Starosta Powiatu Radzyńskiego Powiatowy Urząd Pracy w

..........................................................
(miejscowość i data)
Starosta Powiatu Radzyńskiego
Powiatowy Urząd Pracy w Radzyniu
Podlaskim
WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY
DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO
Podstawa prawna:
1)
art. 46 ust. 1, pkt 1i pkt 1a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r.o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z
2)
2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zmian.);
rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy
refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania
środków na podjęcie działalności gospodarczej (DZ. U. z 2012r., poz. 457);
3)
rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do
pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5);
4)
rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w
odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr
1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6);
5)
rozporządzenie Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w
odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz. Urz. UE L 337 z 21.12.2007r, str. 35);
6)
7)
Ustawa z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r., Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.)
Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006r. Nr 136, poz. 969 z późn. zm.);
8)
Ustawa z dnia 26.07.1991 o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010r. nr 51, poz. 307, z późn. zm.)
9) Ustawa z dnia 15.02.1992r. o podatku dochodowym od osób prawnych (Dz. U. z 2000r. nr 54, poz. 654, z późn. zm).
10) Ustawa z dnia 02.07.2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013r., poz. 672).
UWAGA:
W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których
znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez
PUP właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na wszystkie pytania. Tylko
wtedy będzie możliwa prawidłowa ocena planowanego przez Państwa przedsięwzięcia i pomoc w jego realizacji.
Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków przedstawionych w tabelach w pkt 3 i 4 (III. OPIS
PRZEDSIĘWZIĘCIA)
Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny.
Prosimy o nie modyfikowanie i nie usuwanie elementów wniosku.
I. DANE
DOTYCZĄCE
WNIOSKODAWCY
(PODMIOTU,
PRZEDSZKOLA,
SZKOŁY,
PRODUCENTA ROLNEGO)
1. Nazwa lub imię i nazwisko, w przypadku osoby fizycznej ……..………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………................................................................................................................
2. Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
1
telefon: ………………………………………………………………………………………………………… ....
fax:……………………………………………………………………………………………………………….
e – mail:…………………………………………………………………………………………………...
Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy …………………….…………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Numer ewidencyjny PESEL, w przypadku osoby fizycznej ……………………………………………………...
4. Numer identyfikacyjny REGON ………………………………………………………………………………….
5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ………………………………………………………………………….
6. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej ………………………………………………………
7. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)
……………………………………………………………………………………………………………............
8. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności ……………………………………………………………
9.
Nazwa banku oraz numer konta bankowego ……………………………………………………………………...
10. Ilość zatrudnionych pracowników ………………………………………………………………………………….
11. Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy w Radzyniu Podlaskim
- liczba ofert pracy złożona w okresie ostatnich 12 miesięcy: ………………………………………………………..
- liczba ofert pracy złożona i zrealizowana (zakończona zatrudnieniem): ……………………………………………
II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH
1. Liczba wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: …………….
2. Stanowiska przewidziane dla skierowanych bezrobotnych :
a. ............................................................................................................................................... .
b. ................................................................................................................................................
c. ................................................................................................................................................
3. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych na wskazanych stanowiskach pracy:
a. ................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
b. ................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
c. ................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien
posiadać skierowany bezrobotny, określone w przepisach wydanych na podstawie art. 35 ust. 5 w/w ustawy:
a. ................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
b. ................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
c. ................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2
5. Planowane inwestycje w rozwój zawodowy skierowanego bezrobotnego (kursy, szkolenia):
a. ................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
b. ................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
c. ................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
6. Miejsce zatrudnienia bezrobotnych:
a. ................................................................................................................................................
b. ................................................................................................................................................
c. ................................................................................................................................................
7. Wnioskodawca:
a) wskazuje osobę bezrobotną do zatrudnienia na tworzone stanowisko pracy:
- imię i nazwisko osoby bezrobotnej ………. ...........................................................................................
b) nie wskazuje osoby bezrobotnej do zatrudnienia.
III. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. Krótki opis przedsięwzięcia związany z tworzonymi stanowiskami pracy:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Wnioskowana kwota refundacji: ………………………………………………………………………………….
3. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania:
L.p.
Rodzaj kosztów
Finansowanie
Środki własne*
Refundacja**
1.
2.
3.
Stanowisko A
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
SUMA:
3
Wartość ogółem
1.
2.
3.
Stanowisko B
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
SUMA:
1.
2.
3.
4.
Stanowisko C
5.
6.
7.
8.
9.
10.
SUMA:
OGÓŁEM:
*środki własne to: środki zgromadzone na rachunkach bankowych, zaciągnięte kredyty, darowizny, itp. oraz wydatki
poniesione na utworzenie danego stanowiska pracy poniesione w okresie 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku
** refundacji mogą podlegać koszty poniesione przez Wnioskodawcę na wyposażenie lub doposażenie stanowiska
pracy w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia
zgodności stanowiska pracy z przepisami BHP i wymaganiami ergonomii, które zostaną poniesione w terminie od dnia
podpisania umowy z PUP do dnia wskazanego w umowie.
UWAGA!
Refundacji nie podlegają koszty poniesione przez Wnioskodawcę przed dniem zawarcia umowy o refundację kosztów
wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy.
Refundacja kosztów zostanie zrealizowana tylko w przypadku wydatków niezbędnych na tworzonym stanowisku
pracy:
- zakupione wyposażenie stanowiska pracy powinno mieć termin użytkowania dłuższy niż 1 rok.
- minimalna cena jednostkowa zakupu będącego wyposażeniem stanowiska pracy powinna wynosić 100 zł.
- zakup sprzętu nowego;
- zakupu sprzętu używanego na organizowane stanowisko pracy jeżeli wartość zakupu sprzętu jednostkowego
przekroczy kwotę refundacji, a pracodawca do wniosku przedłoży: fakturę proforma, deklarację pochodzenia
sprzętu, wycenę rzeczoznawcy.
4
4. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w
szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności
stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii:
L.p.
Przewidywany termin
realizacji
Rodzaj kosztu
1.
2.
3.
Stanowisko A
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
SUMA:
1.
2.
3.
Stanowisko B
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
SUMA:
1.
2.
3.
Stanowisko C
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
5
Kwota ( w zł)
SUMA:
OGÓŁEM:
5. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji* :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Poręczenie;
weksel z poręczeniem wekslowym (aval);
gwarancja bankowa;
zastaw na prawach lub rzeczach;
blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym;
akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika;
* zakreślić właściwe
W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym (aval) :

Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy.................................................................................. ...................... ....

Adres zamieszkania / siedziba firmy - adres ...........................................................................................................

w przypadku przedsiębiorców - wpis do ewidencji / KRS ......................................................................................

PESEL / REGON ............................................................................................................... ........................ ..............

Zakład pracy........................................................................................................................................................... .

Miesięczny dochód brutto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)* ..................................................................................

Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy................................................................................... .................. .......

Adres zamieszkania / siedziba firmy – adres .......................................................................................................... .

w przypadku przedsiębiorców - wpis do ewidencji / KRS ......................................................................................

PESEL / REGON ............................................................................................................... ......................................

Zakład pracy............................................................................................................................................................

Miesięczny dochód brutto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)* ..................................................................................
……………………………………………………………………
Podpis podmiotu, przedszkola, szkoły, lub producenta rolnego
lub osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu,
przedszkola szkoły, lub producenta rolnego
Załączniki:
1. Druk zgłoszenia krajowej oferty pracy;
2. Oświadczenie poręczyciela o dochodach*;
3. Formularz informacji o pomocy de minimis w okresie 3 lat przed dniem złożenia wniosku (kserokopie zaświadczeń o uzyskanej
pomocy de minimis);
4. sprawozdanie finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości, a w przypadku
nie stosowania przepisów o rachunkowości inne dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową;
5. Aktualny dokument potwierdzający formę prawną podmiotu:
6.
7.
a) w przypadku spółki cywilnej – kserokopia umowy spółki;
b) w przypadku niepublicznego przedszkola, szkoły – dokument wskazujący podstawę funkcjonowania).
Oświadczenie podmiotu, przedszkola, szkoły (zał. Nr 1 wniosku)
Oświadczenie producenta rolnego (zał. Nr 2 wniosku)
* W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, wnioskodawca zobowiązuje się dostarczyć zaświadczenie
poręczyciela o dochodach na druku dołączonym do wniosku najpóźniej na 1 dzień przed podpisaniem umowy.
Niedostarczenie zaświadczenia skutkuje odmową zawarcia umowy.
6
Załącznik nr 1
Oświadczenie Podmiotu, Przedszkola, Szkoły:
Stosownie do art. 75 § 2 kpa, pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 §
1, kodeksu karnego1, w imieniu swoim lub podmiotu który reprezentuję oświadczam, że:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia
dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w
okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia
otrzymania refundacji;
jako podmiot prowadziłem działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez
okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, i w tym czasie nie zawiesiłem działalności
gospodarczej;
jako szkoła-przedszkole prowadziłem działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres 6
miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.
nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na
ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz
Fundusz Emerytur Pomostowych;
nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych;
nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w
rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), lub ustawy z dnia 28
października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz.
1661, z późn. zm.);
oświadczam, że uzyskana refundacja kosztów łącznie z inną pomocą ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła
pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikowanych, nie spowoduje przekroczenia dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia
