OCENA SYTUACJI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ DZIECKA

OCENA SYTUACJI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ DZIECKA
UMIESZCZONEGO W PIECZY ZASTĘPCZEJ DOKONYWANA
PRZEZ ORGANIZATORA RODZINNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ
Dane osobowe dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej
Imię……………………………………………………………………………
Nazwisko……………………………………………………………………...
Data urodzenia………………………………………………………………...
I. Sytuacja rodzinna dziecka
1. Informacje o rodzicach i rodzeństwie dziecka
a. Matka
Imię………………………………………………………………………..
Nazwisko………………………………………………………………….
Informacja o władzy rodzicielskiej……………………………………….
Czy płaci alimenty………………………………………………………...
Aktualny adres…………………………………………………….............
b. Ojciec
Imię…………………………………………………………………..……
Nazwisko………………………………………………………………….
Informacja o władzy rodzicielskiej…………………………………….…
Czy płaci alimenty…………………………………………….……….….
Aktualny adres……………………………………………………….…....
c. Rodzeństwo
Imię……………………………………………………………….……….
Nazwisko…………………………………………………………..………
Wiek……………………………………………………….………………
Aktualny adres……………………………………………………….........
2. Czy dziecko utrzymuje kontakty z rodzicami i innymi członkami rodziny?
a. Z matką
o Tak
Nie, ponieważ:
o Sąd zabronił
o Matka nie chce utrzymywać kontaktów
o Dziecko nie chce kontaktów z matką
o Nieznane jest miejsce pobytu matki
o Inne przyczyny – jakie…………………………………………….
b. Z ojcem
o Tak
Nie, ponieważ:
o Sąd zabronił
o Ojciec nie chce utrzymywać kontaktów
o Dziecko nie chce kontaktów z ojcem
o Nieznane jest miejsce pobytu ojca
o Inne przyczyny – jakie………………………………….................
c. Z innymi członkami rodziny
o z siostrą
o z bratem
o z babcią
o z dziadkiem
o z innymi – z kim?............................................................................
II. Analiza stosownych metod pracy z dzieckiem i rodziną……………………………
…………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………...…...….
…………………………………………………………………………………...………
…………………………………………………………………………………………...
III. Potrzeba modyfikacji planu pomocy dziecku: Tak/Nie
W zakresie……………………………………………………………………………….
IV. Dziecko z uregulowaną sytuacją prawną: Tak/Nie.
V. Ocena sytuacji dziecka i jego potrzeb.
a. Sytuacja zdrowotna…………..….……………………………………………..
………………………………………………….…………….………………………….
.……………..………………….…………………………………..…………………….
..………………………………………………………………………………………….
..………………………………………….………………………………………………
b. Sytuacja szkolna……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...…
…..………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
...........................................................................................................................................
c. Sytuacja rodzinna………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
……………..………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………….......
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
VII. Ocena zasadności dalszego pobytu dziecka w pieczy
zastępczej………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
……….………………………………………………………………………..................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Podpisy członków Zespołu ds. okresowej oceny: