L.p. Dane do ubezpieczenia Budynek 1 Budynek 2 Budynek 3

Załącznik nr 5 do SIWZ - Kwestionariusz Oceny Ryzyka PoŜaru i innych zdarzeń losowych
L.p. Dane do ubezpieczenia
1 Miejsce ubezpieczenia (adres) oraz forma własności:
Czy w ciągu ostatnich 5 lat była prowadzona rozbudowa lub
modernizacja budynku?
3 Liczba zatrudnionych ogółem?
4 Liczba pracowników minimum na jedną zmianę?
5 Czas pracy:
- zmiany: 4, 3, 2, 1 (proszę wybrać liczbą)
- 7 dni w tygodniu : tak / nie
2
6
Usytuowanie w otoczeniu (krótki opis sąsiedztwa z
uwzględnieniem ewentualnych zagroŜeń)
Rozmieszczenie obiektów (krótki opis rozmieszczenia
7 obiektów z podaniem odległości pomiędzy nimi lub dołączyć
do kwestionariusza plan sytuacyjny)
Budynek 1
ul. Bratysławska 5, 31201 Kraków
TAK
Budynek 3
ul. Konfederacji
Tatrzańskiej 1, 34-400
NIE
6
2
3
Budynek 4
ul. I-go Pułku Strzelców
Podhalańskich 5, 33-300
TAK
38
21
Odległość między
budynkami ok. 5 metrów
Budynek 5
ul. Jordana 7, 32-500
Chrzanów
TAK
6
2
3
3
Pracownicy administracyjnie - NIE; Grupy terenowe - TAK
Budynek wolnostojący w
sąsiedztwie budynku
administracyjnego na
W sąsiedztwie budynki
terenie ogrodzonym,
murowane, dwu
monitorowanym
kondygnacyjne
Kamienica wielorodzinna
wybudowana z cegły
Czy teren przedsiębiorstwa jest podzielony na strefy
NIE
poŜarowe? Tak / Nie
Czy teren przedsiębiorstwa jest łatwo dostępny dla jednostek
TAK
9 ratowniczych?
NIE
10 Czy na terenie przedsiebiorstwa jest hydrant zewnętrzny?
1.350 m²- całość
945 m²- uŜytkowane
11 Powierzchnia budynku:
Z jakich elementów została wykonana konstrukcja budynku
12 (proszę o wyszczególnienie zgodnie z klasą I lub II) :
8
Budynek 2
Al. Solidarności 5-9, 33100 Tarnów
NIE
5
2
4
2
3
3
Odległość między
budynkami 10-60 metrów
TAK
NIE
NIE
TAK
TAK
TAK
7.998 m²- budynek
39,06 m²- uŜytkowane
TAK
NIE
TAK
TAK
901,69 m²- budynek
27,77 m²- uŜytkowana
TAK
TAK
SIWZ_Załącznik nr 5 KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA POśARU I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH
1.298 m²
17,9 m²
I klasa (budynki i budowle, w których: -konstrukcja nośna ( w
tym takŜe konstrukcje nośne stropów i dachów lub
stropodachów) wykonana jest z materiałów niepalnych,
(beton, Ŝelbeton, cegła, pustak, bloczek, kamień, stal); ściany zewnętrzne i wewnętrzne wykonane są z materiałów
niepalnych, takich jak: Ŝelbet, beton, cegła, pustak, bloczek,
stal, metal kolorowy, prefabrykowane płyty warstwowe z
niepalna izolacją termiczną, indywidualne konstrukcje
warstwowe z materiałów niepalnych, płyty kartonowogipsowe, szkło;- pokrycia dachów wykonane są z materiałów
niepalnych, takich jak: dachówka, blacha, eternit lub trudno
zapalnych, takich jak tworzywa chemiczne czy papa, pod
warunkiem, Ŝe są ułoŜone na podłoŜach niepalnych)
