pobierz - Zespół Placówek Kultury w Wąsoszu
Transkrypt
pobierz - Zespół Placówek Kultury w Wąsoszu
1. Zgoda rodzica (opiekuna) na udział osoby niepełnoletniej Ja, niżej podpisany/a……………………………..…………………………..………………………………................ (imię nazwisko, stopień pokrewieństwa) wyrażam zgodę na udział …………………………............................................................................ (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, wiek) w konkursie fotograficznym pod hasłem „ZWIERZAKI W OBIEKTYWIE „- organizowanym przez Zespół Placówek Kultury-Bibliotekę Publiczną w Wąsoszu i Wąsoskie Stowarzyszenie Opieki Nad Zwierzętami "Kundelek". Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem Konkursu i w pełni akceptuję jego postanowienia oraz że pouczyłem/łam o jego treści osobę biorącą udział w konkursie. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. (data, imię i nazwisko, podpis rodzica lub opiekuna, podpis biorącego udział w konkursie) …………………………………………………………………………......... 2. Zgoda na wykorzystanie zdjęć ( dotyczy osoby dorosłej, lub rodzica, opiekuna osoby niepełnoletniej biorącej udział w konkursie fotograficznym ). Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………………………………………………………………………............ legitymujący/a się dowodem osobistym o numerze …………………………………………………, PESEL ………………………………………….. zamieszkały/a w ……………………………………………….. pod adresem ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. wyrażam zgodę na bezpłatne wykorzystanie zdjęć mojego autorstwa przez Zespół Placówek Kultury – Bibliotekę Publiczną w Wąsoszu i Wąsoskie Stowarzyszenie Opieki Nad Zwierzętami "Kundelek", w realizacji zadania własnego pod nazwą: Konkurs fotograficzny – „ZWIERZAKI W OBIEKTYWIE”, a w szczególności w celach promocyjnych. Pisemna zgoda obejmuje: bezpłatne wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę, powielanie, archiwizację, publiczne udostępnianie, jak również tworzenie, przechowywanie, użytkowanie kopii zapasowych i publikację za pośrednictwem dowolnego medium, w tym w wersji elektronicznej w sieci Internet i w formie drukowanej - kalendarz, pocztówki Oświadczam, że wszystkie przekazane zdjęcia: 1. zostały wykonane przeze mnie osobiście. 2. zostały wykonane przez osobę niepełnoletnią ………………………………………………………………, której to jestem: rodzicem/ opiekunem prawnym. Oświadczam, że jestem pełnoletni/a i nieograniczony/a w zdolności do czynności prawnych, oraz że zapoznałem się z powyższą treścią i w pełni ją rozumiem. …………………………………………………… ………………………………………………….. Miejscowość, data Podpis