotopowym (56%) pęcherzem jelitowym z okresem obserwacji co najmniej 12miesięcznym nie stwierdził różnicy statystycznej w HRQOL w zakresie funkcjonowania fizykalnego, socjalnego jak i emocjonalnego pomiędzy obiema grupami.
Wykazał jednak znacznie niższą jakość życia ww. pacjentów w porównaniu do
grupy kontrolnej, jaką była norma populacji włoskiej. Okazało się również, że
pacjenci ze zbiornikiem jelitowym powyżej 65. roku życia mieli znacznie niższą
jakość życia w zakresie funkcjonowania fizykalnego i emocjonalnego niż młodsi.
Podobnie brak jednoznacznej różnicy w jakości życia pomiędzy pacjentami
z różnymi rodzajami odprowadzenia moczu stwierdzili w swoich pracach Hara5,
Mansson A. i wsp6 oceniając pacjentów poddanych leczeniu we własnym ośrodku
po 6. miesiącach oraz Wright i Porter7 analizując doniesienia o jakość życia pacjentów z rakiem pęcherza. Wg Manssona różnice dotyczyły problemów
z kontrolowaniem moczu, pacjenci ze zbiornikiem ortotopowym mieli ich wyraźnie
mniej. Z drugiej strony pacjenci z urostomią mieli znacznie częściej zaburzenia
wzwodu (96,7% versus 76,9%), większość z nich miała jednak wykonaną dodatkowo ureterektomię, co mogło prowadzić do dodatkowego uszkodzenia nerwów.
3
4
5
6
7
J.E. Ware Jr, C.D. Sherbourne, The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual
framework and item selection, Med Care. 1992 Jun; 30(6): 473-83.
R. Autorino, G. Quarto, G. Di Lorenzo, De M. Sio, S. Perdona, G. Giannarini, F. Giugliano,
R. Damiano, Health related quality of life after radical cystectomy: comparison of ileal conduit to continent orthotopic
neobladder, Clinica Urologica, Eur J Surg Oncol. 2009 Aug; 35(8): 858-64.
I. Hara, H. Miyake, S. Hara, A. Gotoh, I. Nakamura, H. Okada, S. Arakawa, S.Kamidono, Healthrelated quality of life after radical cystectomy for bladder cancer: a comparison of ileal conduit and orthotopic bladder
replacement, BJU International 2002, Vol 89 10-13.
A. Månsson, T. Davidsson, S. Hunt, W. Månsson, The quality of life in men after radical cystectomy with a
continent cutaneous diversion or orthotopic bladder substitution: is there a difference?, BJU Int. 2002 Sep; 90(4):
386-90.
J.L. Wright, M.P. Porter, Quality of life assesment In patients with bladder cancer, Nat. Clin. Pract. Urol.
2007 Mar; 4(3): 147-54.
113
W pozostałych aspektach jakości życia, tj. funkcjonowania fizykalnego, socjalnego,
emocjonalnego czy funkcjonalnego różnice między grupami były nieznaczne.
Z drugiej strony dwie niezależne prace Philipa 8 i Hobischa9 wykazały, że pacjenci z pęcherzem jelitowym mieli istotnie lepszą jakość życia w zakresie sprawności
fizycznej oraz prowadzili bardziej aktywny tryb życia w stosunku do pacjentów z
odprowadzaniem sposobem Brickera. Pacjenci ci lepiej adaptowali się do nowych
warunków życiowych, mieli lepszą samoocenę oraz szybciej odzyskiwali radość
życia. Ważnym elementem była również, wzmiankowana powyżej, znacznie mniejsza możliwość niekontrolowanego wycieku moczu w stosunku do grupy
z odprowadzeniem sposobem Brickera.
Asgari10 ocenił pacjentów z trzema rodzajami odprowadzeń moczu: sposobem
Brickera, zbiornikiem MAINZ i ortotopowym pęcherzem jelitowym. W aspekcie
stanu psychologicznego, socjalnego i życia seksualnego pacjenci ze szczelnymi
odprowadzeniami moczu mieli lepsze wyniki niż ci z urostomią Brickera. Podobnie
odsetek ogólnej satysfakcji pacjenta był wyższy w drugiej i trzeciej grupie. Zaburzenia wzwodu występowały z podobną częstotliwością niezależnie od sposobu
odprowadzenia moczu.
Na podjęcie decyzji o rodzaju odprowadzenia moczu największy wpływ ma lokalna kontrola procesu nowotworowego. Ważna jednakże jest również możliwość
wczesnych jak i późnych powikłań pooperacyjnych oraz jakość życia pacjentów.
Późne powikłania po odprowadzeniu sposobem Brickera zdarzają się również
nierzadko i sięgają 66%. Należą do nich problemy ze stomią 24%, problemy
z jelitami 24%, nawracające zakażenia układu moczowego – 23%, pogorszenie
czynności nerek – 27%11.
8
9
10
11
J. Philip, R. Manikandan, S. Venugopal, J. Desouza, P.M. Javlé, Orthotopic neobladder versus ileal conduit
urinary diversion after cystectomy--a quality-of-life based comparison, Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2009 Oct;91 (7):
565-9. doi: 10.1308/003588409X432293. Epub 2009 Jun 25.
A. Hobisch, K. Tosun, J. Kinzl, G. Kemmler, G. Bartsch, L. Höltl, A. Stenzl, Life after cystectomy and
orthotopic neobladder versus ileal conduit urinary diversion, Semin. Urol. Oncol. 2001 Feb;19(1): 18-23.
M. A. Asgari, M. R. Safarinejad, N. Shakhssalim, M. Soleimani, A. Shahabi, and E. Amini, Quality of
life after radical cystectomy for bladder cancer in men with an ileal conduit or continent urinary diversion: A comparative study, Urol. Ann. 2013 Jul-Sep; 5(3): 190-196.
S. Madersbacher, J. Schmidt, J. M. Eberle, H.C. Thoeny, F. Burkhard, W. Hochreiter, et al., Long-term
outcome of ileal conduit diversion, J. Urol. 2003; 169: 985–900.
114
Ryzyko powikłań po wytworzeniu ortotopowego odprowadzenia moczu, konieczność determinacji pacjenta do przestrzegania reżimu opróżniania pęcherza
moczowego, jest jednym z argumentów przeciw jego wytwarzaniu u osób w wieku
podeszłym. Na jakość życia starszych pacjentów może wpłynąć zmniejszające się
z wiekiem ciśnienie wewnątrzbrzuszne, co może doprowadzić do problemów
z opróżnianiem zbiornika. U osób starszych obserwuje się również nocną poliurię,
co może skutkować nietrzymaniem moczu w nocy. Z drugiej strony osoby w wieku
podeszłym częściej mogą mieć problemy manualne z obsługą urostomii. Saika 12
przeanalizował jakość życia u pacjentów powyżej 75. roku życia ze zbiornikiem
jelitowym, ureterocutaneostomią i urostomią Brickera. Również w tej grupie wiekowej nie wykazał znaczących różnic w jakości życia niezależnie od rodzaju odprowadzenia moczu.
Im pacjent starszy, tym ma mniejsze oczekiwania i szybciej adaptuje się do zaistniałych nowych warunków. Mniej ważny jest również aspekt życia seksualnego
i postrzeganie własnego ciała w aspekcie męskości 13.
Należy również pamiętać, że stwierdzana w niektórych pracach wyższa jakość
życia pacjentów z ortotopowym zbiornikiem jelitowym może wynikać z ich młodszego wieku. Do tego sposobu odprowadzenia moczu kwalifikuje się głównie pacjentów, młodszych, sprawnych, w dobrym stanie ogólnym 14. Niezbędne są więc
prace na porównywalnych grupach chorych.
Na zmiany w ocenie jakości życia i wpływie stosowanego leczenia ma również
wpływ rozwój techniki operacyjnej oraz dostępność najnowszych technologii.
Krótkoterminową ocenę wpływu leczenia na HRQOL po radykalnej cystektomii
przeprowadzonej przy użycia robota prezentuje w prospektywnym badaniu Ber-
12
13
14
T. Saika, R. Arata, T. Tsushima, Y. Nasu, B. Suyama, K. Takeda, S. Ebara, D. Manabe,
T. Kobayashi, R. Tanimoto, H. Kumon, Okayama Urological Research Group, Health-related quality of
life after radical cystectomy for bladder cancer in elderly patients with an ileal conduit, ureterocutaneostomy, or orthotopic urinary reservoir: a comparative questionnaire survey, Acta Med. Okayama. 2007 Aug; 61(4): 199-203.
J. Jassem, M. Krzakowski, R. Sosnowski, Nowotwory układu moczowo-płciowego, Gdańsk 2013, 281-285.
S.C. Dutta, S.C. Chang, C.S. Coffey, J.A. Smith Jr, G. Jack, M.S. Cookson, Health related quality of life
assessment after radical cystectomy: comparison of ileal conduit with continent orthotopic neobladder, J. Urol. 2002
Jul; 168(1):164-7.
115
tram Yuh15. Badanie oceniało zmianę jakości życia w okresie do 6. miesięcy po
przeprowadzonym zabiegu w odniesieniu do oceny przed operacją. Zastosowanie
tej techniki operacyjnej wg autorów wykazuje brak statystycznej różnicy w jakości
życia już po 3. miesiącach w skali ogólnej. Natomiast w ocenie przedstawionej
przez Kulaksizoglu i wsp.16 w prospektywnym badaniu na grupie 68. pacjentów
poddanych klasycznej otwartej operacji (znaczna większość pacjentów miała wykonane otwarte odprowadzenie moczu a tylko 17. spośród nich szczelny zbiornik),
powrót do wyjściowego poziomu oceny jakości życia następuje po 12. miesiącach.
Po 3. miesiącach stwierdzono najniższą jakość życia i najwyższy odsetek depresji,
które stopniowo liniowo ulegały poprawie, by po roku pozostać już na stałym
poziomie.
W większości badań jako istotny element właściwego leczenia pozwalający na
optymalizację jakości życia jest odpowiednia informacja i edukacja pacjenta. Pacjenci muszą poznać wady i zalety poszczególnych rodzajów odprowadzenia moczu, ich wpływ na przyszłą jakość życia. Na decyzję o rodzaju odprowadzenia
moczu ma więc wpływ lokalna kontrola choroby oraz świadomy wybór pacjenta
i lekarza.
Dyskusja
Analiza przeprowadzonych badań poświęconych jakości życia chorych po usunięciu pęcherza moczowego z powodu inwazyjnego raka pęcherza moczowego
pozwala na wyciągnięcie kilku wniosków. Niektóre z nich są niezmiernie zaskakujące i nie odpowiadające powszechnej opinii o życiu po operacji.
Szczególnie zaskakujący jest fakt, że w wielu przeprowadzonych badań nie zaobserwowano istotnej różnicy pomiędzy jakością życia chorych, u których wykonano
odprowadzenie moczu za pomocą urostomii a chorymi, którym wykonano szczelne
15
16
Y. Bertram, B. Zubair, F. Anees, P. Pamela, T. Wei, G. Wilding, J. Mohler, K. Guru, Short-term
quality-of-life assessed after robot-assisted radical cystectomy: a prospective analysis, 2008 BJU INTERNATIONAL 103, 800–804.
H. Kulaksizoglu, G. Toktas, I.B. Kulaksizoglu, E. Aglamis, E. Unlüer, When should quality of life be
measured after radical cystectomy? Eur. Urol. 2002 Oct; 42(4): 350-5.
116
odprowadzenie moczu (np. zastępczy pęcherz jelitowy, czy szczelny zbiornik moczowy).
Należy zauważyć, że wykonane badania koncentrują się jedynie na ocenie jakości
życia chorych po leczeniu operacyjnym. Nie przeprowadzono, z oczywistych przyczyn etycznych, badań porównujących jakość życia chorych poddanych usunięciu
pęcherza z chorymi, którzy nie wyrazili zgody na proponowane leczenie operacyjne
i byli leczeni paliatywnie z czynną chorobą nowotworową. Nietrudno sobie wyobrazić, że porównanie to byłoby jeszcze bardziej przekonywujące na korzyść wczesnego leczenia operacyjnego. Istnieje niewiele badań dotyczących jakości życia
chorych leczonych paliatywnie z powodu inwazyjnego raka pęcherza moczowego,
a większość z nich koncentruje się na ocenie wpływu stosowanych terapii (chemioterapia paliatywna, radioterapia paliatywna czy paliatywne zabiegi operacyjne) na
jakość życia chorych. U pacjentów z nieuleczalnym lub uogólnionym rakiem pęcherza moczowego jakość życia jest obniżona z powodu trudności w oddawaniu moczu (lub konieczności wytworzenia nefrostomii punkcyjnych), krwawienia, dolegliwości bólowych i związanych z tymi czynnikami zaburzeń życia społecznego
i seksualnego.
Wnioski
Przeprowadzony przegląd piśmiennictwa pozwala na wyciągnięcie następujących
wniosków:

