Wywiad Żywieniowy - Diety w Chorobach

Wywiad Żywieniowy
Imię i Nazwisko …………………………………………..
Telefon……………………………………………………..
Mail…………………………………………………………
Wiek ……………………….
Płeć:
K
M
Masa ciała…………………..
Wzrost………………………
Wyniki badań
Poziom cukru na czczo…………………………………………
Poziom cholesterolu ……………………………………………
Ciśnienie………………………………………
Inne………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Problemy zdrowotne (otyłość, nadciśnienie, wysoki poziom cholesterolu, cukrzyca, choroby
wątroby, choroby nerek, choroba nowotworowa – podkreślić właściwe)
Inne………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Ocena sposobu odżywiania:
1. Ile posiłków jada Pani/Pan w ciągu dnia?...........................
2. Jak są odstępy pomiędzy posiłkami?...................................
3. Ile i jakie produkty zbożowe (pieczywo, kasze, makarony, ryż, płatki zbożowe muesli)
Pani/Pan jada każdego dnia?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Ile i jaki nabiał (twarogi tłuste, półtłuste, chude, kefir, jogurt, maślanka naturalne i
owocowe, sery żółte, pleśniowe, topione Pani/Pan jada każdego dnia?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Ile jaj jada Pani/Pan w ciągu tygodnia?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Ile i jakie wędliny Pani/Pan jada każdego dnia?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Ile i jakie mięso Pani/Pan jada każdego dnia?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Ile i jakie ryby Pani/Pan jada tygodniowo?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8. W jakiś sposób najczęściej przygotowuje Pan/Pani mięso i ryby (smażenie, gotowanie,
duszenie z dodatkiem lub bez dodatku tłuszczu, pieczenie z dodatkiem lub bez dodatku
tłuszczu, grillowanie, gotowanie w wodzie, gotowanie na parze)?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
9. Ile i jakie warzywa Pani/Pan jada każdego dnia?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
10. Ile i jakie owoce Pani/Pan jada każdego dnia?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
11. Ile i jakie słodycze Pani/Pan jada każdego dnia?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
12. Ile i jakie „przegryzki” Pani/Pan zwykle jada?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
13. Ile i jaki napoje (woda mineralna, kompoty, soki, napoje gazowane Pani/Pan zwykle pije?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
14. Ile kawy i herbaty pija Pan/Pani dziennie?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
15. Ile i jakie napoje alkoholowe Pan/Pani pija?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
16. Ile i jakie tłuszcze Pani/Pan używa zwykle?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
17. Techniki przyrządzania posiłków
Gotowanie na parze
Gotowanie w wodzie
Smażenie
Pieczenie
Duszenie
18. Czego nie lubi Pan/Pani jeść?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
19. Co lubi Pan/Pani jeść?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………