Ankieta poufnego sprawozdania finansowego

OBLIGATORYJNE POUFNE
SPRAWOZDANIE FINANSOWE DLA OSÓB,
NA RZECZ KTÓRYCH WNIOSKOWANE JEST ZAWARCIE UMOWY
UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE NA ŁĄCZNĄ SUMĘ 400.000 ZŁOTYCH I POWYŻEJ
Commercial Union Polska - Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA zapewnia, że wszelkie
informacje wymagane niniejszym kwestionariuszem sprawozdania finansowego, uznane są przez
Towarzystwo za w pełni poufne i wykorzystane będą wyłącznie w celu analizy ryzyka
ubezpieczeniowego. Ocena finansowa ryzyka związanego z ubezpieczeniem jest konieczna aby
zapewnić, że proponowany poziom ochrony ubezpieczeniowej jest odpowiedni w odniesieniu
do danego ubezpieczanego.
Kwestionariusz ten musi być wypełniony w całości i podpisany (prosimy o złożenie takiego samego
podpisu jak we wniosku o ubezpieczenie na życie). Jeżeli nie jest Pan(i) pewny(a) czy dane
okoliczności są istotne, prosimy o ich podanie.
IMIĘ I NAZWISKO:
.............................................................................................................................................................
1. Powód ubezpieczenia:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Czy obecnie na rzecz Pana(i) wnioskowane jest zawarcie umowy ubezpieczenia na życie lub
od następstw nieszczęśliwych wypadków w innych towarzystwach ubezpieczeniowych? Jeśli tak,
prosimy o podanie nazwy towarzystwa, sumy oraz typu polisy (np. ubezpieczenie terminowe,
grupowe lub bezterminowe ubezpieczenie na życie itd.).
........................................................................................................................................................
3. Czy obecnie jest Pan(i) ubezpieczony(a) na życie? Jeśli tak, to w jakiej wysokości i w jakim
towarzystwie ubezpieczeniowym, włączając ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych
wypadków.
...........................................................................................................................................................
4. Prosimy o podanie dochodów brutto w ostatnim roku podatkowym:
a) z pracy zawodowej
........................................................................................................................................................
b) inne źródła
........................................................................................................................................................
(prosimy o wskazanie źródła)
........................................................................................................................................................
Łącznie .................................................................................................................................................
5. Ile osób pozostaje na utrzymaniu Pana(i) (rodzina – prosimy o wskazanie wieku osób
pozostających na utrzymaniu)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
6. Jeżeli Pan(i) zaciągnął pożyczkę/kredyt, prosimy o podanie następujących danych:
a)
wysokość pożyczki
.......................................................................................................................................................
b)
wysokość kredytu bankowego
.......................................................................................................................................................
c) termin i sposób spłaty
.......................................................................................................................................................
d) cel pożyczki/kredytu
.......................................................................................................................................................
7. Czy ma Pan(i) jakiekolwiek inne długi?
a) hipoteczne
........................................................................................................................................................
b) osobiste
........................................................................................................................................................
c) z działalności gospodarczej
........................................................................................................................................................
d) inne
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
8. Jeżeli prowadzi Pan(i) własną działalność gospodarczą, proszę o podanie dochodów z tego tytułu
(brutto):
........................................................................................................................................................
8a. W powiązaniu z powyższym: kiedy rozpoczął Pan(i) działalność gospodarczą?
........................................................................................................................................................
9. Czy wie Pan(i), jaki podatek od spadków obciąży Pana(i) spadkobierców? Prosimy o podanie
wartości spadku i ewentualnych ulg i zwolnień od podatku, które będą przysługiwały Pana(i)
spadkobiercom.
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
2
10. W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej prosimy o podanie dokładnych informacji
o jej aktywach i pasywach.
AKTYWA
PASYWA
A. Majątek trwały
A. Fundusze własne
I. Wartości niematerialne i prawne
I. Fundusz podstawowy
.........................................................................
.............................................................
II. Rzeczowy majątek trwały
W tym: inwestycje
II. Wynik finansowy
.............................................................
.........................................................................
.............................................................
III. Finansowy majątek trwały
(udziały, akcje, papiery wartościowe)
.........................................................................
B. Majątek obrotowy
B. Zobowiązania długoterminowe
z tytułu kredytów i pożyczek
I. Zapasy rzeczowych składników majątku obrotowego
.............................................................
............................................................................
.............................................................
II. Należności i roszczenia
............................................................................
C. Zobowiązania krótkoterminowe
i fundusze specjalne
III. Papiery wartościowe przeznaczone do obrotu
............................................................................
IV. Środki pieniężne
I.
Zobowiązania
............................................................................
..........................................................
............................................................................
II. Fundusze
............................................................................
..........................................................
RAZEM ............................................................................
RAZEM ............................................
3
11. Prosimy o podanie dokładnych informacji obrazujących Pana(i) sytuację materialną.
Nieruchomości
..................................................................................................
Prawa majątkowe
(np. spółdzielcze, własnościowe prawo do lokalu, prawa autorskie)
....................................................................................................
Lokaty bankowe
....................................................................................................
Papiery wartościowe (udziały, akcje, obligacje)
....................................................................................................
Mienie ruchome (samochody, itp.)
....................................................................................................
Udzielone pożyczki
....................................................................................................
Inne należności
....................................................................................................
Kredyty
..............................................
Pożyczki
..............................................
..............................................
Inne zobowiązania
..............................................
12. Dodatkowe informacje mogące mieć wpływ na analizę ryzyka ubezpieczeniowego.
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Oświadczam, że powyższych informacji udzieliłem(am) zgodnie z prawdą i że nie zataiłem(am)
żadnych informacji, które mogłyby wpłynąć na akceptację ryzyka ubezpieczeniowego. Wyrażam
zgodę, aby niniejszy formularz stał się integralną częścią wniosku o zawarcie na moją rzecz umowy
ubezpieczenia na życie i oświadczam, iż jestem świadom(a), że naruszenie przeze mnie obowiązku
udzielenia prawdziwych informacji może spowodować bezskuteczność umowy.
___________________________________
Data i podpis ubezpieczanego
Oświadczam, że wyrażam zgodę, aby spółka Commercial Union Polska – Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie SA z siedzibą w Warszawie przy ul. Prostej 70 przetwarzała moje dane osobowe, podane w
niniejszym formularzu dla potrzeb oceny stopnia ryzyka ubezpieczeniowego i w związku z tym
podjęcia decyzji o zawarciu z działającym na moją rzecz ubezpieczającym umowy ubezpieczenia na
życie. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie do wglądu
i poprawiania moich danych osobowych, jak również, że podanie tych danych było obligatoryjne
wyłącznie wobec faktu wyrażenia przeze mnie zgody na ubieganie się przez ubezpieczającego
o zawarcie na moją rzecz umowy ubezpieczenia na życie.
__________________________________
Data i podpis ubezpieczanego
4