Zastosowanie propranololu w leczeniu naczyniaka podglosniowego

388
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
=DVWRVRZDQLHSURSUDQROROXZOHF]HQLXQDF]\QLDNDSRGJïRĂQLRZHJR
Propranolol for treatment of subglottic hemangioma
$JQLHV]ND.XU]\QDŐ(OĝELHWD+DVVPDQQ3R]QDñVNDŐ-HU]\:öMWRZLF]ő$UWXU%RVVRZVNLő
Otolaryngol Pol 2010;
64 (6): 388-391
SUMMARY
Subglottic hemangiomas are extremely dangerous due to its location and
UDSLGJURZWKGXULQJWKHSUROLIHUDWLYHSKDVH0DQ\GLIIHUHQWWUHDWPHQWVDUH
GHVFULEHGEXWWKHVHPHWKRGVDUHVWLOOQRWVDWLVIDFWRU\5HFHQWO\SURSUDQRORO
KDVEHHQXVHGDVDQHZRSWLRQLQKHPDQJLRPDWKHUDS\:HGHVFULEHDFDVH
RIZHHNLQIDQWZLWKVXEJORWWLFKHPDQJLRPDGLVFRYHUHGGLUHFWODU\QJRVFRS\SUHVHQWHGZLWKG\VSQRHDDQGLQVSLUDWRU\VWULGRU$IWHURUDOSURSUDQRORO
DGPLQLVWUDWLRQDOOEDVHOLQHDLUZD\V\PSWRPVKDGUHVROYHGDQGHQGRVFRSLF
H[DPLQDWLRQGHPRQVWUDWHGVLJQLğFDQWUHJUHVVLRQRIWKHKHPDQJLRPD:H
VXJJHVWWKDWWKHSURSUDQROROVKRXOGEHXVHGDVDğUVWOLQHWUHDWPHQWLQVXEJORWWLFKHPDQJLRPDVLQFKLOGUHQ
+DVïDLQGHNVRZHQDF]\QLDNSRGJïRĂQLRZ\SURSUDQRORO
Keywords: subglottic hemangioma, propranolol
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\Lb6]\L
Otrzymano/Received:
Zaakceptowano do druku/Accepted:
Ő.OLQLND2WRODU\QJRORJLL']LHFLÚFHM
8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJRZb%LDï\PVWRNX
.LHURZQLNSURIGUKDE(+DVVPDQQ3R]QDñVND
²Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii
]b3RGRGG]LDïHP.DUGLRORJLL
8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJRZb%LDï\PVWRNX
.LHURZQLNGUKDE$%RVVRZVNL
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
Address for correspondence:
LPLÚLbQD]ZLVNR
Agnieszka Kurzyna
DGUHVSRF]WRZ\
.OLQLND2WRODU\QJRORJLL']LHFLÚFHM$0
ul. Waszyngtona 17
%LDï\VWRN
WHOID[085-745-08-32
e-mail [email protected]
:VWÚS
Naczyniaki dziecięce stwierdza się u około 1–2% noworodków. Pojawiają się w ciągu pierwszych tygodni życia,
a około 30% przypadków obecnych jest bezpośrednio
po porodzie. W pierwszym roku życia, w fazie proliferacyjnej, dochodzi do ich różnie nasilonego wzrostu.
W następnym okresie naczyniaki ulegają stopniowej
inwolucji [1]. Około 50% tych zmian ulega regresji do
5. roku życia, pozostałe cofają się do około 12. roku
życia [2]. Mimo tej korzystnej prognozy w niektórych
przypadkach szybki wzrost naczyniaka może zaburzać
funkcje życiowe dziecka. Szczególne niebezpieczeństwo związane jest z lokalizacją naczyniaka w okolicy
podgłośniowej krtani. Mimo licznych metod leczenia
zarówno zachowawczych, jak i operacyjnych, wyniki
leczenia nie były zadowalające [3, 4]. Od niedawna
w leczeniu naczyniaków stosowany jest również propranolol [3, 5–7].
