Wniosek o przyznanie dotacji, w ramach konkursu Wymiana

GMINA KOLBUDY
Wniosek o przyznanie dotacji, w ramach konkursu
Wymiana systemu ogrzewania
Edycja jesień 2016
Data wpływu
wniosku
Data wypełnienia wniosku
Wnioskodawca/Beneficjent
Lp.
Imię
Adres zamieszkania
Nazwisko
Pesel
Nr
domu
Ulica
Kod
pocztowy
Miejscowość
1
2
3
4
Dane do kontaktu/ korespondencji
Imię
Nazwisko
Nr
domu
Ulica
Kod
pocztowy
Miejscowość
Telefon
Adres mailowy
Informacja o zadaniu
Miejsce realizacji zadania
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr działki geodezyjnej
Data rozpoczęcia realizacji zadania
Planowana data zakończenia realizacji zadania
Posiadane dokumenty: projekt, pozwolenia, uzgodnienia, decyzje (wymienić jeśli są)
1
2
3
4
5
str. 1
Wniosek v. 1.00/2016/PŚ
GMINA KOLBUDY
Opis zadania
Szacunkowy harmonogram rzeczowo-finansowy
lp
Wyszczególnienie
Koszt
kwalifikowany* Koszt całkowity
Razem
1
2
3
4
Ogółem
*Co jest kosztem kwalifikowanym – określa regulamin konkursu
Informacja o posiadanym źródle ciepła
Powierzchnia domu objęta źródłem ciepła
m2
Liczba osób w gospodarstwie
osoby
Nominalna moc pieca
kW
Węgiel
kg
Koks
kg
Średnioroczna ilość spalanego paliwa
str. 2
Wniosek v. 1.00/2016/PŚ
GMINA KOLBUDY
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte we wniosku są prawdziwe i pełne.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z konkursem
(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych;
tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
oraz wyrażam zgodę na użyczenie wizerunku, do celów promocyjnych Gminy Kolbudy i wykorzystaniu
wizerunku w mediach publikowanych przez Gminę Kolbudy
DOTACJA
Wnoszę o dotację na realizację zadania, stanowiącą zwrot poniesionych wydatków:
w wysokości: ………………… zł kosztów kwalifikowanych, co stanowi …………..… % wartości inwestycji.
Miejscowość
Data
Podpis
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
OPINIA REFERATU GOSPODARKI KOMUNALNEJ
Uzasadnienie
Data wypełnienia
wniosku
Podpis pracownika
str. 3
Wniosek v. 1.00/2016/PŚ