Wzór karty zgłoszenia na szkolenie podstawowe strażaka jednostki

..................... , dnia ........................
(pieczątka jednostki zgłaszającej)
KARTA ZGŁOSZENIA
na
szkolenie podstawowe strażaka jednostki ochrony przeciwpożarowej
(rodzaj szkolenia)
w terminie ......................................................................................... ………….
1. Stopień, imię, nazwisko ..................................................... Imię ojca …………………...
2. Data i miejsce urodzenia .................................................... , woj. ..................................
3. Jednostka macierzysta, .................................................. , ul. . ........................................
4. Stanowisko ....................................................................................................................... .
5. Wyszkolenie pożarnicze ……. ......................................................................................... .
6. Wykształcenie ogólne .......................................................................................................
7. Adres zamieszkania ........................................................ , woj. … ..................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Komendę Wojewódzką Państwowej Straży
Pożarnej w Łodzi 90-521 Łódź, ul. Wólczańska 111/113, tel. 42 631-51-04, NIP: 727-01-34-501; REGON:
47006383500000 w zakresie związanym z organizacją i prowadzeniem szkolenia zgodnie z Ustawą o ochronie
danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późn. zm.)
…………………………………
miejscowość, data
…………………………………..
czytelny podpis kierowanego na szkolenie
8.Wymagane dokumenty:
- oryginały
a. dowód osobisty,
b. prawo jazdy,
- potwierdzone kserokopie lub odpisy:
a. dokumentacji medycznej z terminem ważności do końca szkolenia tj.:
orzeczenia Komisji Lekarskiej MSWiA o zdolności do służby w PSP,
lub zaświadczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań zdrowotnych do prawidłowego wykonywania
obowiązków służbowych na zajmowanym stanowisku (badanie okresowe), jeśli wymagane jest stażem
pełnienia służby,
lub oceny zdolności fizycznej i psychicznej strażaka ochrony przeciwpożarowej dokonanej przez lekarza służby
medycyny pracy,
b. świadectwa wymaganego wykształcenia ogólnego - średniego,
c. karty szkolenia wstępnego w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (instruktaż ogólny i stanowiskowy).
9.Wymagane umundurowanie i sprzęt:
a. ubranie koszarowe: bluza, spodnie, kamizelka, czapka i obuwie koszarowe,
b. środki ochrony indywidualnej: ubranie specjalne, rękawice specjalne, kominiarka, buty strażackie, hełm strażacki
c. ekwipunek osobisty: pas strażacki, toporek strażacki, zatrzaśnik, podpinka,
d. przybory toaletowe,
e. ubranie i obuwie sportowe, strój kąpielowy i czepek.
Jednocześnie oświadczam, że w/w kierowany na szkolenie został wyposażony w umundurowanie i sprzęt, które
posiadają aktualne świadectwa dopuszczenia do użytkowania w jednostkach ochrony przeciwpożarowej, są
sprawne, spełniają wymogi zgodne z wytycznymi producenta i posiadają aktualny czasookres użytkowania na czas
trwania szkolenia.
…………….........................................................
(pieczątka i podpis właściwego przełożonego)