Opis przypadku
Niemowlę w wieku 6 tygodni, płci żeńskiej, urodzone
o czasie, z 10 pkt w skali Apgar, z masą urodzeniową
3350 g, zostało przyjęte do Uniwersyteckiego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku z powodu
nasilających się od kilku dni zaburzeń oddechowych
oraz obserwowanej w dniu przyjęcia duszności wdechowo-wydechowej. Od kilku dni dziecko niechętnie
przyjmowało pokarm matki. Ponadto od około 3 tygodni
obserwowano pojawienie się, a następnie szybki wzrost
zmian o charakterze naczyniaków w lewej okolicy przedusznej oraz w obrębie wargi dolnej i brody.
Przy przyjęciu do szpitala w badaniu przedmiotowym stwierdzono duszność wdechowo-wydechową,
nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy
zaostrzony i furczenia. W badaniach dodatkowych
wskaźniki stanu zapalnego były ujemne, natomiast na
zdjęciu RTG klatki piersiowej stwierdzono zmniejszenie
przejrzystości miąższu płucnego w rzucie II i III międzyżebrza po stronie lewej. Do leczenia włączono antybiotyk, nebulizacje ze steroidów i berodualu. Ze względu
na naczyniaki skóry twarzy zwrócono się o konsultację
do laryngologa, który stwierdził znaczne powiększenie
ślinianki przyusznej lewej zwężające światło przewodu
słuchowego zewnętrznego (błona bębenkowa była niewidoczna), rozległy naczyniak obejmujący skórę okolicy
przedusznej i małżowinę uszną po tej samej stronie,
naczyniak powierzchowny wargi dolnej przechodzący
na brodę oraz niewielkie naczyniaki błony śluzowej
podniebienia miękkiego i języka. Podczas badania
otolaryngologicznego obserwowano objawy duszności
wdechowo-wydechowej oraz słyszalny był stridor krtaniowy. Wykonano laryngoskopię bezpośrednią, podczas
której stwierdzono w okolicy podgłośniowej gładkie,
sine uwypuklenie po stronie lewej, znacznie zwężające
światło krtani (ok. 80%) (Ryc. 1). Wykonano również
badanie KT z kontrastem, na którym uwidoczniono
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 2.1DF]\QLDNNUZLRQRĂQ\]ZÚĝDMÈF\ĂZLDWïRRNROLF\
SRGJïRĂQLRZHMNUWDQLļREUD]WRPRJUDğLNRPSXWHURZHM
ZbSïDV]F]\ěQLHSRSU]HF]QHM
Ryc. 1.1DF]\QLDNSRGJïRĂQLRZ\SU]HGUR]SRF]ÚFLHPOHF]Hnia – obraz endoskopowy
Fig. 2.6XEJORWWLFKHPDQJLRPDZLWKDLUZD\REVWUXFWLRQļD[LDO
CT scan
Fig.1.6XEJORWWLFKHPDQJLRPDEHIRUHWUHDWPHQWļHQGRVFRSLFYLHZ
w obrębie tkanek miękkich ściany tylno-bocznej po
stronie lewej okolicy podgłośniowej krtani intensywnie
wzmacniający się obszar znacznie zwężający światło
(w najwęższym miejscu do ok. 1,4 mm) (Ryc. 2 i 3).
Ponadto widoczny był nieregularny, dobrze unaczyniony obszar poniżej gruczołu tarczowego (do przodu
i na lewo od tchawicy), który dyskretnie modelował
światło tchawicy. W obrębie ślinianki przyusznej lewej również obserwowano dobrze wzmacniającą się
zmianę, uwypuklającą się na zewnątrz i wchodzącą
do dołu zażuchwowego i przestrzeni przygardłowej,
o wymiarach 38 x 47 x 40mm.
Zaproponowano próbę leczenia propranololem, jako
alternatywę interwencji chirurgicznej. Przed podaniem
leku przeprowadzono diagnostykę kardiologiczną –
rutynowy zapis EKG, 24-godzinne monitorowanie
czynności serca metodą Holtera oraz ECHO serca.
W poszczególnych badaniach nie stwierdzono istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Już w ciągu
kilku pierwszych dni po podaniu propranololu obserwowano ustępowanie stridoru i duszności. Dziecko
coraz chętniej zjadało pokarm matki. Naczyniaki
na skórze twarzy stały się mniej zaczerwienione,
a guz ślinianki bardziej miękki. W 8. dobie leczenia
dziecko wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym
z zaleceniem kontynuacji leczenia zachowawczego.
Po 4 tygodniach niemowlę ponownie zgłosiło się do
szpitala w celu badania kontrolnego. W laryngoskopii
bezpośredniej w okolicy podgłośniowej stwierdzono
znacznie mniejszą zmianę niż w badaniu poprzednim.
Naczyniak przesłaniał około 20% światła krtani (Ryc.
4). Leczenie propranololem trwa już 4 miesiące, jest
w dalszym ciągu kontynuowane i jest dobrze tolerowane przez dziecko.
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
Ryc. 3.1DF]\QLDNNUZLRQRĂQ\]ZÚĝDMÈF\ĂZLDWïRRNROLF\
SRGJïRĂQLRZHMNUWDQLļREUD]WRPRJUDğLNRPSXWHURZHM
ZbSïDV]F]\ěQLHF]RïRZHM
Fig. 3.6XEJORWWLFKHPDQJLRPDZLWKDLUZD\REVWUXFWLRQļFRURnal CT scan
Omówienie
Około 1–2% pacjentów z naczyniakami skóry ma
również tego typu zmiany w okolicy podgłośniowej [8].
Szczególnie często naczyniaki krtani współistnieją
z naczyniakami zlokalizowanymi w okolicy szyi, żuchwy i brody [9, 10]. Orłow i wsp. [9] stwierdzili, że
naczyniaki występujące w 5 okolicach anatomicznych:
obie okolice przeduszne, broda, warga dolna i przednia
okolica szyi, wiążą się z większym prawdopodobieństwem obecności naczyniaka podgłośniowego. Przy
zajęciu 4 lub 5 z tych obszarów, objawowy naczyniak
389
390
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 4. Obraz endoskopowy krtani po 4 tygodniach leczenia
propranololem
Fig. 4.(QGRVFRSLFDSSHDUDQFHRIODU\Q[DIWHUZHHNVRIWUHDWPHQWZLWKSURSUDQRORO
dróg oddechowych występował w 63% przypadków
z czego 40% wymagało tracheotomii.
Naczyniaki krtani i tchawicy wymagają natychmiastowego leczenia, ze względu na zagrażające życiu
zwężenie dróg oddechowych. Śmiertelność w przypadkach nieleczonych wynosiła około 50% [11, 12].
Naczyniaki podgłośniowe początkowo mają przebieg bezobjawowy. W około 6.–8. tyg. życia zwykle
pojawia się kaszel oraz stridor i duszność [4]. Dolegliwości nasilają się podczas niepokoju, karmienia
oraz infekcji dróg oddechowych. Rozpoznanie jest
często opóźnione i ma miejsce między 3. a 5. m.ż.
[13, 14]. Opiera się ono przede wszystkim na wyniku laryngoskopii bezpośredniej, podczas której
stwierdzane jest sinawe, gładkie uwypuklenie [15].
Badanie KT i MRI nie jest konieczne, ale bywa pomocne w określeniu rozległości zmiany i w ocenie
dróg oddechowych poniżej zwężenia. Rozpoznanie
ułatwia fakt, że u ponad 50% dzieci z naczyniakiem
okolicy podgłośniowej występują również tego typu
zmiany na skórze, a zwłaszcza w segmencie żuchwowym twarzy [9, 16].
Proponowane dotychczas metody leczenia często
były ryzykowne ze względu na liczne działania niepożądane i powikłania. Przy stosowaniu ogólnej sterydoterapii występowały one u ponad 20% pacjentów [8].
Najczęściej dochodziło do rozwoju zespołu Cushinga,
nadciśnienia tętniczego, kardiomiopatii przerostowej
lub zaburzeń układu odpornościowego [17]. Przy podawaniu sterydów miejscowo do zmiany, konieczna była
krótkotrwała intubacja i pobyt dziecka na Oddziale
Intensywnej Opieki Medycznej [18]. Interferon a2A
nie jest właściwą metodą leczenia u małych dzieci,
ze względu na neurotoksyczność tego leku. Podob-
nie stosowana ostatnio z powodzeniem Vinkrystyna
często musiała być jednak odstawiana ze względu na
działania uboczne, a zwłaszcza z powodu neuropatii
obwodowej [19]. Ryzykiem leczenia naczyniaków z zastosowaniem lasera CO2 jest podgłośniowe zwężenie
krtani, które obserwowano w okresie pooperacyjnym
w około 20% przypadków [8].
Od niedawna w leczeniu naczyniaków wykorzystywany jest propranolol. Wpływ tego leku na zahamowanie wzrostu i regresję naczyniaków został
odkryty przypadkowo i opisany po raz pierwszy 2008
roku przez Léauté-Labreze i wsp [20]. Propranolol zastosowano u dziecka z naczyniakiem nosa z powodu
kardiomiopatii przerostowej, która była następstwem
długotrwałej steroidoterapi. Już po krótkim okresie
leczenia zauważono inwolucję naczyniaka. Po doniesieniach Léauté-Labreze i wsp. opisywanych jest
coraz więcej przypadków naczyniaków leczonych
z powodzeniem b-blokerem.
Denoyelle i wsp. [3] pierwsi zastosowali z powodzeniem propranolol w leczeniu naczyniaków krtani. W ostatnim okresie opisano kolejne przypadki
pomyślnych wyników leczenia naczyniaków krtani
b-blokerem [5-7]. W żadnym z opisanych przypadków
nie obserwowano powikłań po leczeniu propranololem, ale nie znaczy to, że terapia ta jest pozbawiona
ryzyka. Najpoważniejszym działaniem ubocznym
tego leku jest: bradykardia, hipotensja, hipoglikemia,
skurcz oskrzeli, zwłaszcza u kilkutygodniowych niemowląt [5, 21]. Z tego powodu niezbędna jest ocena
kardiologiczna przed rozpoczęciem leczenia, a terapia
powinna być rozpoczynana w warunkach hospitalizacji w celu monitorowania podstawowych czynności
życiowych.
Dokładny mechanizm działania propranololu na
naczyniaki jest niejasny. Bierze się pod uwagę jego
wpływ na skurcz naczyń, o czym świadczy szybka
zmiana zabarwienia zmiany i spadek jej napięcia.
Uważa się również, że propranolol wpływa na zmniejszenie produkcji czynników pobudzających angiogenezę (czynnika wzrostu śródbłonka naczyń [VEGF],
zasadowego czynnika wzrostu fibroblastów [bFGF])
oraz na indukcję apoptozy komórek śródbłonka, co
tłumaczy nie tylko zahamowanie wzrostu, ale również
trwałą regresję zmiany [20].
Uważa się, że leczenie to powinno być kontynuowane przez pierwszy rok życia, czyli do okresu
zakończenia fazy proliferacyjnej.
Stosowane od niedawna leczenie naczyniaków propranololem ma wiele zalet. Jest to przede wszystkim
metoda nieinwazyjna, dająca szybki efekt, pozwalająca uniknąć przedłużonej sterydoterapii, manipulacji
w obrębie tkanek okolicy podgłośniowej, przedłużonej
intubacji oraz tracheotomii. Zaletą leczenia propranololem jest również niewielki odsetek powikłań oraz
niskie koszty terapii.
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
Wnioski
10. Haggstrom AN, Lammer EJ, Schneider RA, Marcucio R,
Frieden IJ. Patterns of infantile hemangiomas: New clues
Opisany przypadek jak również przedstawiane w piśmiennictwie wyniki leczenia naczyniaków sugerują,
że propranolol powinien być brany pod uwagę jako
lek I rzutu w leczeniu naczyniaków podgłośniowych
krtani u dzieci.
11. Rahbar R, Nicollas R, Roger G. Triglia JM, Garabedian EN,
3,¥0,(11,&7:2
12. Phung TL, Hochman M, Mihm MC. Current knowledge
to hemangioma pathogenesis and embryonic facial development. Pediatrics. 2006; 117: 698–703.