II klasa (budynki i budowle, w których ściany wykonane są z
prefabrykowanych płyt warstwowych z palną lub trudno
zapalną izolacją termiczną (np. poliuretan, styropian) lub
indywidualnie wykonaną blaszaną konstrukcją warstwową z
zastosowaniem palnej lub trudno zapalnej izolacji termicznej i
jest to jedyny element konstrukcji nie spełniający wymogów
określonych w 1 klasie
13 Stan techniczny budynku (dobry, zadowalający, zły):
14 Czy budynek posiada sprawne urządzenia odgromowe?
Czy budynki są podzielone oddzieleniami przeciwpoŜarowymi
o powierzchniach mniejszych niŜ stanowią obowiązujące
15 przepisy prawa? Tak / Nie
Ŝelbeton, pustak, cegła
konstrukcja nośna
Konstrukcja szkieletowa - Ŝelbeton, ściany
prefabrykowana, elewacja zewnętrzne i wewnętrzne - aluminium i szkło
cegła, pokrycie dachu dachówka
Dostateczny
TAK
Dobry
TAK
Dobry
TAK
Zadowalający
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
TAK
NIE
TAK
TAK
TAK - system oddymiania NIE
Sieć publiczna
Z sieci publicznej(zasilanie
awaryjne z agregatu
prądotwórczego)
Sieć publiczna
Dach - eternit,
konstrukcja nośna beton, ściany - beton i
płyty prefabrykowane
Czy budynki są podzielone oddzieleniami przeciwpoŜarowymi
pomimo, iŜ podział strefy poŜarowe nie wynika w danym
NIE
16 przypadku z obowiązujących przepisów prawa
Czy budynek jest wyposaŜony w urządzenia do usuwania
dymów i gazów poŜarowych (np. klapy poŜarowe instalowane
NIE
17 w dachach i stropodachach)? Tak / Nie
18
19
20
21
Zasilanie w energię elektryczną (np. z sieci publicznej, z
własnych generatorów, spalinowy agregat prądotwórczy)?
Czy są stosowane spręŜarki powietrza (w jaki sposób jest
uŜywane oraz do jakiego maksymalnie ciśnienia spręŜane jest
powietrze)?
Jakie paliwa sa stosowane do opalania kotłów parowych,
pieców przemysłowych lub grzejników?
Czy maszyny, urządzenia i instalacje elektryczne sa naleŜycie
konserwowane?
Sieć publiczna
NIE
NIE
Sieć publiczna cieplna
Sieć publiczna cieplna
TAK
TAK
SIWZ_Załącznik nr 5 KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA POśARU I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH
TAK
TAK
Czy w budynku są przechowywane materiały wybuchowe i
22 łatwopalne (proszę podać jakie) ?
Sposób przechowywania materiałów wybuchowych i
23
łatwopalnych?
24 Czy budynek wyposaŜny jest w instalacje:
- syganlizujące automatycznie powstanie poŜaru:
-- w miejscu odległym od miejsca powstania poŜaru ze stałą
24 godzinną obsadą stanowisk (np. dyspozytornia lub
wartownia)?
-- jednostce straŜy poŜarnej w czasie nie dłuŜszym niŜ 10
minut od momentu uruchomienia alarmu?
-- ręcznego sygnalizowania powstania poŜaru?
25
26
27
28
29
Czy w budynku zainstalowane są na stałe urządzenia gaśnicze
uruchamiane automatycznie we wczesnej fazie rozwoju
poŜaru, na stałe związane z obiektem, zawierające własny
zapas środka gaśniczego, wyposaŜone w stale pozostający
pod ciśnieniem układ przechowywania środka gaśniczego:
- urządzenia tryskaczowe:
- gazowe:
- pianowe lub proszkowe:
Czy w budynku zainstalowane są urządzenia gaśnicze na stałe
związane z obiektem, zawierające własny zapas środka
gaśniczego, wyposaŜone w stale pozostający pod ciśnieniem
układ przechowywania środka gaśniczego, uruchamiane
ręcznie we wczesnej fazie rozwoju poŜaru:
- urządzenia zraszaczowe
- urządzenia pianowe:
- urządzenia proszkowe:
- urządzenia gazowe, parowe:
Budynek wyposaŜony jest:
- w gaśnice (proszę pisać jakie: normatywne, do
uzupełnienia)
- agregaty gaśnicze (proszę podać jakie: proszkowe, CO2,
pianowe oraz ilość i wielkość)
Czy w budynku znajduje się hydrant wewnętrzny?
Zaopatrzenie w wodę (sieć publiczna, zbiornik sztuczny,
naturalne ujęcie)?
Czy zastosowane systemy zabezpieczenia przeciwpoŜarowego
30 są adekwatne do aktualnego zagroŜenia poŜarowego?
Czy wszystkie wymienione systemy zabezpieczeń są sprawne
technicznie i posiadają aktualne potwierdzenia sprawności
31 przez upowaŜnione jednostki konserwujące?
TAK
Magazyn broni zgodnie z
przepisami
NIE
NIE
TAK
NIE
NIE
Nie dotyczy
TAK
NIE
TAK
TAK
Wartownia
10 minut
TAK
NIE
NIE
NIE
pianowe
Hydrant przeciwpoŜarowy TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
do uzupełnienia
proszkowe (2kg, 4kg, 6
kg)
pianowe
pianowe
NIE
TAK
NIE
TAK
TAK
Sieć publiczna
Sieć publiczna
Sieć publiczna
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
SIWZ_Załącznik nr 5 KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA POśARU I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH
Czy z racji lokalizacji budynek jest naraŜony na powódź,
huragan, grad, osuwanie i zapadanie się ziemi, lawinę (proszę
32 wpisać właściwe)
33 Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych?
34 Czy kiedykolwiek miało miejsce zaprószenie ognia?
- data i rozmiar szkody
- okoliczności powstania szkody?
- czy powłamaniu wprowadzono dodatkowe środki
zabezpieczające?
- czy mienie znajdujące się w budynku było poprzednio
ubezpieczane?
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
Huragan, grad
NIE
NIE
NIE
……………………………
podpis Ubezpieczającego
SIWZ_Załącznik nr 5 KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA POśARU I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH