przebieg zatrudnienia osób bezrobotnych - dot. um. o

..............................................
...........................................................
(Miejscowość i data)
(Pieczęć firmowa Pracodawcy)
Przebieg zatrudnienia osób bezrobotnych skierowanych na podstawie umowy o refundację kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowiska pracy
Umowa z dnia …………….. znak: PP-……………./20…….., zatrudnienie za okres od………………….. do………………………….
Tabela nr: I
Lp.
Nazwa stanowiska
zgodnie z umową
Nazwisko i imię osoby
zatrudnionej w ramach
umowy o refundację
kosztów wyposaŜenia lub
doposaŜenia stanowiska
pracy
Zatrudnienie
okres od-do
Okres
chorobowego za
który
pracodawca
wypłacał
wynagrodzenie
Okres za który
został wypłacony
zasiłek
z ubezpieczenia
społecznego
Urlop bezpłatny
od – do
Urlop
macierzyński/
wychowawczy
od-do
Inne okresy, za które
Przedsiębiorca nie
wypłacał
wynagrodzenia – proszę
określić jakie
od-do
.
...................................................................
- verte-
(Pieczęć i podpis Pracodawcy)
1
* Nr umowy::………………………………………………………………….
Tabela nr: II
Rok/miesiąc
Liczba
pracowników
zatrudnionych
u Pracodawcy
Liczba
pracowników
w przeliczeniu na
pełen etat
Rok/miesiąc
Liczba
pracowników
zatrudnionych
u Pracodawcy
Liczba
pracowników
w przeliczeniu na
pełen etat
Rok/miesiąc
Liczba
pracowników
zatrudnionych
u Pracodawcy
Liczba
pracowników
w przeliczeniu na
pełen etat
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam, Ŝe zatrudnienie
pracowników w mojej firmie jest zgodne z danymi przedstawionymi w tabelach nr: I i II.
...................................................................
(Pieczęć i podpis Pracodawcy)
1. Załączniki: deklaracje raporty imienne RSA
Wzór tabeli do pobrania na stronie: www.pup.sanok.pl
2