McGill TJ, Healy GB. The biology and management of subglottic hemangioma: past, present, future. Laryngoscope.
2004; 114(11): 1880–1891.
1.
Werner JA, Dünne AA, Folz BJ, Rochels R, Ramaswamy A,
of the pathogenesis of infantile hemangiomas. Arch Facial
Lippert BM. Current concepts in the classification, diagno-
Plast Surg. 2005; 7: 319–321.
sis and treatment of hemangiomas and vascular malfor-
13. Shikhani AH, Jones MM, March, BR, Holliday MJ. Infantile
mations of the head and neck. Eur Arch Otorhinolaryngol.
subglottic hemangiomas. An update, Ann Otol Rhinol La-
2001; 258: 141–149.
2.
3.
14. Chatrath P, Black M, Jani P, Albert DM, Bailey CM. A re-
sions; clinical application of a new classification. J Pediatr
view of the current management of infantile subglottic ha-
Surg. 1983; 18: 894–900.
emangioma, including a comparison of CO2 laser therapy
Denoyelle F, Leboulanger N, Enjolras O, Harris R, Roger G,
versus tracheostomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;
Garabedian EN. Role of Propranolol in the therapeutic strategy of infantile laryngotracheal hemangioma. Int J Pediatr
4.
Otorhinolaryngol. 2009; 73: 1168–1172.
gement of congenital subglottic hemangioma. J Otolaryngol. 1999; 28: 223–228.
(6): 509–512.
6.
8.
tic haemangioma. Arch Dis Child 1997; 76: 458–459.
17. George ME, Sharma V, Jacobson J, Simon S, Nopper AJ.
as the sole treatment for infantile airway hemangiomas. Int
Adverse effects of systemic glucocorticosteroid therapy in
J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010; 74: 323–325.
infants with hemangiomas. Arch Dermatol. 2004; 140:
Jephson ChG, Manunza F, Syed S, Mills NA, Harper J, Har-
963–969.
tley BEJ. Successful treatment of isolated subglottic hae-
18. Miehlke A, Chilla R, Vollrath M. Cryosurgery and laser sur-
mangioma with propranolol alone. Int J Pediatr Otorhinola-
gery as a therapy of malignant and benign laryngeal processes. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec.1979; 41: 273–287.
Buckmiller L, Dyamenahalli U, Richter GT. Propranolol for
19. Enjolras O, Breviere GM, Roger G, Tovi M, Pellegrino B, Va-
airway hemangiomas: case report of novel treatment. La-
rotti E i wsp. Vincristine treatment for function and life-
ryngoscope. 2009; 119: 2051–2054.
-threatening infantile hemangioma. Arch Pediatr. 2004;
Sie KC, McGill T, Healy GB. Subglottic hemangioma: ten
11: 99–107.
years’ experience with the carbon dioxide laser. Ann Otol
Rhinol Laryngol. 1994; 103: 167–72.
9.
16. Sherrigton CA, Sim DK, Freezer NJ, Robertson CF. Subglot-
Maturo S, Hartnick Ch. Initial experience using propranolol
ryngol. 2009; 73: 1821–1823.
7.
64: 143–157.
15. Hughes CA, Rezaee A, Ludemann JP, Holinger LD. Mana-
Pransky SM, Canto C. Management of Subglottic Hemangioma. Curr Opin. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 12
5.
ryngol. 1986; 95: 336–347.
Finn MC, Glowacki J, Mulliken JB. Congenital vascular le-
Orlow SJ, Isakoff MS, Blei F. Increased risk of symptomatic
20. Léauté-Labr ze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Taieb A. Propranolol for severe haemangiomas of infancy. N Engl J Med. 2008; 358: 2649–2651.
hemangiomas of the airway in association with cutaneous
21. Zimmermann AP, Wiegand S, Werner JA, Eivazi B. Propra-
hemangiomas in a „beard” distribution. J Pediatr. 1997;
nolol therapy for infantile hemangiomas: Review of the lite-
131: 643–646.
rature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010; 74: 338–342.
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
391