pooperacyjna jakość życia i satysfakcja chorych jest krytycznie zależna od
oczekiwań chorego. Niezbędne jest właściwe informowanie chorych co do
oczekiwań w stosunku do zabiegu i dokładne omówienie spodziewanych korzyści i ryzyka związanego z zabiegiem. Konieczne jest precyzyjne określenie
następstw zabiegu i właściwe zmotywowanie chorych do podjęcia leczenia.
Przeprowadzone badania nad jakością życia jednoznacznie wskazują, że dobrze zmotywowani chorzy lepiej oceniają swoją jakość życia. Właściwa komunikacja z chorym pozwala na wybór odpowiedniego dla danego chorego sposobu odprowadzenia moczu i zwiększoną akceptację następstw zabiegu operacyjnego;
117

dobór metody odprowadzenia moczu powinien być uzależniony od stopnia
zaawansowania choroby, warunków anatomicznych, preferencji chorego a nie
w oparciu o przewidywaną jakość życia po zabiegu – inne postępowanie może
narażać podstawowy cel zabiegu czyli doszczętne usunięcie choroby nowotworowej;

przeprowadzone liczne badania nad jakością życia chorych wykazują akceptowalną jakość tego życia. Konieczne są dalsze badania mające na celu określenie
czy faktycznie nie ma aż tak istotnych różnic w jakości życia pomiędzy różnymi sposobami odprowadzenia moczu.
Analiza przeprowadzonych badań pozwala na zauważenie, że różnice pomiędzy
ocenioną jakością życia mogą być uzależnione od wieku operowanych chorych.
A wpływ na jakość życia może być silniejszy w grupie młodszych chorych, co może
powodować większy nacisk na wykonywanie szczelnych odprowadzeń moczu
u takich chorych.
Streszczenie
Słowa kluczowe: rak pęcherza moczowego, leczenie operacyjne, jakość życia chorych
Na podstawie analizy piśmiennictwa autorzy stwierdzają akceptowalną jakość życia chorych
po radykalnym wycięciu pechęrza moczowego.
The influence of micturition on the quality of life of sick persons
after a radical removal of the urinary bladder due
to invasive urinary bladder cancer
Summary
Key words: urinary bladder cancer, surgery, quality of life of sick persons
Having analysed the literature the authors claim that the quality of life of the sick after a radical removal of the urinary bladder is acceptable.
1 / 2014
Maria Jankowska
Skłonność do reagowania lękiem
u Dorosłych Dzieci Alkoholików – wyniki badań
Alkoholizm i uzależnienie
Pierwsze próby uznania alkoholizmu za chorobę pojawiły się już w XVIII wieku, kiedy wysunięto koncepcję odróżnienia i rozdzielenia alkoholizmu od pijaństwa; jednak dopiero w 1956 roku uzależnienie od alkoholu oficjalnie uznane zostało przez WHO za chorobę i wpisane w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób
ICD-10 jako alkoholizm nałogowy. W 1978 roku Światowa Organizacja Zdrowia
zastąpiła termin alkoholizm nałogowy, określeniem zespół uzależnienia od alkoholu.
B. Woronowicz podaje następującą definicję uzależnienia: przez uzależnienie
od alkoholu należy rozumieć stan fizyczny i psychiczny, wynikający ze współdziałania organizmu i alkoholu. Stan ten charakteryzuje się zmianami w zachowaniu i innymi następstwami,
w tym zawsze przymusem (nieodpartą chęcią) ciągłego lub okresowego używania alkoholu po to,
aby doświadczyć psychicznych efektów jego działania lub uniknąć objawów wynikających z jego
braku (złego samopoczucia, dyskomfortu). Zmiana tolerancji może, ale nie musi towarzyszyć
temu zjawisku1.
Alkoholizm jest chorobą postępującą, na którą składa się kilka faz. E. M. Jellinek
wyróżnił następujące stadia uzależnienia od alkoholu:
1
B. Woronowicz (1999), Alkoholizm jest chorobą, Warszawa, Państwowa Agencja Rozwiązywania
Problemów Alkoholowych, s. 62.
Maria Jankowska
120

Faza picia towarzyskiego (wstępna). Może trwać od kilku miesięcy do około
dwóch lat. Faza ta rozpoczyna się od tzw. towarzyskiego stylu picia. Osoba
pijąca zaczyna doświadczać złagodzenia napięcia psychicznego pod wpływem spożywania alkoholu. W fazie tej obserwuje się stopniowe zwiększanie
tolerancji na alkohol.

Faza ostrzegawcza. Zaczyna się zazwyczaj nagłą zmianą reagowania na alkohol (pojawiają się „luki pamięciowe”). Alkoholik coraz częściej zaczyna
pić potajemnie, ciągle myśli o alkoholu. Podczas picia występuje często
chciwość picia oraz poczucie winy spowodowane samym piciem i zachowaniem pod wpływem alkoholu.

Faza krytyczna (ostra). Kluczowym objawem tej fazy jest utrata kontroli
nad piciem. Pijący nie jest w stanie panować nad ilością wypijanego alkoholu po wypiciu pierwszej porcji. Zaczynają się pojawiać mechanizmy typowe
dla uzależnienia (system iluzji i zaprzeczeń, system nałogowego regulowania
uczuć). Są tutaj także możliwe okresy abstynencji. Często osoba pijąca, aby
zaprzestać picia, próbuje zmienić sposób spożywania alkoholu, niekiedy
nawet miejsce zamieszkania, czy pracy. Jest to z góry skazane na niepowodzenie, gdyż życie alkoholika zaczyna się „kręcić” wokół alkoholu. Natomiast związki rodzinne i towarzyskie ulegają degeneracji. Charakterystyczne
dla tej fazy jest poranne picie, tzw. „klinowanie”, „zaprawka”, co jest sygnałem wejścia w następną fazę.

Faza chroniczna (przewlekła). Zapoczątkowuje ją wielodniowe picie, tzw.
„ciągi”; wyraźnie zaznacza się degradacja moralna i społeczna. Pijący
w sytuacji braku alkoholu konsumpcyjnego, sięga po alkohole niekonsumpcyjne. Gwałtownie obniża się tu tolerancja na alkohol, jak również pojawiają się problemy zdrowotne. Mogą pojawić się zaburzenia psychiatryczne
(halucynoza, zespół Korsakowa). W stanie trzeźwym osoba jest nieporadna,
nie potrafi wykonać najprostszych zadań. Faza ta w przypadku niepodjęcia
leczenia może zakończyć się śmiercią2.
2
Za: B. Woronowicz (2009), Uzależnienia. Geneza, terapia, powrót do zdrowia, Poznań, Media. Rodzina,
s. 139-140.
121
Nie wszyscy pijący alkohol są od niego uzależnieni. Jednak uzależnienie
jest chorobą, którą należy zdiagnozować. J. Mellibruda wymienia następujące objawy choroby alkoholowej:

zmiana tolerancji na alkohol: podwyższenie w fazie początkowej, obniżenie
w fazie przewlekłej;

objawy abstynencyjne po zaprzestaniu dłuższego picia lub przy zmniejszaniu wypijanego alkoholu: niepokój, drażliwość, dreszcze i drżenie kończyn,
skurcze mięśni, poty, nudności, czasem zaburzenia świadomości i majaczenia;

subiektywne poczucie łaknienia alkoholu – charakteryzuje się wewnętrznym
przymusem wypicia, połączonego z poczuciem paniki i obawą, że się nie
wytrzyma długo bez alkoholu;

koncentracja życia wokół picia;

utrata kontroli nad piciem;

zaburzenia pamięci i świadomości – pojawiają się „dziury, luki pamięciowe”, coraz więcej rzeczy dzieje się poza świadomością osoby uzależnionej;

nawroty picia po próbach utrzymywania okresowej abstynencji 3.
Człowiek przeżywa rzeczywistość na różnych wymiarach, więc doświadcza samego siebie w wymiarze fizycznym i psychicznym, duchowym i społecznym, moralnym i religijnym. Wszystkie wyróżnione wymiary mogą wpływać na postawę
człowieka wobec alkoholu.
Do powstania uzależnienia przyczynia się współwystępowanie czynników biologicznych, psychologicznych i środowiskowych. W przypadku różnych osób wpływ
i znaczenie poszczególnych czynników może być różne, ale uzależnienie musi być
poprzedzone dłuższym lub krótszym okresem spożywania alkoholu.
Do podstawowych czynników, które wpływają na tempo uzależnienia od alkoholu, należy wiek inicjacji alkoholowej oraz ilość i częstotliwość picia alkoholu.
Wiek inicjacji ma tutaj bardzo duże znaczenie. Choroba alkoholowa rozwija się tym
szybciej, im wcześniej osoba sięgnęła po alkohol. Pijąc intensywnie przed 20. ro3
J. Mellibruda (1997), Tajemnice ETOH, Warszawa, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów
Alkoholowych, s. 31-32.
Maria Jankowska
122
kiem życia można uzależnić się już po kilku miesiącach, między 20. a 25. rokiem
życia potrzeba na to średnio 3-4 lata, a po 25. roku życia okres uzależniania się trwa
kilka, a nawet kilkanaście lat.
Szczególną grupą czynników sprzyjającą powstaniu uzależnienia są problemy natury psychologicznej. Psychologowie w ramach koncepcji, psychologicznych psychoanalitycznych, behawiorystycznych, teorii uczenia się, poznawczych oraz teorii
osobowościowych wyjaśniają uwarunkowania uzależnień. Wymiar psychiczny
obejmuje całokształt procesów i mechanizmów związanych ze sferą intelektualną
oraz emocjonalną danego człowieka. Zatem psychika to przede wszystkim specyficzny dla danego człowieka sposób interpretowania oraz przeżywania samego
siebie i otaczającego go świata. Stąd niedojrzałość w sferze psychicznej wpływa
w sposób zasadniczy na powstanie uzależnień.
Do cech, które obok niedojrzałości emocjonalnej występują często u alkoholików należą:

nadmierna zależność;

mała odporność na frustrację i stres;

trudności w wyrażaniu uczuć;

wysoki poziom niepokoju w relacjach interpersonalnych;

poczucie izolacji;

niska samoocena bądź poczucie wielkości;

perfekcjonizm;

zmienny stosunek do autorytetów;

poczucie winy4.
Czynnikiem sprzyjającym rozwojowi alkoholizmu jest sposób odbioru stresujących wydarzeń. Krytyczny stosunek do samego siebie i chroniczne poczucie porażki często obniżają samoocenę. Zatem alkohol jest traktowany przez osoby z predyspozycjami do uzależnienia jako środek ułatwiający im funkcjonowanie, łagodzący egzystencjalny „ból istnienia”. Nadużywanie alkoholu, pomimo dotkliwych
konsekwencji takiego zachowania, zachodzi zwykle w sytuacji, w której człowiek
4
J. Woititz (2002), Małżeństwo na lodzie. Jak nauczyć się żyć z alkoholikiem, Warszawa, Akuracik.
123
z jakiś względów nie potrafi w dojrzały sposób radzić sobie z bolesnymi przeżyciami i sytuacjami.
Stopień rozwoju duchowego danego człowieka decyduje o sposobie jego odnoszenia się do rzeczywistości: do Boga i ludzi, do samego siebie, własnego ciała
i psychiki. Pogłębione życie duchowe i religijne staje się podstawą wewnętrznej
wolności i odpowiedzialności we wszystkich dziedzinach życia, również w odniesieniu do alkoholu. Zaniedbanie życia duchowego i religijnego lub powierzchowność w tym względzie prowadzi do utraty równowagi egzystencjalnej oraz postępowania w sposób zaburzony. W takiej sytuacji człowiek kieruje się zwykle tym,
co łatwiejsze, a nie tym, co bardziej wartościowe i co umożliwia jego rozwój. Niedojrzałość w sferze religijnej i duchowej w istotny sposób wiąże się ze zwiększonym ryzykiem pojawienia się problemów alkoholowych.
Alkohol w szczególny sposób wpływa na psychikę człowieka. Dotyczy to jego
emocji, procesów poznawczych, sposobów radzenia sobie z trudnościami i funkcjonowania osobowości. Alkohol w znacznym stopniu pobudza irracjonalną część
ludzkiego umysłu, która jest zanurzona w świecie fantazji, marzeń i pragnień.
Nadużywanie alkoholu wpływa na zmiany w osobowości osoby nadużywającej
tej substancji, szczególnie w zakresie tzw. uczuć wyższych. Zauważa się nasilenie
egoizmu i egocentryzmu, a także brak samokrytycyzmu, wzmożenie pobudliwości
emocjonalnej, chwiejności uczuciowej, drażliwości, wybuchowości.
Występują też zmiany w sferze myślenia alkoholika. Charakterystyczne jest myślenie życzeniowe, w którym pragnienia i zamiary mylą się z realnymi faktami. Coraz łatwiej jest wtedy wierzyć, że wystarczy tylko mocno chcieć, aby coś mieć.
W sytuacji, gdy pojawiają się szkody alkoholowe w realnym życiu, w umyśle niemal
automatycznie występują zniekształcenia, które likwidują informacje o szkodliwości
picia przy zachowaniu pozorów wolności i logicznego myślenia.
Choroba alkoholowa prowadzi do stosowania przez uzależnionego specyficznych psychologicznych mechanizmów obronnych, takich jak:
1.
system iluzji i zaprzeczania,
2.
system nałogowego regulowania uczuć,
3.
system rozpraszania i rozdwajania „Ja”.
124
Maria Jankowska
System iluzji i zaprzeczania jest zakorzeniony w systemie myślenia magicznożyczeniowego. Utrudnia on rozpoznawanie szkód spowodowanych piciem alkoholu, tworząc pozytywne, ale złudne wizje życia z alkoholem. Mechanizm ten działa
okresowo, tematycznie i bez udziału świadomości. Aktywizuje się wtedy, gdy nasila
się dążenie do uśmierzenia przykrych stanów emocjonalnych i pragnienie doświadczenia pozytywnych skutków picia oraz gdy tematem procesów umysłowych
są sprawy związane z piciem alkoholu. U osoby uzależnionej powstaje całościowy
i zwarty system przekonań, który określa subiektywną wizję życia i świata, odizolowaną od rzeczywistości i podporządkowaną pragnieniu picia.
Przez intensywne picie alkoholu następuje emocjonalna izolacja człowieka
od rzeczywistości. Znaczące emocje nie są reakcjami na życie, tylko na picie. Osoba
pijąca jest odizolowana od świata, ale ponieważ nie jest tego świadoma, ulega złudzeniom, że jeżeli będzie kontrolować swoje emocje, to nie utraci kontroli
nad życiem. Tymczasem jest to niezgodne z prawdą, gdyż ten związek został
już zerwany. Pijący nasila próby kontrolowania własnych emocji przez picie,
nie dostrzegając, że więź z rzeczywistością życia została zerwana. To wynik działania mechanizmu nałogowego regulowania uczuć.
Trzeci mechanizm – rozpraszania i rozdwajania „Ja” – uszkadza zdolność do
kierowania postępowaniem i podejmowania decyzji. Uszkodzenia te dotyczą podstawowych funkcji struktury „Ja”, którymi są podtrzymywanie poczucia tożsamości
i indywidualności, poczucia kompetencji i wpływu na własne postępowanie, poczucia wartości osobistej i sensu życia oraz poczucia moralności. Ekstremalność doświadczeń alkoholowych doprowadza do utworzenia się biegunowych wersji „Ja”,
reprezentujących z jednej strony złudzenia o własnych zaletach, osiągnięciach
i możliwościach, a z drugiej strony negatywne sądy o własnych klęskach i stratach5.
Alkohol obniża odporność na cierpienie, zarówno fizyczne jak i psychiczne,
a jednocześnie osoba pijąca „uczy się”, że można przy pomocy alkoholu przekształcić cierpienie w specyficzny rodzaj stanu przyjemnej ulgi. Tak więc dolegliwości fizyczne i psychiczne zamiast odstręczać od alkoholu skłaniają do dalszego
picia.
5
B. Woronowicz (2009), Uzależnienia…, op. cit.
125
Każdy człowiek wypełnia w społeczeństwie określone role społeczne: ojca,
matki, córki, męża, pracownika, przyjaciela. Alkohol w znacznym stopniu zakłóca,
a często paraliżuje wykonywanie tych ról społecznych, co z drugiej strony nie
oznacza, że społeczeństwo przestało oczekiwać od osób uzależnionych wywiązywania się z określonych ról i obowiązków.
Alkoholizm w rodzinie
Rodzina jest naturalnym i pierwszym środowiskiem wychowawczym człowieka, jest jednym z najważniejszych czynników i katalizatorów wpływających na rozwój psychofizyczny dziecka, a w tym przede wszystkim na kształtowanie jego osobowości, budowania poczucia wartości, relacji interpersonalnych, wartości i norm.
W rodzinie powinny być zaspakajane podstawowe potrzeby jej członków,
a w szczególności: miłości, akceptacji, afiliacji, bezpieczeństwa, uznania, współdziałania. Rodzina jest systemem społecznym i jako system pełni określone funkcje,
a w szczególności: biopsychiczne, ekonomiczne, społeczne, kulturalne i socjobiologiczne. Jedynie rodzina prawidłowa, nazwana przez wielu autorów jako „zdrowa”
rodzina, jest w stanie prawidłowo zrealizować swoje funkcje. Według J. Bradshawà zdrowa rodzina charakteryzuje się funkcjonalnością, która przejawia się
w zapewnieniu jej członkom możliwości realizacji indywidualnych i wspólnych
potrzeb. Autor podaje następujące cechy „zdrowej” rodziny:

przetrwanie i rozwój;

zaspokajanie potrzeb emocjonalnych członków rodziny;

zapewnienie rozwoju własnego „ja”;

socjalizację jej członków6.
W. Sztander za podstawowe cechy zdrowej rodziny uznaje następujące:

Pozytywną tożsamość i autonomię jej członków. Pozytywna tożsamość polega na pełnej akceptacji siebie, swoich słabych i mocnych stron, akceptacji
swoich ograniczeń, a także poczucie odpowiedzialności za swoje życie i za
swoje działania. Autonomią określa możliwość stanowienia norm dla same-
6
J. Bradshaw (1994), Zrozumieć rodzinę. Rewolucyjna droga odnalezienia samego siebie, Warszawa, Instytut
Psychologii Zdrowia i Trzeźwości, s. 59.
Maria Jankowska
126
go siebie, obejmujących system praw, a między innymi: prawo człowieka do
wyboru własnej drogi życiowej, prawo do opiekowania się sobą, prawo do
brania i dawania.

Otwarte i skuteczne komunikowanie się w rodzinie. Polega na umiejętności
słuchania innych osób oraz prowadzenia rozmowy w sposób bezpieczny
o wszystkich sprawach i problemach, w tym także o uczuciach, lękach
i pragnieniach.

Wzajemność. Polega na wzajemnym dawaniu sobie przez członków rodziny, wparcia, uwagi i uczuć.

Połączenie ze światem zewnętrznym. Charakteryzuje się elastycznością
w systemie granic pomiędzy rodziną, a innymi osobami, a więc rodzina jest
otwarta na innych ludzi, na ich sprawy, na informacje płynące spoza środowiska rodzinnego7.
Prawidłowo funkcjonująca rodzina zapewnia prawidłowy rozwój dziecka; rodzina źle funkcjonująca staje się rodziną dysfunkcyjną, która nie tylko nie zapewnia
prawidłowego rozwoju psychofizycznego dziecka, lecz jest także źródłem i przyczyną występowania u niego licznych zaburzeń psychospołecznych. Niewątpliwie
uzależnienie od alkoholu któregoś z rodziców jest czynnikiem determinującym
zakłócenie prawidłowego sytemu rodzinnego, funkcji rodziny i więzi emocjonalnych w niej występujących.
Jedna pijąca osoba w rodzinie w sposób destrukcyjny dostarcza wszystkim innym jej członkom problemów życiowych, finansowych i uczuciowych. Pośrednio
więc cała rodzina dotknięta jest szeroko rozumianym „problemem alkoholowym”.
Szkody występujące w rodzinach alkoholowych spowodowane nadużywaniem
alkoholu przez jednego z jej członków mogą być następujące:

schorzenia somatyczne, zarówno u współmałżonka, jak i u dzieci spowodowane chronicznym stresem;
7

rozbicie rodziny, często zakończone rozwodem lub separacją;

zaburzenia emocjonalne dzieci wychowujących się w rodzinie alkoholowej;
W Sztander (1993), Dzieci w rodzinie z problemem alkoholowym, Warszawa, Instytut Psychologii Zdrowia
i Trzeźwości, s. 67.

izolacja rodziny od społeczeństwa;

zubożenie rodziny;

współuzależnienie małżonków8.
127
Schorzenia somatyczne, zarówno u współmałżonka, jak i u dzieci spowodowane
są chronicznym stresem. Długotrwałe życie w warunkach stresu emocjonalnego
pozostawia ślad, nierzadko siejąc spustoszenie. Efektem tego może być nerwica
lub izolowane objawy psychosomatyczne takie, jak: bóle głowy, bezsenność, bóle
mięśniowe, kłopoty żołądkowe, zaburzenia krążenia, problemy z sercem.
Picie alkoholu jest jedną z trzech sądownie uznanych głównych przyczyn rozwodów. Utrata kontaktu psychicznego i emocjonalnego z osobą uzależnioną, znęcającą się nad rodziną fizycznie i psychicznie, prowadzi do wyczerpania nerwowego
i zagrożenia zdrowia członków rodziny. Nie ulega wątpliwości, że prawidłowe
funkcjonowanie rodziny w tych warunkach jest niemożliwe.
Zaburzenia emocjonalne dzieci wychowujących się w rodzinie alkoholowej przejawiają się jako nadmierna płaczliwość, lękliwość, a także nieopanowana agresywność, niezrozumiały upór czy złośliwość. Konsekwencją trudności emocjonalnych
są zaburzenia w kontaktach z innymi ludźmi, objawiające się jako wycofanie, bierność lub agresywność, przemoc fizyczna. Z innych objawów można wymienić
ucieczkę w marzenia i fantazje zamiast kontaktu z przykrą rzeczywistością. Alkoholizm rodziców jest dla dziecka źródłem wielu traumatyzujących przeżyć, które
działają z tym większą szkodą dla jego rozwoju, im jest ono młodsze.
Typowym mechanizmem obronnym dzieci wychowujących się w rodzinie alkoholowej jest przyjmowanie określonych postaw, czyli pełnienie określonej roli.
Wyróżnia się cztery wzory postaw:

Bohater rodzinny. Tą rolę przyjmuje najczęściej najstarsze dziecko
z rodzeństwa. Bierze ono na siebie zadanie wyrównania braków rodziny poświęcając się i działając dla rodziny. Wyręcza rodziców w wypełnianiu obowiązków, samo starając się nie sprawiać problemów swoim zachowaniem.

