Pdf version

OPISY PRZYPADKÓW
Neuroborelioza z objawami pozapiramidowymi
Opis przypadku
Grażyna Biesiada, Jacek Czepiel, Iwona Sobczyk-Krupiarz, Aleksander Garlicki, Tomasz Mach
Klinika Chorób Zakaźnych, Katedra Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Zakaźnych, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków
Streszczenie: Choroba z Lyme jest chorobą odkleszczową. Charakteryzuje się zajęciem skóry, układu
nerwowego, stawów i serca; czynnikiem etiologicznym jest krętek (spirochaeta) – Borrelia burgdorferi.
W większości przypadków choroba ujawnia się klinicznie pod postacią rumienia wędrującego w ciągu 3–30 dni
(niekiedy do 3 miesięcy) od ukłucia przez kleszcza. Wczesny okres zakażenia rozsianego obejmuje: rumień
wędrujący mnogi, wczesną neuroboreliozę, zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowego i inne zmiany
narządowe. Późne stadium przewlekłego zakażenia obejmuje przewlekłe zapalenie zanikowe skóry kończyn
oraz utrzymujące się >12 miesięcy zmiany neurologiczne, reumatologiczne lub dotyczące innych narządów.
Rozpoznanie choroby z Lyme ustala się na podstawie wystąpienia typowych objawów potwierdzonych testami
serologicznymi. Najlepsze efekty przynosi zastosowanie dwuetapowego protokołu diagnostycznego: w pierwszej
kolejności wykorzystuje się metodę ELISA, a w przypadku uzyskania dodatniego wyniku diagnostykę poszerza
się o badanie metodą Western blot. Przedstawiamy przypadek 59-letniego mężczyzny, z zawodu informatyka,
rekreacyjnie bardzo często przebywającego w lesie, który przed trzema laty został ukłuty przez kleszcza.
Następstwem ukłucia był rumień wędrujący. Chorego nie leczono antybiotykami. Mimo wystąpienia rumienia
pacjent nie zmienił swoich przyzwyczajeń i nadal był narażony na ukłucia przez kleszcze. Po roku u chorego
pojawił się rumień wędrujący mnogi, a następnie objawy pozapiramidowe; innych objawów boreliozy
nie stwierdzono. W tym roku pacjent zgłosił się na oddział zakaźny, gdzie był leczony antybiotykiem (ceftriakson);
stwierdzono poprawę w zakresie dolegliwości neurologicznych. Po kilku miesiącach ponownie nasiliły się objawy
pozapiramidowe. W chwili przyjęcia do kliniki w badaniu neurologicznym u chorego stwierdzono znaczne
zaburzenia koordynacji ruchów rąk i nóg (chód z propulsją i pociąganiem kończyny prawej), drżenia
spoczynkowe prawej dłoni, ubogą mimikę twarzy oraz senność.
Słowa kluczowe: kleszcz, krętek, objawy pozapiramidowe
Choroba z Lyme jest odkleszczową chorobą zakaźną. Charakteryzuje się zajęciem skóry, układu nerwowego, stawów
i serca. Czynnikiem etiologicznym boreliozy jest krętek (spirochaeta) – Borrelia burgdorferi, przenoszony na człowieka i zwierzęta przez kleszcze [1,2].
Do zakażenia dochodzi w okresie wiosenno-letnim oraz jesienią. Przeniesienie zakażenia na człowieka następuje przez
ślinę kleszcza podczas jego penetracji w obrębie skóry, w każdym ze stadiów rozwojowych. Zakażenie Borrelia burgdorferi
wymaga co najmniej 24-godzinnego kontaktu z kleszczem;
ryzyko zakażenia zwiększa się wraz z czasem trwania kontaktu, osiągając blisko 100% zakażeń w 3. dobie [2].
Adres do korespondencji:
dr med. Grażyna Biesiada, Klinika Chorób Zakaźnych, Katedra Gastroenterologii,
Hepatologii i Chorób Zakaźnych, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego,
ul. Śniadeckich 5, 31-501 Kraków, tel.: 012-424-73-49, fax: 012-424-73-80, e-mail:
[email protected]
Praca wpłynęła: 07.02.2008. Przyjęta do druku: 03.03.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (5): xx-xx
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
Neuroborelioza z objawami pozapiramidowymi
Obraz kliniczny boreliozy jest bardzo zróżnicowany i zależy od stadium choroby oraz zajęcia poszczególnych narządów.
