Zabieg MAZE w leczeniu migotania przedsionków

kardiolog.pl
Zabieg MAZE w leczeniu migotania
przedsionków
Migotanie przedsionków (AF) stanowi wielkie wyzwanie dla współczesnej medycyny. Jest
najczęstszą formą zaburzeń rytmu występującą w praktyce klinicznej i w sposób istotny
wpływa na rokowanie oraz jakość życia pacjentów. Poza wymiarem stricte medycznym, ma
także istotny wymiar ekonomiczny. Według szacunków, w krajach Unii Europejskiej AF
dotyka około 4,5 miliona ludzi, co wiąże się z wydatkami idącymi w miliardy euro [1,2].
Pomimo dynamicznego postępu kardiologii, wyniki leczenia farmakologicznego oraz
kardiowersji elektrycznej są niezadowalające. W związku z powyższym, poszukuje się
nowych form terapii AF, w tym metod leczenia kardiochirurgicznego.
Rozwój chirurgicznych metod leczenia migotania przedsinków
Coraz większa wiedza na temat mechanizmów powstawania i podtrzymywania AF, stała się
bodźcem do poszukiwania kardiochirurgicznych sposobów leczenia tej arytmii [3]. Zaowocowało to
przeprowadzeniem w latach 80' zabiegu pełnej izolacji lewego przedsionka, mającej za zadanie
przywrócenie miarowego rytmu pozostałych jam serca. Leczenie to było skuteczne u pacjentów z
ogniskiem arytmogennym zlokalizowanym w lewym przedsionku, wadą zaś była konieczność
leczenia przeciwkrzepliwego z powodu zalegania krwi w jego świetle.
Kolejną metodą chirurgicznego leczenia AF, była zaproponowana przez Guirardon technika
korytarzowania (ang. corridor procedure). Polegała ona na chirurgicznym wytworzeniu szlaku w
mięśniówce przedsionków pomiędzy węzłem zatokowo-przedsionkowym i
przedsionkowo-komorowym. Ten wyizolowany pas stanowił swego rodzaju ,,korytarz", będący
jedynym połączeniem międzywęzłowym. Corridor procedure pozwalała na uzyskanie rytmu
zatokowego, ale masa mięśniowa, znajdująca się poza wyizolowanym szlakiem, pozbawiona była
prawidłowej czynności skurczowej. Nie miało to wpływu na rytm komór, ale wiązało się z
koniecznością przewlekłej antykoagulacji.
Wreszcie w 1987 roku, prof. James Cox, obecnie największy autorytet w chirurgii AF, wprowadził
metodę tzw. labiryntowania przedsionków, nazwaną Cox-Maze I. Następnie, jej dwie modyfikacje
zaowocowały w 1992 roku powstaniem techniki Cox-Maze III, będącej do dziś złotym standardem
chirurgicznego leczenia AF.
Wyniki powodzenia chirurgicznego leczenia migotania przedsinków
Dzięki dogłębnemu poznaniu patomechanizmu AF, możliwe stało się zdefiniowanie kryteriów, jakie
muszą być spełnione, by dana technika chirurgiczna mogła okazać się skuteczna [3]. Te kryteria to:
1. trwałe przerwanie wszystkich pętli reentry - opiera się to na przekonaniu, że kluczowym
mechanizmem odpowiedzialnym za wystąpienie i utrzymywanie się AF jest właśnie pętla reentry,
2. przywrócenie rytmu zatokowego,
3. zachowanie funkcji mechanicznej przedsionków,
4. utrzymanie synchronizacji przedsionkowo-komorowej,
5. zmniejszenie lub wyeliminowanie powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Realizacja wyżej wymienionych celów możliwa jest dzięki wprowadzonej przez Coxa technice
labiryntowania.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
kardiolog.pl
Technika COX - MAZE III
Technika Cox-Maze III, zwana labiryntowaniem, polega na wykonaniu w warunkach krążenia
pozaustrojowego serii nacięć w ściśle określonych miejscach, mających za zadanie wytworzenie
barier przewodzenia, zapobiegających utrzymywaniu się AF. Poprzez przecinanie struktur prawego
i lewego przedsionka aż do warstwy nasierdziowej, a następnie poprzez ich zszycie
(ang.cut-and-sew maze), dochodzi do wytworzenia pełnościennych blizn, które izolują żyły płucne
oraz przerywają drogi krążących fal reentry.
W technice Cox-Maze III mamy do czynienia z następującymi liniami cięcia:
1. linia izolująca żyły płucne,
2. linia izolująca uszko lewego przedsionka,
3. linia rozdzielająca ujścia żył próżnych,
4. linia łącząca ujścia żył płucnych z pierścieniem zastawki mitralnej,
5. linia w okolicy zatoki wieńcowej wykonywana techniką krioablacji.
