KARTA ZGŁOSZENIA

Preeliminacje do I Lubińskiego Przeglądu Twórczości Czesława Niemena
„Czy mnie jeszcze pamiętasz?”.
Preeliminacje do I Lubińskiego Przeglądu Twórczości Czesława Niemena
„Czy mnie jeszcze pamiętasz?”.
KARTA ZGŁOSZENIA
KARTA ZGŁOSZENIA
1. Imię i nazwisko uczestnika
..................................................................................................
2. Kategoria (zakreślić właściwą)
a) szkoła podstawowa,
klasa ....................................
b) gimnazja,
klasa ....................................
c) szkoła ponadgimnazjalna, klasa ....................................
3. Instytucja macierzysta (szkoła, dom kultury itp.)
nazwa........................................................................................
kod........................... miejscowość...........................................
ul. .............................................................................................
powiat ......................................................................................
telefon ......................................................................................
e-mail .......................................................................................
4. Imię i nazwisko opiekuna artystycznego
..................................................................................................
5. Repertuar
a) Autor …… Czesław Niemen ……..
tytuł ........................................................................
7. Imię i nazwisko uczestnika
..................................................................................................
8. Kategoria (zakreślić właściwą)
a) szkoła podstawowa,
klasa ....................................
b) gimnazja,
klasa ....................................
c) szkoła ponadgimnazjalna, klasa ....................................
9. Instytucja macierzysta (szkoła, dom kultury itp.)
nazwa........................................................................................
kod........................... miejscowość...........................................
ul. .............................................................................................
powiat ......................................................................................
telefon ......................................................................................
e-mail .......................................................................................
10. Imię i nazwisko opiekuna artystycznego
..................................................................................................
11. Repertuar
c) Autor …… Czesław Niemen ……..
tytuł ........................................................................
b) Autor ……………………………………………..
tytuł .........................................................................
d) Autor ……………………………………………..
tytuł .........................................................................
6. Zapotrzebowanie dt. nagłośnienia instrumentu:
a) rodzaj instrumentu ………………………………………………………...
b) pozostałe uwagi……….........................................................…
……………………........................................................................
12. Zapotrzebowanie dt. nagłośnienia instrumentu:
a) rodzaj instrumentu ………………………………………………………...
b) pozostałe uwagi……….........................................................…
……………………........................................................................
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE KARTY !!!!!!!
(najlepiej literami drukowanymi)
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE KARTY !!!!!!!
(najlepiej literami drukowanymi)