Kozioł ofiarny. Jest to dziecko sprawiające duże problemy wychowawcze
zarówno w domu jak i w szkole, często wagaruje, używa i nadużywa środ-
8
W. Sztander (2006), Poza kontrolą, Warszawa, Instytut Psychologii Zdrowia PTP, s. 28.
Maria Jankowska
128
ków psychoaktywnych. Jego zachowanie i problemy mają za cel odwrócić
uwagę od alkoholizmu jednego z rodziców, a więc jakby wzięcie odpowiedzialności za problemy w rodzinie na siebie. Wobec rodziców jest zwykle
aroganckie. W ten sposób wyraża negatywne uczucia, jakie członkowie rodziny odreagowują na nim. Często schodzi na margines społeczeństwa.

Dziecko zagubione. Jest to osoba wycofana z życia rodzinnego w swój własny wyizolowany świat. Spostrzega rzeczywistość jako chaos, w którym
nie potrafi się sprawnie poruszać. Godzinami ogląda telewizję, słucha
walkmana, czyta, w ten sposób odgradza się od otaczającego świata.

Maskotka. Dziecko, którego „specjalnością” jest rozładowywanie napięć
rodzinnych. W sytuacji niepewności, zagrożenia stara się „rozbawić” alkoholika. Zachowania te są wymuszone przez sytuację i niewiele mają wspólnego z tym, co w danym momencie czuje (dziecko boi się, ale z obawy
przed reakcją pijanego ojca, stara się go rozbawić) 9.
Izolacja rodziny od społeczeństwa spowodowana jest poczuciem wstydu
i obawą przed ekscesami pijącego w miejscach publicznych lub w gronie znajomych czy rodziny. Z tego powodu rodzina unika wszelkich kontaktów towarzyskich, wspólnych spotkań, wyjazdów.
Zubożenie rodziny spowodowane jest obciążeniem domowego budżetu dużymi
wydatkami na alkohol, a także faktem utracenia przez alkoholika w zaawansowanej
fazie choroby umiejętności efektywnej pracy i zagrożenia bezrobociem. Zmniejszenie dochodu rodziny lub jego brak w przypadku utraty pracy powoduje deprywację
podstawowych potrzeb rodziny oraz drastyczny spadek poziomu i jakości życia
wszystkich jej członków.
Współuzależnienie małżonków, rozumiane jest jako nadmierna sztywność myślenia i działania powstała w wyniku niesprzyjających doświadczeń życiowych (zazwyczaj o wiele wcześniejszych niż małżeństwo z alkoholikiem) utwierdzona
w życiu z osobą uzależnioną. Sztywność ta uniemożliwia korzystne i skuteczne
rozwiązywanie trudności własnych i swojej rodziny10. Jest to swoisty system
9
10
Ibidem, s. 52-53.
W. Sztander (2006), Poza …, op. cit., s. 38.
129
ochronny przed ujemnymi skutkami picia współmałżonka. Przejawia się on np.
ukrywaniem faktu picia przez małżonka, usprawiedliwianiem nieobecności pijącego
w pracy, sprzątaniem po osobie pijącej. W ten sposób współuzależniony nieświadomie przyczynia się do pogorszenia sytuacji całej rodziny, gdyż chroni alkoholika
przed odpowiedzialnością za skutki jego uzależnienia, a tym samym stwarza mu
dogodne warunki do dalszego picia. Zdarza się, że współmałżonek również popada
w uzależnienie11.
Cechy Dorosłych Dzieci Alkoholików
Dzieciństwo spędzone w domu, w którym jedno, a niekiedy obydwoje rodziców
było alkoholikami pozostawia trwały ślad w psychice, a także w znacznym stopniu
wpływa na późniejsze funkcjonowanie w dorosłym już życiu. Efektem doświadczeń wyniesionych z życia w rodzinie z problemem alkoholowym są pewne utrwalone schematy zachowań i reakcji emocjonalnych, które utrudniają osiągnięcie
zadowolenia i satysfakcji oraz nawiązywanie bliskich relacji z innymi ludźmi
w dorosłym życiu. Powstały na tym tle zespół zaburzeń przystosowania nazywa się
syndromem Dorosłego Dziecka Alkoholika (DDA).
Do zespołu cech DDA należy wiele cech, a wśród nich :
11

obniżone poczucie własnej wartości;

brak poczucia bezpieczeństwa;

brak zaufania do siebie i tendencje do potwierdzania swojej wartości;

brak świadomości własnych potrzeb;

podatność na zranienia uczuciowe;

odrętwienie emocjonalne;

obawy przed przeżywaniem i okazywaniem uczuć;

obawa przed pozytywnymi oczekiwaniami;

poczucie winy przy robieniu czegoś dla siebie;

poczucie zagrożenia w intymnych relacjach;

budowaniu swojej wartości na poświęcaniu się dla innych;

obawy przed konfliktami i okazywaniem gniewu;
J. Mellibruda (1997), Tajemnice …, op. cit., s. 47.
Maria Jankowska
130

obawy przed odrzuceniem;

obawy przed utratą kontroli;

tendencje do przyjmowania postawy „zawsze dzielnej osoby”;

brak zadowolenia z siebie, nawet w przypadku jednoznacznych sukcesów;

niewłaściwe wytyczanie granic, nieumiejętność mówienia „nie”;

brak zaufania do innych, poczucie osamotnienia;

trudności w tworzeniu bliskich związków;

brak umiejętności rozluźnienia się i zabawy;

nadmierne poczucie lojalności;

tendencja do pozostawania w trudnych sytuacjach dłużej niż inni bez zważania na koszty osobiste;

tendencja do impulsywnych zachowań i reakcji;

zachowania autodestrukcyjne;

tendencje do uzależnień12.
Nie wszystkie podane cechy występują u każdej osoby wzrastającej wychowywanej w rodzinie z problemem alkoholowym. Ponadto układ cech może się zmieniać
w ciągu życia w zależności od indywidualnej sytuacji jednostki, jej samoświadomości, a także podjętej przez nią terapii.
Rodzaje i poziom lęku u Dorosłych Dzieci Alkoholików
Atmosfera w rodzinie alkoholowej jest pełna niepokoju, napięcia i przesycona
nieustającym oczekiwaniem na to, co się negatywnego wydarzy. W życiu rodziny
przemoc ukierunkowana jest nie tylko na dorosłych, lecz także i w stosunku do
dzieci. Dominującym uczuciem, które mu towarzyszy jest lęk i strach: strach
w obliczu rzeczywistego zagrożenia i lęk przed oczekiwanym.
Negatywne doświadczenia i związany z nimi stres wykształca u dziecka postawę
obronną, powoduje również, że dziecko nie oczekuje na pozytywne wydarzenia.
12
M. Ryś (2007), Rodzinne uwarunkowania psychospołecznego funkcjonowania Dorosłych Dzieci Alkoholików,
Warszawa, Państwowe Wydawnictwo Naukowe, s. 120-138.
131
Dziecko, by przetrwać wykształca postawy, które mu to umożliwiają – postawę: nie
mów, nie ufaj, nie odczuwaj13.
Przyjęta przez dziecko postawa obronna uruchamia w jego psychice mechanizmy obronne: zaprzeczanie, tłumienie uczuć i zamrożenie uczuć; dziecko przyjmuje również rolę, która stanowić ma dodatkową obronę przed zagrożeniami, obronę
jego samego i rodziny. Dzieci alkoholików, które doznały wielu krzywd – mogą być
albo nadwrażliwe, albo zupełnie nieczułe emocjonalnie. Osoby nadwrażliwe często
przeżywają lęk, cierpienie, smutek w sytuacjach, które nie powinny być źródłem aż
tak silnych emocji. Inne osoby z kolei jakby „zamrażają” swoje emocje, sprawiając
na otoczeniu wrażenie nieczułych lub także świetnie radzących sobie osób.
Problemy psychologiczne wynikające z wychowania w alkoholowej rodzinie dotyczą przede wszystkim doświadczanych, przez Dorosłe Dzieci Alkoholików różnorodnych lęków.
M. Kucińska podaje lęki Dorosłych Dzieci Alkoholików:

lęk przed odrzuceniem;

lęk przed zmianą;

lęk przed bliskością;

lęk przed samotnością;

lęk przed ludźmi;

lęk przed oceną;

lęk przed wspomnieniami;

lęk przed intymnością;

lęk przed samotnością;

lęk przed utratą kontroli;

lęk przed uczuciami;