Opisana seria cięć, poza przerwaniem pętli reentry, pozwala na wytworzenie szlaku
umożliwiającego przesyłanie pobudzenia z węzła zatokowo-przedsionkowego do węzła
przedsionkowo-komorowego oraz zapewnia depolaryzację przedsionka. W odróżnieniu od techniki
korytarzowania opisanej przez Guirardon, szlak ten ma charakter złożonego labiryntu ścieżek
przewodzenia z wytworzeniem wielu ograniczonych partii mięśniówki przedsionków pobudzanych
w sposób synchroniczny [3].
Wyniki leczenia COX - MAZE III
Wyniki operowania opisywaną techniką są bardzo zachęcające. Otóż u pacjentów poddawanych
zabiegom na zastawce mitralnej, jej skuteczność oceniano nawet na ok. 95% w obserwacji
trwającej ponad 15 lat [4]. Budujące wnioski wypływają także z badania opublikowanego niedawno
na łamach European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Przedstawiono wyniki leczenia
przetrwałego AF u pacjentów z wadą zastawki mitralnej na tle reumatycznym [5]. Po roku od
zabiegu zanotowano brak nawrotu AF w 93% przypadków, po 3 latach w 82%, po 5 latach w 71% a
po 7 latach w 63% przypadków. Przeważająca większość pacjentów z nawrotem AF zareagowała
na leczenie farmakologiczne. Niezależnymi czynnikami ryzyka nawrotu AF był: czas trwania AF
(powyżej 60 miesięcy) oraz powiększenie lewego przedsionka, natomiast czynnikami ryzyka braku
odpowiedzi na leczenie farmakologiczne: dłuższy czas trwania AF (powyżej 60 miesięcy) oraz
zaawansowany wiek. Ponadto, zarówno w grupie z nawrotami AF oraz w grupie pacjentów nie
reagujących na leczenie farmakologiczne, zaobserwowano częstsze występowanie
niedomykalności zastawki trójdzielnej. Autorzy pracy wskazują, że w celu redukcji nawrotów AF
istotna zdaje się być jak najwcześniejsza interwencja chirurgiczna, leczenie ograniczające
powiększanie lewego przedsionka oraz jednoczasowa korekcja zastawki trójdzielnej podczas
zabiegu.
W innym, retrospektywnym badaniu, porównano chorych poddanych zabiegowi na zastawce
mitralnej z jednoczasowym labiryntowaniem z grupą kontrolną (tylko operacja na zastawce
mitralnej) [6]. Wykazano w nim, że operacja Cox-Maze III nie zwiększa śmiertelności operacyjnej
podczas zabiegów na zastawce mitralnej. Ponadto, w porównaniu do grupy kontrolnej, zanotowano
większy odsetek pacjentów z rytmem zatokowym, mniej powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz
mniejsze zapotrzebowanie na leki antyarytmiczne.
Operacja techniką Cox-Maze III jest stosunkowo bezpieczna. Wśród powikłań wymienia się: zgon
(ryzyko poniżej 1%, gdy zabieg wykonuje się jako izolowaną procedurę), konieczność
wszczepienia stymulatora serca (w wypadku nacięć prawego przedsionka), krwawienie
wymagającego reoperacji, upośledzenie mechanicznej funkcji przedsionków, późne arytmie
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
kardiolog.pl
przedsionkowe i przetoki przedsionkowo-przełykowe [7].
Poza klasyczną techniką Cox-Maze III, opracowano także jej prostsze modyfikacje, określane
mianem częściowych zabiegów Maze. Jedną z propozycji był zabieg ograniczony do lewego
przedsionka, który polegał na elektrycznej izolacji żył płucnych oraz wyłączeniu/wycięciu uszka
lewego przedsionka. W porównaniu z pierwowzorem, zabiegi te charakteryzowały się krótszym
czasem trwania, ale za to mniejszą skutecznością [8].
Ograniczenia techniki COX - MAZE III
Mimo bardzo dobrych wyników i wysokiej skuteczności, technika Cox-Maze III nie jest stosowana
na szeroką skalę. Wynika to z faktu, że jest to operacja bardzo trudna technicznie i wymagająca od
operatora ogromnej precyzji. Ponadto, w związku z tym, że wymaga ona zastosowania krążenia
pozaustrojowego, stosuje się ją u głównie u chorych poddawanych operacjom serca z innych
wskazań.
Z pewnością intensywny rozwój technologii medycznej w zakresie nowoczesnych technik ablacji
chirurgicznej (ablacja RF, krioablacja, ablacja z użyciem mikrofal, ablacja laserowa) całkowicie
zmieni podejście do tematu i umożliwi skuteczne leczenie pacjentów z AF na szerszą skalę. Jeśli
natomiast chodzi o powszechne zastosowanie klasycznej metody Cox-Maze III, to złudzeń w tej
kwestii nie pozostawiają słowa samego twórcy tej techniki - prof. Cox'a. W jednym ze swych
artykułów pisze: ,,The maze III procedure is so complex that its adoptability is minimal" [9].
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3