Wniosek OC_NNW Instruktora

Wniosek o zawarcie umowy
Ubezpieczenia OC i NNW trenerów i instruktorów - członków PZA
Ubezpieczony
Imię i nazwisko
PESEL
Adres (ulica, kod pocztowy
miejscowość)
Adres email
Tel. kontaktowy
Klub PZA
Wykonywany zawód
Instruktor lub trener w
zakresie:
Adres koresp. (jeżeli inny
niż ten wskazany powyżej)
Ubezpieczający (jeżeli inny niż Ubezpieczony)
Imię i nazwisko
PESEL
Adres (ulica, kod pocztowy
miejscowość)
Adres email
Tel. kontaktowy
Adres koresp. (jeżeli inny
niż ten wskazany powyżej)
Okres ubezpieczenia od (dd/mm/rrrr):
/
/
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
Suma ubezpieczenia (proszę wskazać wybraną sumę ubezpieczenia)
□ 100 000 zł
[
]
□ 350 000 zł
[
]
□ 150 000 zł
[
]
□ 500 000 zł
[
]
□ 200 000 zł
[
]
Dodatkowe rozszerzenia zakresu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej:
□ Klauzula nr 3 - Rozszerzenie zakresu terytorialnego o szkody będące następstwem wypadku
ubezpieczeniowego, który zaszedł w jakimkolwiek miejscu na świecie
[ ] Tak / [
] Nie
□ Klauzula nr 5 - Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody wyrządzone pracownikom ubezpieczonego,
powstałe w następstwie wypadku przy pracy
[ ] Tak / [ ] Nie
□ Klauzula nr 8 - Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe w rzeczach ruchomych, z których
ubezpieczony korzystał na podstawie umowy najmu, dzierżawy, użytkowania, leasingu lub innej podobnej
formy korzystania z cudzej rzeczy
[ ] Tak / [ ] Nie
□ Klauzula nr 62 - Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe w rzeczach przyjętych na
przechowanie do szatni
[ ] Tak / [ ] Nie
Ubezpieczenie następst nieszczęśliwych wypadków
[ ] Tak / [
] Nie
Suma ubezpieczenia (proszę wskazać wybraną sumę ubezpieczenia)
□ 100 000 zł
[
]
□ 400 000 zł
[
]
□ 200 000 zł
[
]
□ 500 000 zł
[
]
□ 300 000 zł
[
]
Uposażeni (Osoby uprawnione do otrzymania świadczenia w przypadku śmierci Ubezpieczonego)
Imię i Nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania
%
1.
2.
3.
4.
Suma:
100 %
Sporty wysokiego ryzyka: TAK
Oświadczenia:
1. Oświadczam, że podane powyżej dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty i
przyjmuję do wiadomości, że stanowić będą podstawę do wystawienia polisy.
2. Oświadczam, że zapoznałem się z OWU odpowiedzialności cywilnej sportowców, trenerów, instruktorów sportowych, pracowników obsługi sportu,
organizacji sportowych oraz podmiotów prowadzących działalność o charakterze sportowo-rekreacyjnym. ustalone uchwałą nr UZ/351/2007 z dnia 28
czerwca 2007 r. Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej ze zmianami ustalonymi uchwałą nr UZ/421/2010 z dnia 26 listopada 2010 r.
oraz uchwałą nr UZ/63/2012 z dnia 27 lutego 2012 r. a w przypadku zawarcia ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków także z OWU PZU
NNW ustalone uchwałą Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej nr UZ/148/2014 z dnia 27 maja 2014 r. – stanowiące załączniki do
niniejszej polisy, których otrzymanie potwierdzam.
3. Klauzula informacyjna:
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.), informuję, że Pani/Pana dane osobowe będą
przetwarzane przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń S.A. z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24 w celu i zakresie realizacji umowy
ubezpieczenia. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawienia. Zapoznałam/łem się i wyrażam zgodę.
4. Klauzula dotycząca osób fizycznych:
[ ] Wyrażam zgodę / [ ] Nie wyrażam zgody na udostępnienie moich danych osobowych, podanych w związku z zawarciem i wykonywaniem umowy
ubezpieczenia Ubezpieczenia OC i NNW trenerów i instruktorów członków PZA, w celach marketingowych PZU Życie SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al.
Jana Pawła II 24, TFI PZU S.A. z siedzibą 00-876 Warszawa, ul. Ogrodowa 58 oraz spółki z Grupy PZU, oferujące usługi finansowe. Powyższe dane
podaję dobrowolnie. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści danych oraz ich poprawienia.
5. Klauzula dotycząca podmiotów instytucjonalnych:
[ ] Wyrażam zgodę / [ ] Nie wyrażam zgody na udostępnienie innym spółkom z Grupy PZU informacji podanych w związku z zawarciem umowy
ubezpieczenia w celach marketingowych.
___________________
Miejscowość
__________________________________
Data i podpis Ubezpieczającego