pomocy;
nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc
za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem;
nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych ani nie jestem objęty postępowaniem w tej
sprawie.
nie toczy się w stosunku do mnie postępowanie upadłościowe, ani likwidacyjne oraz nie został złożony i nie przewiduje się
złożenia wniosku o otwarcie postępowania upadłościowego, ani likwidacyjnego.
Korzystałem / nie korzystałem z pomocy de minimis w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, oraz z innej
pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych w wysokości ……………………..*
sporządzam / nie sporządzam sprawozdania finansowe zgodnie z przepisami o rachunkowości.
* w przypadku uzyskania pomocy de minimis należy doręczyć zaświadczenie o pomocy de minimis.
………………………………………...
Podpis podmiotu, przedszkola, szkoły lub
osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu, przedszkola, szkoły
1
Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat
3”
7
Załącznik nr 2
Oświadczenie producenta rolnego
Stosownie do art. 75 § 2 kpa, pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 §
1, kodeksu karnego2, w imieniu swoim lub podmiotu który reprezentuję oświadczam, że:
1. nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze
wypowiedzenia dokonanego przez producenta rolnego bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących
pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia
wniosku do dnia otrzymania refundacji;
2. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na
ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych
oraz Fundusz Emerytur Pomostowych;
3. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych;
4. nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
5. nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w
rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), lub ustawy z dnia 28
października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz.
1661, z późn. zm.);
6. nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu komunikatu Komisji – Wytyczne wspólnotowe dotyczące
pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2)
w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących
pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z 09.07.2009, str. 3);
7. nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej
pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem;
8. posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzę dział specjalny produkcji rolnej w
rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych
przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;
9. w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku zatrudniałem na podstawie stosunku pracy, w każdym
miesiącu co najmniej 1 pracownika w pełnym wymiarze czasu pracy co potwierdzam załączonymi kserokopiami:
- ZUS DRA;
- ZUS RCA;
- potwierdzenie przelewu składki na ubezpieczenie w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych;
10. oświadczam, że uzyskana refundacja kosztów łącznie z inną pomocą ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i
źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikowanych, nie spowoduje przekroczenia dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia
pomocy;
11. nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych ani nie jestem objęty postępowaniem w
tej sprawie.
12. korzystałem/nie korzystałem z pomocy de minimis w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, oraz z innej
pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych w wysokości ……………………..*
* w przypadku uzyskania pomocy de minimis należy doręczyć zaświadczenie o pomocy de minimis.
…………………………………...
Podpis producenta rolnego lub osoby
uprawnionej do jego reprezentowania
2
Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat
3”
8
Członek Komisji …………………………………………………………………………………….
(Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Radzyniu Podlaskim)
KARTA INDYWIDUALNEJ OCENY WNIOSKU O REFUNDACJĘ Z FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA
LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY
Pełna nazwa Firmy : ................................................................................................................................................
Wnioskowana liczba osób : ................................................
PRZYZNANA
KRYTERIUM
LICZBA
PUNKTACJA
PUNKTÓW
Rodzaj
3 pkt - stanowisko usługowo – produkcyjne
tworzonego
2 pkt - stanowisko pośrednie
stanowiska
1 pkt - stanowisko administracyjno – biurowe
pracy
Maksymalnie 3 pkt - całościowa obiektywna ocena komisji