lęk przed konfliktem14.
Najczęściej doświadczane przez Dorosłe Dzieci Alkoholików lęki, to lęk przed
utratą kontroli, lęk przed uczuciami i lęk przed konfliktem. Lęk przed utratą kon-
13
14
M. Kucińska, (2002), Dom bez ścian, dzieci bez rodziców, w: Dziecko w rodzinie alkoholowej, Charaktery, nr
10, s. 41-43.
Ibidem, s. 142.
132
Maria Jankowska
troli wyrasta na gruncie doświadczanej w dzieciństwie przemocy i braku poczucia
bezpieczeństwa, co powoduje, że osoby te czują się zagrożone, gdy nie mają wpływu na przebieg zdarzeń i ludzi. Lęk przed utratą kontroli dotyczy także obaw przed
powieleniem rodzicielskiego wzorca, boją się, że zaczną pić, i że będą krzywdzić
bliskich. Lęk ten powoduje również trudności w relacjach intymnych powodując
uczucia niepewności, a nawet zagrożenia. Silnej potrzebie miłości bardzo często
towarzyszy lęk przed odrzuceniem, dlatego też u wielu z DDA występuje obawa
przed bliskością i założeniem własnej rodziny; boją się, że mogą powielić wzorzec
z rodzinnego dysfunkcyjnego domu; dominuje u nich przekonanie, że związki
krzywdzą i przynoszą tylko i wyłącznie cierpienie. Niektórzy z nich są przekonani,
że ich rodzinny dom był dysfunkcyjny, ponieważ niepijący rodzic nie był skuteczny
w swoich działaniach zaradczych15.
Zazwyczaj w dorosłe życie dzieci alkoholików wchodzą z poczuciem osamotnienia; przez całe lata były pozostawione same sobie, same musiały sobie radzić ze
smutkiem, bólem i trudnościami; stąd też bardzo często doświadczają lęku przed
samotnością i porzuceniem; lęki te są przyczyną wchodzenia DDA w przypadkowe
związki, lub też długotrwałe trwania w związkach nawet wtedy, gdy są w nich nieszczęśliwe i są to relacje destrukcyjne dla nich i dla ich najbliższych.
W rodzinach z problemem alkoholowym na ogół wszyscy jej niepijący członkowie nie mogli swobodnie wyrażać swoich uczuć. Tak więc takie uczucia, jak:
miłość, gniew, złość, lęk i wstyd musiały być głęboko skrywane i stąd dorosłe
dzieci alkoholików mają trudności w wyrażaniu ich, a także charakteryzują się brakiem świadomości ich odczuwania i traktowaniem uczuć.
Jednym z bardziej charakterystycznych lęków osób wychowujących się w rodzinie, gdy z rodziców nadużywał alkoholu jest lęk przed konfliktami, który wynika
z napiętej atmosfery panującej w domu rodzinnym, panujących tam częstych kłótni.
Wiele DDA wzrasta w przekonaniu, że są gorsi od innych, nieustająco zastanawiają się, co inni o nich myślą, jak ich odbierają. Obawy te powodują wykształcenie
15
M. Ryś (2007), Rodzinne…, op. cit., s. 117.
133
się u nich, lęku przed oceną, który jest przyczyną wycofywania się DDA z kontaktów z innymi ludźmi.
Lęki, które odczuwają Dorosłe Dzieci Alkoholików mogą spowodować ujawnienie się u nich poważnych zaburzeń emocjonalnych, a nawet psychicznych. Istnieje bardzo duża zależność pomiędzy poziomem nasilenia objawów lękowych,
a wystąpieniem konkretnej choroby, czy też zaburzenia 16. Według badań psychologicznych i psychiatrycznych najczęstsze zaburzenia lękowe występujące u DDA to:
fobie, zespół stresu pourazowego, zaburzenia obsesyjno – kompulsywne, zespół
paniki i lęku uogólnionego. Należy pamiętać, że reakcja na lęk przybiera różne
formy i zależna jest od dominujących elementów składowych lęku; mogą to być
składniki poznawcze, wtedy w reakcji jednostki wiodące będzie oczekiwanie na
zagrożenie, lub też somatyczne – w tym przypadku dominujące są odczucia cielesne organizmu. Reakcje somatyczne mogą być zewnętrzne i wewnętrzne; zewnętrzne to między innymi: drżenie rąk i nóg, bladość, drżenie warg, a wewnętrzne
to przede wszystkim rozszerzenie naczyń obwodowych, wydzielanie adrenaliny
i zmniejszone i wydzielanie kwasów żołądkowych. Komponenty emocjonalne
reakcji lękowych przejawiają się występowaniem doświadczanego przez jednostkę
uczucia chłodu, przerażenia i dreszczy. W wyniku przeżywanego lęku człowiek
włącza dwa rodzaje zachowań z nim związanych. Pierwsze z nich to tzw. reakcje
mimowolne klasycznych odruchów warunkowych; drugie to reakcje instrumentalne
– ucieczka i walka. Reakcja ucieczkowa, to wycofanie się człowieka z zagrażającej
sytuacji; reakcja unikowa, to zachowania człowieka, w wyniku których opuszcza
zagrażającą jego zdaniem sytuację nim ona wystąpi 17.
Silny, lub długotrwały lęk jest przyczyną występowania u człowieka zachowań
regresyjnych, powoduje również psychofizyczne zmiany jednostki. Zmiany fizyczne
wynikają z dysfunkcji układu wegetatywnego i endokrynnego, a zmiany psychiczne
obejmują przede wszystkim zaburzenia osobowości.
16
17
J. Mellibruda (1999), Psychologiczna analiza funkcjonowania alkoholików i członków ich rodzin, Warszawa,
Instytut Psychologii Zdrowia.
R. S Miller (1999), Niepewność i zakłopotanie. O pokonywaniu niechcianych uczuć, Gdańsk, GWP, s. 143.
Maria Jankowska
134
Osoby z zaburzeniami lękowymi charakteryzuje typowy dla nich sposób myślenia:

koncentrują się tylko na wybranych aspektach rzeczywistości, czyli selektywna abstrakcja;

nawet, jeżeli nie ma związku pomiędzy wydarzeniami a osobą, ma miejsce
szukanie takich powiązań, czyli personalizacja;

wyciąganie wniosków niemających potwierdzenia w przesłankach, czyli arbitralne wnioskowanie;

postrzeganie trudnych, lub niemiłych zdarzeń, jako katastrofy, czyli katastrofizacja;

skłonność do uogólniania, czyli nadgeneralizacja;

