ZAMÓWIENIE BILETU MIESIĘCZNEGO ULGOWEGO

ZAMÓWIENIE BILETU MIESIĘCZNEGO ULGOWEGO
DANE O UŻYTKOWNIKU BILETU MIESIĘCZNEGO
IMIĘ
NAZWISKO
PESEL
ADRES ZAMELDOWANIA:
ULICA
NR DOMU
KOD POCZTOWY
NRLOKALU
MIEJSCOWOŚĆ
DANE O BILECIE MIESIĘCZNYM
WAŻNY NA: MIESIĄC / ROK
TRASA: W JEDNĄ STRONĘ
/
KWOTA
,
zł.
W DWIE STRONY
PRZYSTANEK POCZĄTKOWY.......................................
PRZYSTANEKDOCELOWY...............................................
ULGA 93% - NIEWIDOMY NIEZDOLNY DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI
ULGA 49% - UCZEŃ
ULGA 51 % - STUDENT DO UKOŃCZENIA 26 ROKU ŻYCIA, DOKTORANT
ULGA 37 % - NAUCZYCIEL, OSOBA NIEWIDOMA
ULGA 78% - DZIECI NIEPEŁNOSPRAWNE LUB DOTKNIĘTE INWALIDZTWEM
RODZAJ DOKUMENTU UPRAWNIAJĄCEGO DO KORZYSTANIA Z BILETU ULGOWEGO:
NUMER DOKUMENTU UPRAWNIAJĄCEGO DO KORZYSTANIA Z BILETU ULGOWEGO:
W związku z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 833) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych przez firmę P.W.”NATUR” Ireneusz Lenartowicz w celu wydania biletu miesięcznego oraz prowadzenia ewidencji sprzedawanych biletów
miesięcznych. Mam prawo do wglądu do moich danych, prawo do ich poprawiania i uzupełniania.
Bilet odbiorę w dniu ........................................
TELEFON …..............................................................................................
Data
Podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego
DUPLIKAT - DOWÓD WPŁATY NALEŻNOŚCI ZA BILET MIESIĘCZNY – DLA PASAŻERA
Niniejszy dowód wpłaty upoważnia do korzystania z linii …...........................................................………… do czasu
otrzymania biletu, nie dłużej jednak niż do 10 dnia miesiąca ….......................................... 2015r.
IMIĘ I NAZWISKO …......................................................................................................................................................
TRASA SKĄD …........................................... DOKĄD ….......................................... TAM …....... TAM I Z POWROTEM..........
KWOTA WPŁATY:………………………………… data:______________