Wzór podania o wydanie warunków technicznych wykonania
Transkrypt
Wzór podania o wydanie warunków technicznych wykonania
Siewierz, dn. ……………………. …………………………………. (imię i nazwisko) …………………………………. …………………………………. (adres zamieszkania) …………………………………. (telefon) Zakład Usług Wodnych i Kanalizacyjnych Siewierz, ul. Ściegna 9 Proszę o wydanie warunków technicznych wykonania przyłącza kanalizacyjnego z mojej posesji połoŜonej w ………………………………. przy ulicy ………………………………… oznaczonej numerem ewidencji gruntu ……………………………….. Przeznaczenie włączanego obiektu: a) budynek mieszkalny, b) działalność gospodarcza. Przewidywana ilość odprowadzanych ścieków ……………………… m3 miesięcznie . .……………………………………… (data i podpis) Załączniki: - aktualna mapa sytuacyjna, określającą usytuowanie nieruchomości względem istniejących sieci: wodociągowej, kanalizacyjnej oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu, - aktualna mapa orientacyjna z zaznaczoną lokalizacją nieruchomości. Mapy są dostępne w Starostwie Powiatowym w Będzinie.