W większości przypadków choroba ujawnia się pod postacią
rumienia wędrującego w ciągu 3–30 dni (niekiedy do 3 miesięcy) od ukłucia przez kleszcza. Powszechnie zaakceptowano
zaproponowany przez Asbrink i Hovmark podział etapów zakażenia na stadium wczesne (zakażenie ograniczone i rozsiane) oraz późne (zakażenie przewlekłe). Wczesny okres zakażenia rozsianego obejmuje: rumień wędrujący mnogi, wczesną
neuroboreliozę, zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowego i inne zmiany narządowe. Stadium późne zakażenia przewlekłego obejmuje przewlekłe zapalenie zanikowe skóry kończyn oraz utrzymujące się >12 miesięcy zmiany neurologiczne, reumatologiczne lub dotyczące innych narządów. Dochodzi
wówczas do trwałego uszkodzenia zajętych narządów [3-5].
Rozpoznanie choroby z Lyme ustala się na podstawie obrazu klinicznego i badań serologicznych. Najlepsze efekty przynosi zastosowanie dwuetapowego protokołu diagnostycznego:
w pierwszej kolejności wykorzystuje się metodę ELISA (firmy
Biomedica), a w przypadku uzyskania dodatniego wyniku diagnostykę poszerza się o badanie metodą Western blot [6,7].
Wynik testu ELISA w surowicy uznaje się za ujemny, gdy wynosi on <9 BBU/ml (Biomedica Borrelia Unit/ml), za wątpli1
OPISY PRZYPADKÓW
wy w zakresie 9–11 BBU/ml, za dodatni zaś >11 BBU/ml.
W przypadku płynu mózgowo-rdzeniowego za dodatni uznaje się wynik >5 BBU/ml.
Diagnostyka neuroboreliozy jest trudna. W okresie rozsiewu
zakażenia i stwierdzenia zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym
rozpoznanie potwierdza się poprzez dane z wywiadu (narażenie
na ukłucie przez kleszcza) i stwierdzenie metodą ELISA obecności przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi w surowicy, potwierdzone badaniami metodą Western blot. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego można stwierdzić zwiększoną cytozę – do kilkuset komórek w mililitrze (limfocyty, monocyty,
komórki plazmatyczne i granulocyty), niewielkie zwiększenie
stężenia białka oraz wykrywane testem ELISA swoiste przeciwciała w klasie immunoglobuliny G (IgG) i immunoglobuliny M (IgM), których synteza odbywa się w przestrzeniach płynowych [8].
Przedstawiamy przypadek przewlekłej neuroboreliozy z objawami pozapiramidowymi, których nasilenie znacznie się zmniejszyło po przeprowadzeniu przyczynowej antybiotykoterapii.
OPIS PRZYPADKU
59-letni mężczyzna, z zawodu informatyk, rekreacyjnie
bardzo często przebywający w lesie, został przyjęty do Kliniki
Chorób Zakaźnych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego (numer historii choroby 1602/12/04) z powodu podejrzenia neuroboreliozy. W wywiadzie stwierdzono ukłucie
przez kleszcza przed 3 laty z następowym rumieniem wędrującym, bez leczenia antybiotykami. Mimo wystąpienia rumienia pacjent nie zmienił swoich przyzwyczajeń i nadal był narażony na ukłucia przez kleszcze. Po roku wystąpił rumień wędrujący mnogi, a następnie objawy pozapiramidowe; innych
objawów boreliozy nie stwierdzono. W tym roku chory zgłosił
się na oddział zakaźny, gdzie był leczony antybiotykiem (ceftriakson), w wyniku czego uzyskano poprawę w zakresie dolegliwości neurologicznych. Po kilku miesiącach ponownie nasiliły się objawy pozapiramidowe. W chwili przyjęcia do kliniki w badaniu neurologicznym u chorego stwierdzano znaczne zaburzenia koordynacji ruchów rąk i nóg (chód z propulsją
i pociąganiem kończyny prawej), drżenia spoczynkowe prawej
ręki, ubogą mimikę twarzy oraz senność. W badaniu płynu
mózgowo-rdzeniowego stwierdzono cytozę – 2 komórki/µml,
w ocenie cytomorfologicznej obraz komórek odpowiadający
słabemu odczynowi zapalnemu, stężenie białka 0,67 g/l, glukozy 3,04 mmol/l, chlorków 126 mmol/l. W testach serologicznych w kierunku boreliozy stwierdzono w surowicy przeciwciała przeciwko Borrelia burgdorferi w klasie IgG – 120
BBU/ml i w klasie IgM – 2,9 BBU/ml. W badaniu Western
blot dla przeciwciał klasy IgG uzyskano 27 punktów. W wykonanym rezonansie magnetycznym (magnetic resonance – MR)
głowy w zakresie obu półkul mózgu uwidoczniono podkorowo w płatach czołowych pojedyncze ogniska demielinizacyjne. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdzono dodatnie
miano przeciwciał w klasie IgG – 53,6 BBU/ml; potwierdzo2
no ich wewnątrzoponową syntezę. Wyniki testów serologicznych w kierunku wirusa kleszczowego zapalenia mózgu były
negatywne.
