formularz_zgloszeniowy_2016_got

GOSPODARKA
ODPADAMI
KOMUNALNYMI
LEGNICA SMART CITY 2016
II PONADREGIONALNA WYMIANA DOŚWIADCZEŃ
Legnica, 29 listopada 2016 r., Hotel Qubus, ul. Skarbowa 2
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Imię i nazwisko
Nazwa instytucji
Adres instytucji
Zajmowane stanowisko
Numer telefonu
e-mail
Uczestnictwo w konferencji jest bezpłatne i obejmuje udział w wykładach konferencji, przerwach kawowych
oraz komplet materiałów konferencyjnych.
Zgłoszenia prosimy przesyłać drogą mailową na adres: [email protected] w terminie do 18.XI.2016 r.
O uczestnictwie w konferencji decyduje kolejność zgłoszeń. Liczba miejsc ograniczona.
Dodatkowych informacji na temat konferencji można uzyskać pod nr telefonu 76 72 12 343.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2016, poz.922 j.t.), wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb promocji i realizacji konferencji pn „Gospodarka Odpadami
Komunalnymi. Legnica Smart City 2016. II ponadregionalna wymiana doświadczeń”.
miejscowość, data
PATRONAT HONOROWY
PREZYDENT
MIASTA
LEGNICY
PATRONAT MEDIALNY
podpis uczestnika