WNIOSEK O WYDANIE ELS (wypełniają studenci) ELS-01

WNIOSEK O WYDANIE ELS
(wypełniają studenci)
ELS-01
Imię:…………………………………….
Nazwisko: ………………………………
Wydział: ………………………………
Rok studiów: ………………………….
Nr albumu: ……………………………….
Adres:
ul./os./al.(wpisać odpowiedni skrót):…………………………………………….……………..…..
Dom:………… Mieszkanie:…….…… Miejscowość:…………………………………...........
Kod pocztowy:………………………… Poczta:………………………………………………..
Edycja legitymacji dotychczasowej: ………………..
(W przypadku posiadania wcześniej ELS)
Uprzejmie proszę o:
wystawienie oryginału karty ELS *)
wystawienie duplikatu karty ELS *)
Jednocześnie zwracam dotychczas posiadaną legitymację studencką *) **)
i przekazuję potwierdzenie dokonania wpłaty za wydanie ELS.
UZASADNIENIE
( opisać: wymiana legitymacji papierowej na ELS, brak dotychczas wystawionej legitymacji, zmiana
danych osobowych, zagubienie, w przypadku zagubienia podać okoliczności, datę oraz miejsce utraty
legitymacji)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
W celu umoŜliwienia wykorzystania elektronicznej legitymacji studenckiej jako nośnika programu
Krakowskiej Karty Miejskiej, wyraŜam zgodę/ nie wyraŜam zgody *), w myśl art. 23 ust. 1
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
na
przetwarzanie
moich
danych
osobowych
przez
AGH
i
ich
udostępnienie
Miejskiemu
Przedsiębiorstwu Komunikacyjnemu S.A. z siedzibą w Krakowie przy ul. Św. Wawrzyńca 13, w zakresie
niezbędnym dla realizacji przez MPK S.A. w Krakowie programu Krakowskiej Karty Miejskiej.
*) niepotrzebne skreślić
**) zwrotu legitymacji papierowej w przypadku wymiany na ELS, dokonuje się przy
odbiorze ELS
…………………………………….
(data, podpis studenta)
Decyzja Dziekana
……..…………….……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………………..………………………………………………………………………………………………
…………………………………..………………………………………………………….…………………………
…………………………………………….…………………………………………………………………………
………………………………………………………..………..........................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
(Podpis)