W terapii zastosowano ceftriakson raz dziennie w dawce 2 g
dożylnie przez 4 tygodnie. Uzyskano znaczną poprawę stanu
neurologicznego – podczas kontrolnej konsultacji neurologicznej stwierdzono jedynie niewielkie drżenie spoczynkowe
prawej ręki oraz chód bez propulsji i pociągania prawej kończyny dolnej. W kontrolnym nakłuciu lędźwiowym stwierdzono cytozę – 2 komórki/µml, w badaniu cytomorfologicznym pojedyncze makrofagi, stężenie białka – 0,27 g/l, glukozy – 3,4 mmol/l, chlorków – 108 mmol/l; miano przeciwciał
IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym – 48,3 BBU/ml.
U pacjenta nastąpiła znaczna poprawa, był w stanie poruszać się samodzielnie i został wypisany do domu. Obecnie
chory pozostaje pod kontrolą tutejszej poradni przyklinicznej.
W badaniach kontrolnych przeprowadzonych po 6 miesiącach od ukończenia hospitalizacji stwierdzono dalszą poprawę sprawności ruchowej przy utrzymującej się ubogiej mimice
twarzy i niewielkim drżeniu prawej ręki. W badaniach serologicznych stwierdzono w surowicy przeciwciała IgG w mianie
59,5 BBU/ml, a IgM w mianie 6,0 BBU/ml. W badaniu kontrolnym przeprowadzonym po roku od hospitalizacji stwierdzono niewielkie drżenia prawej ręki – głównie spoczynkowe,
bez wzmożonego napięcia mięśni – oraz nieco mniej współruchów w kończynie górnej prawej. Miesiąc później chory zgłosił się do kliniki z powodu nasilenia drżenia prawej ręki, trudności w poruszaniu się, a także uczucia ziębnięcia kończyn
i osłabienia. Oznaczono miana przeciwciał przeciwko Borrelia
burgdorferi i stwierdzono zwiększenie miana przeciwciał w klasie IgG do 84,1 BBU/ml. Wykonano MR głowy, w którym
stwierdzono brak progresji zmian demielinizacyjnych. Zastosowano ponowną antybiotykoterapię, uzyskując w ocenie
rocznej poprawę w zakresie stwierdzanych dolegliwości, potwierdzoną w badaniu neurologicznym.
OMÓWIENIE
Szczególne trudności diagnostyczne stwarzają przypadki
podejrzenia neuroboreliozy. Choroba ta może przebiegać jako
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie nerwów
czaszkowych, a także pod postacią objawów korzeniowych,
zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego lub obwodowej neuropatii. Zapalenie mózgu i rdzenia wywołane przez Borrelia
burgdorferi może klinicznie przebiegać podobnie do pierwszego epizodu stwardnienia rozsianego (sclerosis multiplex – SM).
Przypadki te wymagają wnikliwej diagnostyki różnicowej.
Oznaczenie miana specyficznych przeciwciał w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym, wykazanie syntezy wewnątrzoponowej stwierdzanych w płynie mózgowo-rdzeniowym przeciwciał i ocena lokalizacji stwierdzanych zmian demielinizacyjnych umożliwiają ustalenie rozpoznania. W neuroboreliozie zmiany demielinizacyjne mają charakter zmian rozsianych,
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (5)
OPISY PRZYPADKÓW
w przeciwieństwie do charakterystycznego układu ognisk demielinizacyjnych w przebiegu SM.