przecenianie trudności z jednoczesnym niedocenianiem własnych możliwości18.
Kolejnym zaburzeniem lękowym powstałym w wyniku traumatycznego wydarzenia, które często ma miejsce w sytuacji rodzin z problemem alkoholowym o sile
przekraczającej wytrzymałość psychiczną człowieka, jest zespół stresu pourazowego; siła wydarzeń traumatycznych jest tak ogromna, że powoduje negatywne zmiany w osobowości i objawy lękowe przejawiające się między innymi: zaburzoną
koncentracją, wybuchami złości, czy też depresją. Zespół paniki to także zaburzenie lękowe powstałe w wyniku traumatycznego wydarzenia; ataki paniki występują
w sytuacjach, gdy nie ma rzeczywistego zagrożenia; poziom lęku jest niejednokrotnie o wiele większy niż w sytuacjach prawdziwych; zespół ten bardzo często występuje w połączenie z agorafobią i bardzo znacznie utrudnia psychospołeczne funkcjonowanie człowieka. Pojawia się najczęściej między piętnastym, a trzydziestym
rokiem życia; u mężczyzn występuje wcześniej niż u kobiet. U osób dotkniętych
tym zaburzeniem lękowym bardzo często występuje depresja i uzależnienie od
alkoholu. Chorzy cierpiący na zespół paniki z agorafobią bądź bez niej, często
18
L. Grzesiuk (2002), Psychoterapia, Warszawa, PWN, s. 460.
135
cierpią także na inne zaburzenia, takie jak ogólne stany lękowe, depresje, alkoholizm19.
Pomimo, że u Dorosłych Dzieci Alkoholików występuje wyższy poziom i większa liczba, niż w innej populacji, objawów psychopatologicznych należy zwrócić
uwagę na fakt, że DDA charakteryzują się także wieloma pozytywnymi cechami: są
opiekuńcze i pomocne, często osiągają sukcesy i są wytrwałe 20.
Lęk jako stan i jako cecha u Dorosłych Dzieci Alkoholików
Dorosłe Dzieci Alkoholików przeżywają w swym obecnym, dorosłym życiu
trudności, których korzenie tkwią w doświadczeniach wyniesionych z wychowywania się w rodzinie z problemem alkoholowym. Trudne dzieciństwo, traumatyczne
przeżycia z nim związane, doświadczane lęki i krzywdy, uwikłanie w toksyczną
sytuację rodzinną wyrażające się współuzależnieniem, wywierają na dziecko wpływ
tak ogromny, że nawet w dorosłym życiu odczuwają jego skutki. W życiu dorosłym
DDA towarzyszy wszechobecny lęk przed odrzuceniem, przed zranieniem, przed
przyszłością; wielu z Dorosłych Dzieci Alkoholików jest labilnych emocjonalnie,
ma trudności z samokontrolą; równie wielu z nich gra w swoim dorosłym życiu
kolejną rolę, rolę silnego i pewnego siebie człowieka, ukrywając w ten sposób swoje
prawdziwe, ich zdaniem gorsze ja.
C.D. Spielberger wyodrębnił dwie postaci lęku, jako stan i jako cechę. Lęk jako
stan rozumiany jest jako odczuwany przez osobę subiektywnie, wewnętrznie
i aktualnie stan napięcia, niepokoju, obawy i dyskomfortu, będący reakcją organizmu na daną sytuację. Intensywność oraz jego występowanie jest zależne od rodzaju i subiektywnego spostrzegania danej sytuacji. Ponieważ sytuacje w jakich znajduje się człowiek, nieustannie ulegają zmianie, wielkość lęku jako stanu, także nieustannie się zmienia. Lęk jako cecha jest to pewna względnie stała dyspozycja organizmu do reagowania lękiem, w różnych sytuacjach. Skłonność do reagowania na
daną sytuację w większym lub mniejszym stopniu lękiem kształtuje się pod wpły19
20
I. Błaszczuk-Wiślińska (2005), Złożone zaburzenie po stresie traumatycznym, „Psychologia, Edukacja
i Społeczeństwo”, tom 2, nr 3.
J.G. Woititz (1992), Dorosłe Dzieci Alkoholików, Warszawa, Instytut Psychologii Zdrowia i Twórczości.
136
Maria Jankowska
wem zdobywanych w ciągu życia doświadczeń. Osoby, które w dzieciństwie na
obiektywnie niezagrażające sytuacje reagowały niczym niezredukowanym lękiem,
pod wpływem tych samych bodźców w dorosłym życiu będą również aktywizować
lęk. Lęk jako cecha jest więc swoistą dyspozycją człowieka do wyzwalania reakcji
lękowych, a lęk jako stan jest bezpośrednią reakcją na daną sytuację. Obie postaci
lęku są ze sobą ściśle powiązane. Osoby, które charakteryzują się wysokim poziomem lęku jako cechy, w różnych sytuacjach reagować będą wysokim lękiem rozumianym jako stan21.
W przeprowadzonych badaniach przyjęto hipotezę, że Dorosłe Dzieci Alkoholików charakteryzują się wyższym poziomem lęku jako cechy od osób wychowujących się w rodzinach funkcjonalnych bez problemu alkoholowego.
W badaniach użyto Inwentarz Stanu i Cechy Lęku będący adaptacją amerykańskiego testu State Traite Anxiety Inventory (STAI) autorstwa Spielbergera, Gorsucha
i Lushene'a. Do warunków polskich test STAI zaadaptowali Strelau, Tysarczyk
i Wrześniewski. Test składa się z dwóch oddzielnych, niezależnych części zawierających 20 stwierdzeń. Część pierwsza STAI (X – 1) przeznaczona jest do pomiaru
poziomu lęku traktowanego jako aktualny stan emocjonalny, część druga STAI (X
– 2) służy do pomiaru poziomu lęku jako względnie stałej cechy osobowości22.
Poziom lęku jako cechy stanowi stopień, w jakim dana osoba postrzega obiektywnie niegroźne sytuacje jako zagrażające i w odpowiedzi reaguje na nie stanami
lęku. Dyspozycja owa jest trwała i nie zależy od chwilowej sytuacji życiowej osoby.
Lęk jako cechę osobowości kształtują relacje między rodzicami a dzieckiem,
a zwłaszcza sytuacje karania. Im wyższy poziom lęku, tym mniejsza odporność na
stres i zagrożenie. Wskaźnikiem zmiennej jest wynik ogólny części drugiej Inwentarza Stanu i Cechy Lęku Spielbergera, Gorsucha i Lushene'a. Im wyższy wynik, tym
większe nasilenie lęku.
W badaniu wzięło udział 66 osób w wieku od 20. do 54. lat (M = 28,79; SD = 5,
29), w tym 35 kobiet oraz 31 mężczyzn. W toku analiz wyodrębniono dwie grupy:
21
22
T. Sosnowski (1977), Lęk jako stan i jako cecha w ujęciu C.D. Spielbergera, Przegląd Psychologiczny nr 2,
s. 349-359.
K. Wrześniewski T. Sosnowski, M. Matusiak (2002), Inwentarz Stanu i Cechy Lęku (ISCL), Polska
adaptacja STAI, Warszawa, Polskie Towarzystwo Psychologiczne.
137
DDA (N = 30), w tym 18 kobiet i 12 mężczyzn oraz dorosłych z rodzin bez problemów alkoholowych (N = 36), w tym 17 kobiet i 19 mężczyzn.
Zmienna „lęk” jako stan wyraża poziom subiektywnych, świadomych odczuć
obawy i napięcia, które współwystępują z pobudzeniem autonomicznego układu
nerwowego. Jest to więc, aktualnie przeżywany lęk. To zmienna ilościowa, dla
której obliczono statystyki opisowe, charakteryzujące jej rozkład w badanej próbie
(tabela 1). Wyniki, które mogli osiągnąć badani mieszczą się w przedziale <20; 80>.
Średni wynik uzyskiwany przez badanych DDA to 47,5667.
Tab. 1. Statystyki opisowe dla zmiennej „lęk” jako stan u DDA (N=30)
Lęk jako
stan
Minimum
Maksimum
Średnia
Odchylenie
22.00
70,00
47,5667
13,7155
Wyniki badań wykazały, że 70% badanych uzyskało wysokie wyniki w zakresie
tej zmiennej, co świadczy o tym, iż w chwili badania znaczna większość DDA
odczuwała duży lęk. Wyniki niskie uzyskało 10% badanych DDA. Rozkład częstości wyników umieszczono w tabeli 2.
Tab. 2. Rozkład częstości wyników dla zmiennej „lęk” jako stan u DDA
częstość
procent
niskie
3
10
przeciętne
6
20
wysokie
21
70
ogółem
30
100
Maria Jankowska
138
Lęk jako cecha jest zmienną, która charakteryzuje motyw lub nabytą dyspozycję
behawioralną, która sprawia, że jednostka postrzega obiektywnie niegroźne sytuacje
jako zagrażające i reaguje na nie stanami lęku nieadekwatnie silnymi w stosunku do
obiektywnego zagrożenia. Jest to więc stała predyspozycja do reagowania w określonych sytuacjach w sposób lękowy. To zmienna ilościowa, dla której obliczono
szereg statystyk, pozwalających ją scharakteryzować (tabela 3.). Wyniki, które mogli
uzyskać badani, mieszczą się w przedziale <20-80>. Średni wynik uzyskiwany przez
Dorosłe Dzieci Alkoholików to 40,7333. Pozostałe statystyki zostały zamieszczone
w tabeli 3.
Tab. 3. Statystyki opisowe dla zmiennej „lęk” jako cecha u DDA (N=30)
Lęk jako
cecha
Minimum
Maksimum
Średnia
Odchylenie
23.00
69.00
40,7333
12,4262
U badanych Dorosłych Dzieci Alkoholików poziom lęku jako cechy rozkłada
się równomiernie. 36,7% badanych DDA charakteryzuje się niskim lękiem, a 30% wysokim. Wyniki zostały zaprezentowane w tabeli 4.
Tabela 4. Rozkład częstości wyników dla zmiennej lęk jako cecha u DDA
niskie
przeciętne
wysokie
ogółem
częstość
procent
11
36,7
10
33,3
9
30,0
30
100
139
Wyniki średniej zmiennej „lęk” jako cechy, które uzyskały osoby niewychowujące się w rodzinie z problemem to 34,4167. Pozostałe statystyki zostały zamieszczone w tabeli 5.
Tab. 5. Statystyki opisowe dla zmiennej „lęk” jako cecha u nie DDA (N=36)
Minimum
Maksimum
Średnia
Odchylenie
18.00
59.00
34,4167
11,92686
Lęk jako
cecha
W celu zweryfikowania, czy poziom lęku jako cechy u DDA jest istotnie wyższy
niż u dorosłych wychowywanych w rodzinie bez problemu alkoholowego, przeprowadzono analizy z wykorzystaniem nieparametrycznego testu U Manna - Whitney’a dla grup niezależnych (rozkład zmiennej w podgrupach istotnie odbiegał od
rozkładu normalnego). Szczegółowe wyniki zostały przedstawione w tabeli 6.
Tab. 6. Poziom lęku jako cechy - u DDA i nie DDA - wyniki wskaźnika
U- Manna-Whitney’a
Grupa
Lęk
jako
cecha
N
Odchylenie
Średnia
standardowe
DDA
30
40,7333
12,42615
Nie DDA
36
34,4167
11,92686
Istotność
różnic
Wskaźnik
U- MannaWhitney’a
2293,00
istotny
p<0,01
Wyniki pokazały, że Dorosłe Dzieci Alkoholików charakteryzują się istotnie
wyższym natężeniem lęku rozumianego jako cechy (M = 40,7333; SD = 12,42615)
w porównaniu do osób pochodzących z rodzin bez problemu alkoholowego (M =
34,4167; SD = 11,92686; U = 293,00; p < 0,01).
*
*
*
Maria Jankowska
140
Przeprowadzone przez autorkę badania wykazały, iż Dorosłe Dzieci Alkoholików charakteryzują się istotnie wyższym natężeniem lęku rozumianego jako cecha
w porównaniu do osób pochodzących z rodzin bez problemu alkoholowego. DDA
postrzegają więc obiektywnie niegroźne sytuacje jako zagrażające i reagują na nie
stanami lękowymi nieadekwatnie silnymi w stosunku do obiektywnego zagrożenia.
Według koncepcji Spielbergera lęk jako cecha to indywidualne skłonności człowieka do bycia gotowym do zareagowania lękiem w określonej sytuacji. Dorosłe Dzieci Alkoholików od najwcześniejszych lat przepełnione były strachem przed realnym zagrożeniem oraz lękiem przed oczekiwanym zagrożeniem, jakie stanowił
pijany, nieobliczalny rodzic. Silny lub długotrwały lęk w przypadku DDA jest przyczyną występowania u człowieka zachowań regresyjnych (odczuwanie siebie jako
dziecka, przypominanie sobie uczuć podobnych do tych odczuwanych jako dziecko, itp.), powoduje również psychofizyczne zmiany jednostki. Zmiany fizyczne
wynikają z dysfunkcji układu wegetatywnego i endokrynnego, a zmiany psychiczne
to przede wszystkim zaburzenia osobowości (zaburzenia koncentracji, wybuchy
złości, czy też depresja).
Streszczenie
Słowa kluczowe: lęk, Dorosłe Dzieci Alkoholików, badanie
Autorka opisuje kwestię skłonności do reagowania lękiem u Dorosłych Dzieci Alkoholików.
Potwierdza ją własnym badaniem.
Predisposition to anxiety response among
Adult Children of Alcoholics - research results
Summary
Key words: anxiety, Adult Children of Alcoholics, research
The author is describing an issue of predisposition to anxiety response among Adult Children
of Alcoholics. She is confirming it by her own research.
1 / 2014
Urszula Durlak
Doping a zdrowie
Wstęp
Doping w dzisiejszych czasach jest tematem aktualnym w czasopismach sportowych, gazetach promujących zdrowy tryb życia, stacjach radiowych i w telewizji
na kanałach sportowych. Co pewien czas dowiadujemy się o nowych rodzajach
dopingu i o sportowcach, którzy biorą środki dopingujące. Niosą one ze sobą negatywne skutki zdrowotne i tylko w wyjątkowych przypadkach mogą być pomocne.