1 pkt - poręczenie cywilne regulowane przez kodeks cywilny;
0 pkt – inne formy zabezpieczenia wynikające z rozporządzenia
2 pkt - przynależność do jednej z grup osób będących w szczególnej
Ocena wniosku
Dotychczasowa
współpraca z
Powiatowym
Urzędem Pracy
SUMA:
Minimalna liczba
punktów jaką
trzeba uzyskać,
aby wniosek został
pozytywnie
zaopiniowany
przez Komisję
Data: ………………………………
UWAGI/
KOMENTARZE
sytuacji na rynku pracy (długotrwale bezrobotny, bezrobotny do 25 roku
życia z kierunkowym wykształceniem lub bezrobotny po zakończeniu
realizacji kontraktu socjalnego, albo kobieta, która nie podjęła zatrudnienia
po urodzeniu dziecka lub bezrobotny powyżej 50 roku życia lub bez
wykształcenia średniego lub bezrobotny samotnie wychowujący co najmniej
jedno dziecko do 18 roku życia lub bezrobotny niepełnosprawny lub
bezrobotny zwolniony z przyczyn zakładu pracy – zwolnienia grupowe,
likwidacja stanowiska, upadłość firmy);
0 pkt – osoby nie należące do grupy będącej w szczególnej sytuacji na
rynku pracy
Oferty pracy złożone i zrealizowane w ostatnich 12 miesiącach:
0 pkt – brak ofert pracy;
1 pkt – liczba ofert pracy od 1 do 5;
2 pkt – liczba ofert pracy powyżej 5;
8
4
Podpis członka Komisji: .......................................................
9
ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY
Aby krajowa oferta praca mogła być przyjęta do realizacji przez PUP w zakresie zatrudnienia
obywatela polskiego należy wypełnić wszystkie punkty krajowej oferty pracy cz. I – IV (w przypadku
oferty pracy dla obywatela EOG również cz. V „Oferty pracy dla obywatela EOG”)
I Informacje dotyczące pracodawcy krajowego
2. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności:
1. Nazwa i adres pracodawcy:
.....................................................................................................
przedsiębiorstwo
.....................................................................................................
spółka (jaka?)……………………………………….….
.....................................................................................................
kod pocztowy
spółdzielnia
osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
-
inna (jaka ?) * …………………………………………
ulica/miejscowość ....................................................................
* wg nazewnictwa GUS
Nr telefonu ...............................................……………...……..
Nr faksu ………………………………………………..…….. 3. NIP pracodawcy:
Adres poczty e-mail: ………………………………….…..…
Adres strony internetowej: ………………………...………..
4. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD:
5. Imię i nazwisko pracodawcy lub jego pracownika, 6. Liczba zatrudnionych pracowników:.....................................
wskazanego do kontaktów w sprawie oferty pracy:
7. „Agencja zatrudnienia”:
tak
nie
………………………………………………………
8. W okresie do 365 dni przed zgłoszeniem krajowej oferty pracy:
zostałem
nie zostałem
skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych oraz
nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie
9. W krajowej ofercie pracy:
zawarłem
nie zawarłem
wymagań, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy
i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię,
narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orinetację seksualną
II Informacje dotyczące zgłaszanego miejsca pracy
8. Nazwa zawodu:
9. Kod zawodu wg Klasyfikacji Zawodów i Specjalności 10.Nazwa stanowiska:
..................................... dla potrzeb rynku pracy:
.....................................
......................................................................
......................................................................
11. Liczba wolnych miejsc 12. Ogólny zakres obowiązków: …………..………………………………………………………...
pracy:
,w tym dla osób …………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
niepełnosprawnych
13.
Miejsce 14. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy:
wykonywania pracy:
umowa o pracę
umowa zlecenie
umowa o dzieło
inna (jaka?) ……………….
………...
…………………………
15. Wymiar czasu pracy: ……………………………….… 16. System i rozkład czasu pracy:
praca jednozmianowa
17. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto
(miesięcznie): …………………………………………........
praca na dwie zmiany
praca na trzy zmiany
18. System wynagradzania:
miesięczny
prowizyjny
akordowy
inny (jaki ?) ……………….
inny (jaki ?) …………………………………………..
Godziny pracy: od …..…………… do ……………….…
19. Data rozpoczęcia pracy: 20. Okres zatrudnienia w przypadku pracy na 21. „Oferta pracy tymczasowej”:
podstawie umowy o pracę:
……………………………….
tak
nie
od ………………… do………………….
10
III Oczekiwania pracodawcy krajowego wobec kandydatów do pracy
22. Poziom wykształcenia:
23.Umiejętności:
24.Uprawnienia:
wykształcenie nie wymagane .……………………………………………...
……………………………………………...
podstawowe/gimnazjalne
……………………………………………...
……………………………………………...
zasadnicze
…………………………………………….……..
…………………………………………………...
……………………………………………...........
…………………………………………………...
25. Doświadczenie zawodowe: …………………………………………………………
średnie zawodowe
……………………………………………….…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
średnie ogólnokształcące
wyższe (w tym licencjat)
26. Znajomość języków obcych oraz poziom ich znajomości:
co najmniej ……………..… w piśmie:
biegła
słaba – język: …………………………………………………
……………………………………
w mowie:
biegła
słaba – język: …………………………………………………
27. W przypadku zainteresowania zatrudnieniem kandydatów z państw EOG należy zaznaczyć „TAK”:
tak
oraz wypełnić - CZĘŚĆ V - „KRAJOWEJ OFERTY PRACY”
nie
IV Postępowanie z ofertą pracy
28. Okres aktualności 30. Zainteresowanie
oferty pracy:
upowszechnieniem
…………………………… informacji
identyfikujących
29.
Częstotliwość pracodawcę
kontaktów
z
osobą krajowego
(tablica
wskazaną
przez informacyjna w PUP,
pracodawcę:
internetowa baza ofert
pracy)
raz na 3 dni
co …..……..… dni
33. Oferta pracy:
tak
jest
nie
31. Wyrażam zainteresowanie
upowszechnieniem
oferty
pracy
w
następujących
krajach EOG (kraje UE oraz
32. Wyrażam zainteresowanie
przekazaniem oferty pracy do
następujących
powiatowych
urzędów
pracy
w
celu
Islandia,
Norwegia, upowszechnienia
w
ich
Liechtenstein,Szwajcaria) :
siedzibach:
……………...……………….……
……………………………………
……………………………………
………………………..…………..
……………………………………
……………………...…………………
……………………………………...…
…………………………..…………….
…………………………………..…….
………………….……………………..
w tym samym czasie zgłoszona do innego PUP na terenie kraju
nie jest
V Oferta pracy dla obywatela EOG
Wymagania w zakresie znajomości języka polskiego, z określeniem poziomu jego znajomości:
w piśmie:
biegła
słaba, w mowie:
biegła
słaba
nie wymagana
33. Wymagania dotyczące języka, w jakim kandydaci z państw EOG zainteresowani ofertą pracy dla obywateli
EOG, mają przekazać pracodawcy krajowemu podania o pracę, życiorysy lub inne wymagane dokumenty:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
34. Możliwości zapewnienia pracownikowi:
zakwaterowania:
tak
nie
wyżywienia :
tak
Koszty w tym zakresie ponosi: …………………………………..…..
Koszty w tym zakresie ponosi: ………………………………..……..
nie
35. Możliwości i warunki sfinansowania lub dofinansowania kosztów ponoszonych przez pracownika:
sfinansowania kosztów podróży:
tak
dofinansowania kosztów podróży:
nie
tak
nie
sfinansowania kosztów przeprowadzki: tak
nie
dofinansowania kosztów przeprowadzki:
tak
nie
37. Przyczyny wykonywania pracy w miejscu innym niż siedziba pracodawcy krajowego, w przypadku zaistnienia
takiej sytuacji: ………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
38. Wykaz państw EOG, w których oferta ma zostać dodatkowo upowszechniona:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
39. Inne informacje niezbędne ze względu na charakter wykonywanej pracy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.................................................................
…………………………………….
data, podpis i pieczątka pośrednika pracy
data, podpis i pieczątka pracodawcy
lub osoby upoważnionej przez pracodawcę
11
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA
1.
imię …………………………………….………………………………………….…………
2.
nazwisko………………………………………….………………………………………….
3.
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………
4.
nr PESEL …………………………………………………………………………………….
5.
nazwa i nr dokumentu tożsamości ……………………………………………………..……
Stosownie do art. 75 § 2 kpa, pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 §
karnego3, w związku z prowadzonym przez Powiatowy Urząd Pracy w Radzyniu Podlaskim postępowaniem
1, kodeksu
administracyjnym w sprawie refundacji kosztów wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy podmiotowi, niepublicznemu
przedszkolu, niepublicznej szkole, producentowi rolnemu:
....................................................................................................................................................................................................
(nazwa)
oświadczam, że:
1.
moje dochody uzyskane z tytułu ………………………………………………………………………............................... (są /
nie są*) obciążone z tytułu zobowiązań cywilnoprawnych (np. kredyty, pożyczki, zaległości podatkowe) w kwocie
..................................... zł/miesiąc.
2.
Kwota dochodu netto …………………………………………………..………………………………………………….
3.
Źródło dochodów ………………………..…………….…………………………………………………………………..
4.
Aktualne zobowiązania finansowe ……………………………………………………………………………………….

Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia …………………..…………………………………………..
.................................................................
data i podpis osoby
składającej oświadczenie
* w miejscu wykropkowanym wpisać poprawne
UWAGA:
W przypadku ujawnienia zobowiązań cywilnoprawnych obciążających miesięczne dochody Poręczyciela, ostateczną decyzję o
wyborze Poręczyciela podejmie Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Radzyniu Podlaskim.
3
Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat
3”
12
Wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność wg przepisów prawa
karnego za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym
.................................................................
....................................................................................
(pieczęć zakładu pracy)
(miejscowość i data)
.................................................................
(REGON)
ZAŚWIADCZENIE
Niniejszym zaświadcza się, że Pan (Pani)* ...................................................................................................................... imię
ojca ........................................ nazwisko rodowe ............................................ urodzony(a)* w ... .........................................
dnia ........................................ zamieszkały(a)* w ....................................................................................................................... ...
legitymujący(a)* się dowodem osobistym seria i nr ....................................... wydanym przez ....................................................
w ...................................... dnia .............................. PESEL .......................................... . NIP ........................................................
jest zatrudniony(a)* .........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
(pełna nazwa zakładu pracy)
..........................................................................................................................................................................................................
(nr pod którym zarejestrowana została działalność i nazwa jednostki dokonującej rejestracji)
na stanowisku ................................................................................................................ pod nr telefonu ........................................
W.w zatrudniony(a)* jest w tut. Zakładzie pracy od dnia ............................... do dnia ............................ * na podstawie umowy o pracę
/umowy zlecenia/umowy agencyjnej./*
Umowa o pracę zawarta jest na:
1) czas nieokreślony*
2) czas określony*
3) czas wykonywania określonej pracy*
4) okres próbny*
W.w pracownik:
1) nie znajduje / znajduje* się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę,
2) aktualnie nie korzysta / korzysta* z urlopu bezpłatnego dłuższego niż 1 miesiąc.
Przeciętne wynagrodzenie netto ww. z ostatnich 3 miesięcy wynosi zł ........................................... (słownie złotych: ................
.......................................................................................................................................................).
Wynagrodzenie w kwocie ........................ zł. miesięcznie przekazywane jest na rachunek oszczędnościowo – rozliczeniowy
pracownika w banku ......................................................................................................................................... .......................... *.
(nazwa Banku)
Wynagrodzenie ww. pracownika jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów ...............................................
....................................................................................... kwotą zł. ...................................... miesięcznie *.
(wskazać jakich)
Informujemy, że:
1) zakład pracy znajduje się w stanie upadłości */ likwidacji *,
2) zakład pracy przewiduje przeprowadzenie „zwolnień grupowych” w związku z wprowadzanymi zmianami ekonomicznymi i/lub
organizacyjnymi *.
Zaświadczenie sporządził:
......................................................................
(imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu służbowego)
.....................................................................
(pieczęć imienna i podpis kierownika zakładu pracy
lub osoby przez niego upoważnionej)
___________________________
* / niepotrzebne skreślić
13