Oświadczenie rodzica /opiekuna/do wniosku o udzielenie pomocy
Transkrypt
Oświadczenie rodzica /opiekuna/do wniosku o udzielenie pomocy
Oświadczenie rodzica /opiekuna/do wniosku o udzielenie pomocy finansowej na zakup podręczników dla uczniów kl. I, II, III, IV Szkoły Podstawowej w Dąbrowie na rok szk. 2012/2013 ………………………………………… Imię i nazwisko składającego oświadczenie …………………………………………. Imię i nazwisko dziecka …………………………………………… adres zamieszkania Oświadczam, że w skład mojej rodziny wchodzi ………. osób. Dochód netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wyniósł: ………. słownie ………………………………………………………… Oświadczam że, posiadam działkę i grunt rolny o powierzchni ………………ha W rodzinie występuje choroba, sieroctwo, niepełnosprawność, zdarzenie losowe ( jakie?). ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… OBJAŚNIENIA: Do wniosku należy dołączyć odpowiednio: a) zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, b) odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, c) oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów, potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym, d) zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodzie osiągniętym w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku z innych źródeł niż wymienione w pkt. a – d , e) zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa rolnego, f) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku osób bezrobotnych, g) kserokopia decyzji o przyznaniu zasiłku rodzinnego, Uwaga! Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników będzie przysługiwać uczniom pochodzącym z rodzin spełniających kryterium dochodowe: • miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty, – 351 zł netto (kryterium dochodowe zapisane w ustawie o pomocy społecznej), w przypadku uczniów klas I szkoły podstawowej kryterium dochodowe wynosi 504 zł netto (kryterium dochodowe zapisane w ustawie o świadczeniach rodzinnych), • warunkiem wypłaty przyznanego dofinansowania jest przedłożenie imiennych rachunków lub faktur VAT za zakupione podręczniki, • wnioski będą przyjmowane do 15 lipca 2012r. Forma przyznanej pomocy (wg. projektu rozporządzenia): Podręczniki szkolne o wysokości do: a/ 180 zł dla ucznia klasy I b/ 180 zł dla ucznia klasy II c/ 180 zł dla ucznia klasy III d/ 210 dla ucznia klasy IV OŚWIADCZENIE 1. Wyrażam zgodę, na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 2. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 & 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe. …………………………………… ( miejscowość i data) …………………………………….. (podpis wnioskodawcy) Opinia dyrektora szkoły dotycząca przyznania pomocy ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------, ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------(podpis i pieczęć dyrektora)