Doping na przestrzeni lat został znacznie zmodyfikowany. Większość ludzi uprawiających sport wyczynowo, jak i amatorsko ma przekonanie, że środki dopingujące pozwolą zwiększyć szanse na wygraną i w ten sposób skrócić drogę do zwycięstwa. Współczesny sport prawdopodobnie nie jest w stanie funkcjonować bez
dopingu, co sprawia, że istota sportu i rywalizacji zaczyna być nieuczciwa, w ten
sposób niszczy dobre słowo sportu i czystej rywalizacji. Poprawy wyników sportowych należy szukać w optymalizacji metod treningowych, przygotowaniu psychicznym, technice relaksacji, wzmożonej opiece lekarskiej, a nie w sztucznym, szkodliwym dla zdrowia farmakologicznym poprawianiu wydolności organizmu. Każdy
zawodnik powinien mieć świadomość, że zażywając substancje chemiczne, które
wspomagają siłę i wytrzymałość organizmu, niosą ze sobą duże powikłania zdrowotne nie tylko fizyczne ale też psychiczne1. Stosowanie środków dopingujących
1
W. Sidorowicz, Poradnictwo sportowo-lekarskie, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1972, s. 315.
142
Urszula Durlak
jest bardzo niebezpieczne dla organizmu człowieka, ale również jest niedozwolone.
Szczególnie niebezpieczne jest stosowanie tych środków przez młodzież, która nie
ukończyła jeszcze procesu rozwoju. Preparaty uszkadzają m. in. układ ruchu, hamują wydłużanie kończyn, powodują rozrost tkanki mięśniowej i nadmierne obciążenie układu kostnego.
Istota i znaczenie dopingu
Dopingiem w sporcie określa się, według Konwencji Antydopingowej sporządzonej w Strasburgu 16 listopada 1989 r. (Dz. U. z 2 marca 2001 r.), „podawanie
sportowcom lub używanie przez nich farmakologicznych klas środków dopingujących oraz stosowanie metod dopingowych”.
Inną definicję dopingu przedstawia T. Łobożewicz: „doping jest to wprowadzenie do zdrowego organizmu obcych mu albo fizjologicznych substancji w dawkach
przekraczających normy, w celu sztucznego i nieetycznego podwyższenia wydolności wysiłkowej podczas zawodów sportowych”2. Doping w każdej postaci, stosowany świadomie, lub nie, jest nieetyczny i sprzeczny z zasadą „fair play”.
Doping to substancje chemiczne wpływające pobudzająco fizycznie jak i psychicznie na organizm. Przeciwdziałają występującemu uczuciu zmęczenia, opóźniają i maskują występowanie sygnałów reakcji alarmowej na ból, zmęczenie, wiąże się
to z możliwością wykorzystania głębszych rezerw energetycznych organizmu
z jednoczesnym naruszeniem homeostazy ustrojowej 3. Motywem stosowania dopingu w sporcie jest dążność do usunięcia zmęczenia i dolegliwości powstających
podczas wysiłku fizycznego w celu osiągnięcia zwycięstwa. W zależności od źródła
pochodzenia dopingu, wpływa on różnie na różne układy człowieka.
Doping doprowadza do patologii układu sercowo-naczyniowego, moczowopłciowego, hormonalnego, trawiennego, nerwowego4. Stosując doping często zapomina się, że stosowanie niedozwolonego wspomagacza w sporcie, który ma na
celu poprawienie wydolności, spowodowanie wzrostu masy i siły mięśniowej,
2
3
4
T. Łobożewicz, Bezpieczeństwo, higiena i ochrona zdrowia w sporcie, wychowaniu fizycznym i turystyce, Wyd.
Sport i Turystyka, Warszawa 1978, s. 108.
W. Sidorowicz, Poradnictwo sportowo-lekarskie, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1972, s. 318.
I. Heszen, H. Sęk, Psychologia zdrowia, Wyd. PWN, Warszawa 2006, s. 161.
Doping a zdrowie
143
zwiększenie zdolności koncentracji w celu poprawienia wyniku sportowego, niesie
ze sobą duże ryzyko dla zdrowia i życia człowieka.
Wiele substancji dopingujących to środki farmakologiczne służące do leczenia
chorób. Mają one duże znaczenie terapeutyczne dla osób chorych. Trudności
w ocenie wpływu niedozwolonego wspomagania farmakologicznego na organizm
polegają także na tym, że efekty działania mogą wystąpić wiele lat po zakończeniu
kariery sportowej, bez żadnych wcześniejszych objawów. Niesie to ze sobą wiele
problemów w określeniu etiologii choroby. Nie wiadomo też, kiedy wystąpi maksymalne stężenie substancji w organizmie, co przyczyni się do niszczenia naszego
organizmu. Mimo, iż niejednokrotnie używanie środków dopingujących przez
zawodników doprowadziło nawet do śmierci, to jednak chęć zwycięstwa, perspektywa korzyści materialnych nadal przewyższa nad głosem rozsądku i nawyk ten
wciąż się rozszerza.
Stanowisko sądowo-lekarskie dotyczące problemów dopingu farmakologicznego
w sporcie całkowicie usprawiedliwia konieczność niedopuszczenia dopingu
w sporcie oraz stosowanie odpowiednich sankcji dyscyplinarnych, administracyjnych a nawet karnych. Sankcje te mogą dotyczyć klubu, który dopuścił do używania dopingu, zawodnika, lekarza, działacza sportowego.
Sport, doping, stały się biznesem. W dzisiejszych czasach każdy chce mieć piękną sylwetkę i osiągać sukcesy w sporcie bez większego wysiłku. Suplementy diety,
sterydy, witaminy syntetyczne stanowią wielomilionowy interes.
Rodzaje dopingu wykorzystywane w wysiłku fizycznym
Ze względu na zastosowanie wyróżniamy doping farmakologiczny, fizjologiczny
i genetyczny5. Doping farmakologiczny polega na podawaniu związków lub substancji chemicznych w postaci leków zawodnikowi z nieuzasadnionych powodów.
Jest to doping krótkotrwały, jednocześnie najłatwiejszy do wykrycia. Doping farmakologiczny to podawanie wysokich dawek preparatów zawierających wysoko
skoncentrowane witaminy, aminokwasy i ich pochodne. Doping farmakologiczny
możemy podzielić na efekty krótkotrwałe i długotrwałe. Najbardziej popularnymi
5
T. Dobrzański, Medycyna wychowania fizycznego i sportu, Wyd. Sport i Turystyka, Warszawa 1989, s. 309.
144
Urszula Durlak
przedstawicielami tej grupy są stymulanty. Do stymulantów zaliczamy: efedrynę,
amfetaminę i kokainę. Zażywanie tych substancji poprawia takie cechy motoryczne
jak szybkość, moc, wytrzymałość 6. Do efektów krótkotrwałych możemy zaliczyć
narkotyki, takie jak: amfetamina, opium, kokaina i ich pochodne. Doping fizjologiczny to metoda zwiększająca na pewien okres wydolność fizyczną organizmu.
Polega on na wymianie płynów ustrojowych (krew) lub pozbywanie się nadmiaru
masy, tkanki tłuszczowej7.
Doping fizjologiczny ma różne zastosowanie przy różnym rodzaju treningu fizycznego. Doping fizyczny możemy podzielić na: doping siłowy, doping wytrzymałościowy i doping stymulujący. Doping siłowy polega na jak największym przyroście masy mięśniowej. Głównie ma znaczenie w sprawie, gdzie obowiązują określone kategorie wagowe. Zawodnicy przy niezmienionej masie mięśniowej rozwijają
większą siłę. Siła w głównej mierze nie zależy od masy mięśniowej. Doping wytrzymałościowy ma znaczenie, gdy wysiłek jest długotrwały, znosi zmęczenie i ból.
Istotną rolą w tym rodzaju dopingu odgrywa objętość tlenowa i błony półprzepuszczalne. Ważne znaczenie ma szybkość dostarczania tlenu i substancji odżywczych do mięśni, aby te mogły pracować. Trening wytrzymałościowy zwiększa
utlenienie wolnych kwasów tłuszczowych. Doping stymulujący jest to doping,
który czasowo zwiększa odporność ma ból i zmęczenie8.
Doping genetyczny
Badania ostatnich lat coraz wyraźniej wskazują, że zdolność do wykonywania
i tolerancji wysiłku fizycznego zależy nie tylko od intensywności treningu, ale także
od określonych uwarunkowań o charakterze genetycznym 9. Od genów uzależnione
są zmiany, jakie zachodzą podczas wysiłku fizycznego, od genów również zależy
zdolność wykonywania wysiłków siłowych lub wytrzymałościowych. Głównymi
genami warunkującymi zdolność organizmu do wysiłku fizycznego są: ACTN3,
6
7
8
9
J. Górski, Fizjologia wysiłku i treningu fizycznego, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2011, s. 270.
T. Dobrzański, op. cit., s. 312.
J. Górski, op. cit., s. 270.
Ibidem, s. 277.
Doping a zdrowie
145
ACE, BDKRB2, PPAR ‒ ALFA, MSTN10. Obecnie nie potrafimy kontrolować
skutków, jakie niesie ze sobą doping genetyczny. Brak wiedzy na temat dopingu
genetycznego niesie ze sobą dużo zagrożeń. W przyszłości w sporcie prawdopodobnie stosowany będzie doping genetyczny polegający na ingerencji w kod genetyczny zawodnika modyfikując wzrost liczby komórek tkanek szczególnie potrzebnych do uprawiania sportu (głównie mięśni oraz szpiku kostnego) oraz podawanie
zmodyfikowanych organizmów, np. bakterii, które powodowałyby wzrost hormonów.
Wpływ dopingu na układ ruchu i przyczyny korzystania ze środków dopingujących
Efektem ubocznym zażywania sterydów przez młodych ludzi w wieku od 15. do
20. lat jest zaburzony wzrost nasad kości długich, co powoduje niepełny wzrost
i rozwój układu kostnego11. Wpływ dopingu na mięśnie to zwiększenie syntezy
białka, co wpływa na to, że trenuje się z większą intensywnością bez naruszenia
gospodarki azotowej, ponadto wpływa na zwiększenie budowania masy mięśniowej, zdolności siły i wytrzymałości12.
Doping również wpływa negatywnie na bóle stawowe, wiąże się to z przeciążeniem, co powoduje uszkodzenia ścięgien, przyczepów i innych elementów z tkanki
łącznej. Ryzyko wystąpienia kontuzji jest szczególnie duże w przypadku osób początkujących. Wiąże to się z tym, że przy zażywaniu sterydów rozwój tkanki łącznej
nie nadąża za szybszym rozwojem tkanki mięśniowej 13. Wtedy przy ćwiczeniach na
maksymalnych ciężarach zachodzi duże ryzyko naderwania ścięgien. Leczenie tego
typu kontuzji jest kłopotliwe i długotrwałe. Przyczyny korzystania ze środków
dopingujących mogą mieć różne podłoże. Głównym czynnikiem korzystania jest
zwiększenie i poprawienie wydolności fizycznej. Doping nie tylko wpływa na poprawę wydajności organizmu, ale ponadto na zwiększenie masy i objętości mięśni,
które umożliwiają poprawę wyników sportowych. Trzeba również uwzględnić, że
10
11
12
13
T. Łobożewicz, op. cit., s. 10.
T. Dobrzański, op. cit., s. 320.
W. Sidorowicz, op. cit., s. 319.
S. Kozłowski, Doping, Wyd. PZWL, Warszawa 1980, s. 43.
146
Urszula Durlak
nie wszystkim zainteresowanym dopingiem chodzi o poprawę wydolności i bicie
kolejnych rekordów, niektórzy ludzie korzystający ze związków chemicznych chcą
lepiej wyglądać, poprawić swój wygląd. Ten sposób myślenia dominuje głównie
u ludzi młodych. Osoby przywiązujące dużą uwagę do swojego wyglądu popadają
w chorobę Adonisa14.
Obraz dzisiejszego świata i człowieka bardzo się zmienił na przestrzeni lat. Coraz częściej od ludzi nie wymaga się tylko bogatych cech charakteru czy dobrej
pracy. Wygląd stał się produktem, który można dobrze sprzedać. Jeszcze kilka lat
temu nikt nie myślał o wystających mięśniach czy nadzwyczajnych fizycznych możliwościach człowieka. Media, reklama wykreowały pewne nienaturalne wzorce,
które trzeba naśladować, aby być akceptowanym w dzisiejszym świecie. Cena ponoszona za pięknie zbudowane ciało może czasami znosić wszystkie granice zdrowego życia. Psychologowie uważają, że ludzie, którzy sięgają po wyżej wymienione
substancje, mają często zaniżoną wartość własnej osoby. Dopingują się, żeby czuć
się dowartościowanym i zniwelować granice między tym, jak ja siebie odbieram
i jak mnie inni odbierają. Osoby te potrzebują dopalaczy, wtedy owa różnica się
zaciera. Uświadamiają sobie, że z pięknym muskularnym ciałem mogą przenosić
góry i osiągać szczyty. Czują się lepsi od innych, że potrafili osiągnąć perfekcję co
do swojego wyglądu, dzięki czemu ich ego wzrasta. Problem tkwi w tym, że konsekwencje zdrowotne, jakie poniosą za swoją młodzieńczą głupotę są trudne do
odwrócenia15. Często problemy ze zdrowiem zaczynają się nie w trakcie przyswajania substancji chemicznych, lecz długo po zaprzestaniu uprawiania sportu i brania
dopalaczy.
Zaburzenia związane z przyjmowaniem sterydów
Stosowane doustnie sterydy anaboliczne, przeważnie pochodne metylotestosteronu, nor-testosteronu wolne od działania androgennego, wpływają pobudzająco
na anabolizm białek. Powodują one wzrost apetytu, zwiększenie ciężaru ciała
i poprawę ogólnego poczucia16. Preparaty te zazwyczaj leczniczo są stosowane
14
15
16
J. Górski, op. cit., s. 279.
Ibidem, s. 282.
Doping a zdrowie
147
w chorobach wyniszczających i w okresie rekonwalescencji. Od pewnego czasu są
one również wykorzystywane przez zdrowych zawodników w celu zwiększenia
sprawności fizycznej i uzyskania lepszych wyników sportowych. Stosowanie tych
preparatów wśród sportowców zapoczątkowane zostało we Francji w 1960 roku,
szczególnie wśród zawodników w konkurencjach siłowych. Środki te stosowane
przez zawodników w dużych dawkach i przez dłuższy czas bez żadnej kontroli
mogą wywołać następstwa wysoce niepożądane. U ludzi zdrowych stwierdzono, iż
przez 2-3 dni od rozpoczęcia używania preparatów sterydowych, jako wyraz
wzmożonej syntezy białka, następuje zmniejszenie wydalania azotu, które po kilku
dniach osiąga swoje minimum. Stan ten utrzymuje się przez kilka tygodni, po czym
mimo dalszego stosowania preparatów sterydowych przemiana azotu wraca do
stanu wyjściowego. Po zaprzestaniu stosowania tych preparatów często obserwuje
się wzmożone wydalanie azotu, tzn. zespół oddawania, tak iż prawie cała ilość
zatrzymana w okresie anabolicznym zostaje wydalona. U ludzi z ujemnym bilansem
azotowym sprawa ta przebiega nieco inaczej. Zakończenie okresu magazynowania
azotu podczas podawania sterydów anabolicznych następuje później i nie ma okresu wzmożonego wydalania17. Obok zatrzymania azotu stosowanie sterydów anabolicznych wpływa również na zmniejszenie wydalania wapnia, sodu, fosforu, przy
czym koncentracja zewnątrzkomórkowa tych soli nie wzrasta. Retencja soli sodu,
fosforu stale jest proporcjonalna do retencji azotu. Stwierdza się zwiększone odkładanie się soli wapnia w kośćcu. Jednocześnie ze wzrostem ogólnej ilości białka
zwiększa się synteza szeregu fermentów, jak arginazy, transaminazy i innych. Na
podstawie danych doświadczalnych przyjmuje się, iż anaboliczne sterydy ułatwiają
inkorporację aminokwasów w komórkach, co sprzyja syntezie białkowej. Jednak
główną rolę w syntezie białkowej przypisuje się RNK i DNK, które aktywizują się
pod wpływem anabolicznych sterydów18.
Codzienny trening sportowy przy jednoczesnym stosowaniu sterydów powoduje
przyrost siły. Przyrost siły zdobyty w ten sposób utrzymuje się przez szereg tygodni po odstawieniu tego preparatu. Pierwsze badania nad korzystnym działaniem
17
18
Ibidem, s. 320.
148
Urszula Durlak
anabolicznych sterydów za pomocą dianabolu wykonano 1960 roku we Francji na
19. zawodnikach. Zawodnicy, którzy zażywali dianabol, odznaczali się w porównaniu z grupa kontrolną obok znaczącego wzrostu ciężaru ciała, nieznacznym częstoskurczem wysiłkowym oraz szybkim powrotem tętna do normy. Następne badania
wykonano w USA wśród 30. studentów19. W okresie zażywania preparatów anabolicznych stwierdzono u nich jedynie wzrost ciężaru ciała. Następnie wykazano, iż
pod wpływem stosowania dianabolu następuje większy wzrost ciężaru ciała oraz
zwiększenie obwodu mięśni niż w grupie kontrolnej. Przeprowadzono również
badanie na 30. żołnierzach argentyńskich odbywających 25. dniową wyprawę wysokogórską w Andach w 1965 roku20. U żołnierzy, którzy otrzymywali preparat,
stwierdzono zwiększenie ilości krwinek czerwonych oraz lepszą pracę wątroby.
Nastąpił u nich wzrost ciężaru ciała w przeciwieństwie do grupy kontrolnej,
w której wystąpił spadek. Inne badania przeprowadził Steinbach, badał wpływ
dianabolu na ciężar ciała i siłę mięśniową młodzieży w wieku 17-19 lat21. Badaniu
poddano 5 grup po 25 osób, grupy od A do E. Grupa A i C otrzymywała po 3 mg
3 razy w tygodniu dianabol. Grupa B nie otrzymywała nic, grupa E otrzymywała
środek uspokajający. Grupa C otrzymująca dianabol i grupa D nie otrzymująca
dianabol trenowała pięć razy w tygodniu. Każdorazowo 13 osób z poszczególnych
grup wykonywało ćwiczenia mięśni nóg, zaś pozostałych 12 osób ćwiczących mięśnie rąk wykonywało ćwiczenia izometryczne z 40% obciążeniem maksymalnej
możliwości danej osoby. Po 14. tygodniach ćwiczeń grupy A i C wykazały znacznie
większy przyrost ciężaru ciała niż pozostałe grupy, przy czym treningi nie wpływały
na wzrost ciężaru ciała. Na podstawie wyników grupy A otrzymującej tylko dianabol nie można było wyciągnąć żadnych wniosków na temat wzrostu siły mięśni
ramion, natomiast w grupie ćwiczących te mięśnie i otrzymujących dianabol stwierdzono wyraźny wzrost siły mięśniowej, aczkolwiek osoby te ćwiczyły z 40% obciążeniem. Podobne wyniki uzyskano w grupie ćwiczącej mięśnie nóg 22.
19
20
21
22
Ibidem, s. 321.
Ibidem, s. 320.
Ibidem, s. 321.
Doping a zdrowie
149
Zastanawiając się, w jakich dyscyplinach sportowych podawanie takich preparatów jest korzystne – rozstrzygające znaczenie powinna mieć świadomość ryzyka
poprawy kondycji młodych zdrowych zawodników za pomocą anabolicznych
sterydów, szczególnie jeśli te preparaty byłyby stosowane bez kontroli w dużych
dawkach i przez dłuższy czas. Zachodzi jeszcze obawa, że niektórzy zawodnicy
idąc po linii najmniejszego oporu, zechcą żmudny trening techniczno-siłowy zastąpić większą dawką sterydów anabolicznych i protein, co może doprowadzić do
rezultatów wręcz odwrotnych.
Można liczyć się z następującymi niepożądanymi objawami u kobiet: nieodwracalne zmiany nastrojów i zaburzeń miesiączki. U mężczyzn zmniejszenie spermatogenezy. U zawodników młodych przedwczesne zwapnienie nasad kości i zatrzymanie wzrostu. Niekiedy powstaje żółtaczka retencyjna o ciężkim przebiegu wskutek
tworzenia się zakrzepów w przewodach żółciowych i odkładania się nadmiaru
barwników żółciowych w komórkach wątroby. Uboczne działanie sterydów na
wątrobę wyraża się zwiększeniem szeregu fermentów jak zasadowej fosfatazy oraz
wzrostem bilirubiny23.
Podsumowanie
Współczesny sport prawdopodobnie nie jest w stanie funkcjonować bez dopingu. Przepisy antydopingowe są mało restrykcyjne, a częstość kontroli ogranicza się
jedynie do zawodów, nie ma jednak systematycznych badań wszystkich sportowców przez cały rok, w każdej dyscyplinie sportu. Za zjawisko dopingu odpowiedzialni są trenerzy, a nie sami zawodnicy. U większości sportowców brakuje specjalistycznej wiedzy do ich prawidłowego użycia oraz znajomości koniecznych do
pozyskania na „czarnym rynku” medykamentów. Zjawisko dopingu nie zniknie
całkowicie w najbliższym czasie.
Wizja zarobienia ogromnych pieniędzy oraz popularność sportu zawsze będzie
przyciągała jednostki o słabym charakterze, które wyniki zechcą osiągnąć w inny
sposób niż przez odpowiedni trening sportowy. W pewnych szczególnych sytuacjach zastosowanie dopingu może znaleźć uzasadnienie. Charakterystycznym przy23
Urszula Durlak
150
kładem jest żucie liści koki, które pozwala przezwyciężyć objawy choroby wysokogórskiej w Andach (zmęczenie, ból głowy, trudności z oddychaniem), umożliwia
bezpieczne dotarcie do schronienia. Innym przykładem może być zastosowanie
tych substancji w armii (doping wojskowy), kiedy ich użycie może decydować
o śmierci lub życiu żołnierzy. W trakcje sesji egzaminacyjnej zażywanie przez studentów środków dopingujących polepsza ich koncentrację, usuwa objawy zmęczenia i senność24.
W sporcie doping nie znajduje żadnego naukowego, społecznego ani moralnego
uzasadnienia. Odpowiednia edukacja prowadzona z udziałem lekarzy toksykologów, biochemików, farmaceutów i psychologów może uchronić młodego człowieka przed dopingiem oraz bliską mu narkomanią.
Literatura
[1] Brich K., Maclaren D., Georg K., Fizjologia sportu, Wyd. PWN, Warszawa 2008.
[2] Dobrzański T., Medycyna wychowania fizycznego i sportu, Wyd. Sport i Turystyka,
Warszawa 1989.
[3] Górski J., Fizjologia wysiłku i treningu fizycznego, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.
[4] Janicki B., Rzepecki M., Substancje uzależniające i dopingujące oraz podstawy ich
działania, Wyd. Uczelniane Uniwersytetu Technologiczno-Przyrodniczego w
Bydgoszczy, Bydgoszcz 2009.
[5] Kozłowski S., Doping, Wyd. PZWL, Warszawa 1980.
[6] Łobożewicz T., Bezpieczeństwo, higiena i ochrona zdrowia w sporcie, wychowaniu fizycznym i turystyce, Wyd. Sport i Turystyka, Warszawa 1978.
[7] Sidorowicz W., Poradnictwo sportowo-lekarskie, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa
1972.
[8] Sznajder A. Marketing sportu, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa
2008.
24
B. Janicki, M. Rzepecki, Substancje uzależniające i dopingujące oraz podstawy ich działania, Wyd. Uczelniane
Uniwersytetu Technologiczno- Przyrodniczego w Bydgoszczy, Bydgoszcz 2009, s. 97.
Doping a zdrowie
151
Streszczenie
Słowa kluczowe: doping, zdrowie fizyczne, zdrowie psychiczne, substancje uzależniające
Sport jako zjawisko społeczne jest dziedziną niezwykle różnorodną i wielowymiarową, podlegającą ciągłym i systematycznym zmianom, wynikającym z rozwoju cywilizacji. Klasyczne wartości sportu polegają na udoskonaleniu swojej tężyzny fizycznej, bez względu na cenę. Przykładami
są sportowcy, na których łożone są największe nakłady finansowe i reklamowe, żeby sprostać tym
wymaganiom sportowcy sięgają po środki dopingujące. Doping i tym samym zdrowie, ekonomia
i sport są ze sobą ściśle powiązane. Sięganie po środki dopingujące najczęściej okupione jest utratą
zdrowia.
Doping and health
Summary
Key words: doping, physical health, mental health, addictive substances
Sport as a social phenomenon is a very diverse and multidimensional field. It has been undergoing constant systematic changes arising from the development of civilization. Classical values of
sport are based on physical fitness, irrespective of the cost. The examples are sportsmen and
sportswomen with huge financial expense and advertising commitments. To meet the requirements
sportsmen and sportswomen use addictive substances. Doping and thus, health, economics and
sport are strictly connected. Using addictive substances is reflected in the danger of human health.
Informacje dla autorów
W Medycznych Zeszytach Naukowych Uczelni Warszawskiej im. Marii SkłodowskiejCurie publikowane są artykuły, informacje z zakresu szeroko pojmowanych nauk
medycznych.
Każda praca przesyłana do redakcji powinna być w formie elektronicznej
/e-mail, płyta CD, bądź pendrive/. Należy ją odpowiednio zredagować pod względem językowym, merytorycznym i technicznym.
Pierwsza strona złożonego w redakcji artykułu powinna zawierać: imię/imiona,
nazwisko/nazwiska autora/autorów, pełną nazwę instytucji, którą zamierza reprezentować autor bądź autorzy, tytuł pracy, jej streszczenie i słowa kluczowe. Każdy
artykuł powinien zawierać także tytuł, słowa kluczowe i streszczenie w języku
angielskim.
W artykułach zaleca się stosowanie przypisów u dołu strony. Większe opracowania powinny zawierać śródtytuły. Tytuły tabel i rysunków należy wyakcentować.
Źródło do nich podawać jak w przypisach.
Bibliografię zestawia się alfabetycznie według nazwisk autorów. Każda pozycja
powinna zawierać nazwisko i inicjały imienia/imion autora/autorów, tytuł pracy,
nazwę czasopisma, jego numer lub tom, wydawnictwo bądź adres internetowy,
miejsce i rok wydania.
Komitet Redakcyjny zastrzega sobie prawo do dokonywania drobnych skrótów i
poprawek przesyłanego materiału bez uzgadniania ich z autorami. W przypadku
konieczności dokonania większych poprawek – dokonuje ich autor lub praca zostaje wycofana.
Autorzy nie znają tożsamości recenzentów. Recenzja ma formę pisemną
i zawiera wniosek o dopuszczeniu pracy do druku, dopuszczeniu do druku po
naniesieniu uwag lub niedopuszczeniu do druku, a także oświadczenie recenzenta,
że nie ma on żadnych powiązań z autorem/autorami artykułu/artykułów.

medyczne zeszyty naukowe - Uczelnia Warszawska im Marii

Transkrypt

Podobne dokumenty

Efektywne i łagodne wspomaganie oddechu u

Artykuł psychologa, mgr Marty Musiałek w magazynie