W omawianym przypadku występowały bardzo rzadko
opisywane w literaturze w przebiegu boreliozy objawy pozapiramidowe. Wystąpienie rumienia wędrującego wystarcza
do rozpoznania zakażenia krętkami Borrelia burgdorferi. Zastosowanie wczesnej prawidłowej antybiotykoterapii w okresie zmian ograniczonych do skóry jest zwykle skutecznym postępowaniem, zapobiegającym rozsianiu się zakażenia [2,3,5].
W omawianym przypadku chory nie zgłosił się w tym okresie do lekarza i nie był leczony. Doszło do rozsiewu zakażenia, manifestującego się rumieniem wędrującym mnogim
i objawami wczesnej neuroboreliozy. W okresie wczesnej neuroboreliozy chory nie kontaktował się z lekarzem, nie podlegał więc ocenie neurologicznej. Na podstawie wywiadu można jednak przyjąć, że występujące wówczas objawy neurologiczne kształtowały zespół pozapiramidowy. W tym okresie
chory nie był również leczony.
Leczenie zastosowano po upływie 2 lat od zakażenia, po pół
roku utrzymywania się objawów neurologicznych. Rozpoznanie ustalono na podstawie wywiadu oraz stwierdzenia dużych mian przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi we krwi
i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Wykazano wewnątrzoponową syntezę przeciwciał w przestrzeni płynowej. Jest to niezwykle istotne, ponieważ przeciwciała te mogą biernie przenikać przez barierę krew–mózg. Zastosowano wymagane leczenie antybiotykiem, uzyskując poprawę stanu neurologicznego,
która utrzymywała się 13 miesięcy. Nawrotowi dolegliwości towarzyszyło zwiększenie miana przeciwciał w klasie IgG
i brak progresji zmian w MR. Po ponownej terapii uzyskano
kolejną regresję objawów, chory czuje się dobrze. Nierozstrzygnięte pozostaje zagadnienie celowości stosowania kolejnych
antybiotykoterapii, jednak w związku z ewidentną poprawą
stanu pacjenta utrzymującą się około roku, w przypadku remisji dotychczas stosowaliśmy ponownie antybiotykoterapię.
Szczególnie istotne w leczeniu boreliozy jest szybkie rozpoznanie choroby i wdrożenie odpowiedniej antybiotykoterapii.
Sam fakt ukłucia pacjenta przez kleszcza nie jest wystarczającym czynnikiem wskazującym na potrzebę dalszej diagnostyki lub leczenia boreliozy. Pacjenta należy pouczyć o możliwych objawach, zwłaszcza skórnych; po wystąpieniu takich
objawów chory powinien ponownie zgłosić się do lekarza.
Profilaktyka boreliozy to przede wszystkim stosowanie
ubrań chroniących przed ekspozycją, stosowanie repelentów
i wczesne usuwanie kleszczy. Profilaktyka farmakologiczna
jest wskazana w przypadku mnogiego pokłucia przez kleszcza osoby przybyłej z terenu nieendemicznego na teren endemiczny boreliozy.
4. Fritz CL, Kjemtrup AM. Lyme borreliosis. J Am Vet Med Assos. 2003; 223:
1261-1270.
5. Hayes E, Mead P. Lyme disease. Clin Evid. 2004; 12: 1115-1124.
6. Aguero-Rosenfeld ME, Wang G, Schwarz I, et al. Diagnosis of Lyme borreliosis. Clin
Microbiol Rev. 2005; 18: 484-509.
7. DePietropaolo DL, Powers JH, Gill JM, et al. Diagnosis of Lyme disease. Am Fam
Phys. 2005; 72: 297-304.
8. Halperin JJ. Nervous system Lyme disease. Vector Borne Zoonotic Dis. 2002; 2:
241-247.
9. Wormser G, Dattwyler R, Shapiro E, et al. The clinical assessment, treatment, and
prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis:
clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America. CID.
2006; 43: 1089-1134.
PIŚMIENNICTWO
1. Hercogova J. Lyme borreliosis. Intern J Dermatol. 2002; 40: 547-550.
2. Biesiada G, Mach T. Borelioza – choroba przenoszona przez kleszcze. Nowa Klinika
2003; 10: 105-110.
3. Mullegger RR. Dermatological manifestations of Lyme borreliosis. Eur J Dermatoz.
2004; 14: 296-309.
Neuroborelioza z objawami pozapiramidowymi
3