słownie - Mamo tato

Miejscowość, data
Imię i nazwisko konsumenta
Adres zamieszkania
Nazwa i adres przedsiębiorcy
„MAMO-TATO” s.c.
Pocztowa 4
63-500 Ostrzeszów
NIP: 514-031-68-46
REGON: 301322274
Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie
niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez
produkt niebezpieczny (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. poz. 1225)1
odstępuję od umowy:
Nazwa produktu: ……………………………………………………………………………..
Numer zamówienia: .........................................................................................................
Data złożenia zamówienia: …………………………………………………………………..
Data odbioru produktu: ……………………………………………………………………….
Proszę o zwrot kwoty …………………………………………..
(słownie: ……………………………………………………..)
przelewem na konto
nr.........................................................................................................................
podpis Konsumenta