Oświadczenie rodzica /opiekuna/do wniosku o udzielenie pomocy

Oświadczenie rodzica /opiekuna/do wniosku o udzielenie pomocy
finansowej na zakup podręczników dla uczniów kl. I, II, III, IV
Szkoły Podstawowej w Dąbrowie na rok szk. 2012/2013
…………………………………………
Imię i nazwisko składającego oświadczenie
………………………………………….
Imię i nazwisko dziecka
……………………………………………
adres zamieszkania
Oświadczam, że w skład mojej rodziny wchodzi ………. osób.
Dochód netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wyniósł: ……….
słownie …………………………………………………………
Oświadczam że, posiadam działkę i grunt rolny o powierzchni ………………ha
W rodzinie występuje choroba, sieroctwo, niepełnosprawność, zdarzenie losowe
( jakie?).
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
OBJAŚNIENIA:
Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:
a)
zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez członka
rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody te podlegają
opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych,
b) odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku,
c)
oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów, potwierdzone przekazem
pocztowym, wyciągiem bankowym,
d) zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodzie osiągniętym w miesiącu
poprzedzającym złożenie wniosku z innych źródeł niż wymienione w pkt. a – d ,
e)
zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa rolnego,
f)
zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku osób bezrobotnych,
g)
kserokopia decyzji o przyznaniu zasiłku rodzinnego,
Uwaga!
Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników będzie przysługiwać uczniom
pochodzącym z rodzin spełniających kryterium dochodowe:
• miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza
kwoty, – 351 zł netto (kryterium dochodowe zapisane w ustawie o pomocy
społecznej), w przypadku uczniów klas I szkoły podstawowej kryterium
dochodowe wynosi 504 zł netto (kryterium dochodowe zapisane w ustawie
o świadczeniach rodzinnych),
• warunkiem wypłaty przyznanego dofinansowania jest przedłożenie imiennych
rachunków lub faktur VAT za zakupione podręczniki,
• wnioski będą przyjmowane do 15 lipca 2012r.
Forma przyznanej pomocy (wg. projektu rozporządzenia):
Podręczniki szkolne o wysokości do:
a/ 180 zł dla ucznia klasy I
b/ 180 zł dla ucznia klasy II
c/ 180 zł dla ucznia klasy III
d/ 210 dla ucznia klasy IV
OŚWIADCZENIE
1. Wyrażam zgodę, na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we
wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U
z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
2. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 & 1 Kodeksu karnego potwierdzam
własnoręcznym podpisem, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe.
……………………………………
( miejscowość i data)
……………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
Opinia dyrektora szkoły dotycząca przyznania pomocy
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------,
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------(podpis i pieczęć dyrektora)