KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
KANDYDATA DO I LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO
im. Hieronima Derdowskiego w Kartuzach
rok szkolny 2014/2015
Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej o profilu:
A PRAWNICZO – HUMANISTYCZNYM
( język łaciński, wiedza o społeczeństwie )*
B ARTYSTYCZNYM
( wiedza o społeczeństwie, język obcy )*
C POLITECHNICZNYM / z językiem niemieckim/
( informatyka, chemia )*
C POLITECHNICZNYM / z językiem rosyjskim/
( informatyka, chemia )*
C POLITECHNICZNYM / z językiem francuskim/
( informatyka, chemia )*
D MATEMATYCZNO - PRZYRODNICZY
( biologia, chemia )*
E POLITECHNICZNO – UNIWERSYTECKIM /z językiem niemieckim/
( geografia, fizyka )*
F MENEDŻERSKIM /z językiem niemieckim/
( geografia, język angielski )*
F MENEDŻERSKIM /z językiem rosyjskim/
( geografia, język angielski )*
G MEDYCZNYM /z językiem niemieckim/
G MEDYCZNYM /z językiem rosyjskim/
G MEDYCZNYM /z językiem francuskim/
* Podkreśl, który przedmiot wybierasz jako trzeci realizowany w zakresie rozszerzonym
DANE OSOBOWE
1. Imiona i nazwisko ....................................................................................................................
2. Adres i telefon ..........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
3. PESEL .....................................................................
4. Data i miejsce urodzenia ..........................................................................................................
5. Ojciec /opiekun prawny/ ..........................................................................................................
/imię i nazwisko/
...................................................................................................................................................
/adres, tel. /e-mail/
6. Matka /opiekun prawny/ ..........................................................................................................
/imię i nazwisko/
...................................................................................................................................................
/adres, tel. /e-mail/
7. Ukończone gimnazjum ………...........................................................................................
8. Udział w konkursach przedmiotowych /etap, zajęte miejsce/:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
9. Przynależność do klubów sportowych i innych organizacji pozaszkolnych
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Deklaruję udział w zajęciach edukacyjnych z religii / etyki (właściwe zakreśl)
religia □
etyka
□
Wyrażam w imieniu własnym oraz syna / córki zgodę na gromadzenie i przetwarzanie
naszych danych osobowych, zawartych w kwestionariuszu osobowym oraz używanie
wizerunku dziecka przez Zespół Szkół Ogólnokształcących w Kartuzach dla potrzeb
niezbędnych do działalności i promocji szkoły.
……………..…………………….
………………………..…………..
podpis ojca/opiekuna prawnego
podpis matki/opiekuna prawnego
Kartuzy, ........................................
………………………………………….
podpis kandydata