wniosek o wypłatę częściową

WNIOSEK O WYPŁATĘ CZĘŚCIOWĄ
I ANULOWANIE WCZEŚNIEJSZEJ DYSPOZYCJI ROZWIĄZANIA UMOWY
DOTYCZY PRODUKTÓW: UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PLUS
LUB UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PERSPEKTYWA
NUMER POLISY
nnnnnnn
IMIĘ UBEZPIECZAJĄCEGO / NAZWA FIRMY
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
NAZWISKO UBEZPIECZAJĄCEGO / NAZWA FIRMY
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
NUMER RACHUNKU BANKOWEGO UBEZPIECZAJĄCEGO (UBEZPIECZONEGO DLA PERSPEKTYWA 1-2/2001)
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
TELEFON KONTAKTOWY
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Niniejszym cofam wcześniejszą dyspozycję rozwiązania umowy ubezpieczenia i proszę o częściową wypłatę wartości na wskazane powyżej konto bankowe.
WYPŁATA CZĘŚCIOWA WARTOŚCI Z RACHUNKU PODSTAWOWEGO
PROSZĘ O WYPŁATĘ CZĘŚCIOWĄ W KWOCIE
nnnnnnnnn , nn
ZŁ
(SŁOWNIE: .......................................................................................................................................................................................................................................................................)
Jeżeli wskazana kwota jest zbyt wysoka (jej wypłata doprowadziłaby do spadku wartości polisy poniżej wartości minimalnej określonej przez Towarzystwo), wypłacona zostanie maksymalna możliwa kwota.
Wypłata wartości następuje przez odliczenie z rachunku odpowiedniej liczby jednostek funduszy. Odliczenie następuje zgodnie z wartością jednostki funduszu obowiązującą w dniu
następującym po dniu wpłynięcia wniosku do Towarzystwa. Jednostki wszystkich funduszy odlicza się proporcjonalnie do udziału wartości jednostek danego funduszu w wartości
rachunku jednostek.
Wypłata skutkuje obniżeniem sum ubezpieczenia:
– suma ubezpieczenia z tytułu śmierci zostaje obniżona o wypłacaną kwotę, jednak nie więcej niż do wartości minimalnej określonej przez Towarzystwo
– sumy ubezpieczenia z tytułu: Ryzyka Powstania Niezdolności do Pracy, Ryzyka Śmierci lub Kalectwa wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, Ryzyka Śmierci wskutek Nieszczęśliwego
Wypadku – o taki sam procent, o jaki obniżona została suma ubezpieczenia z tytułu śmierci.
Za wypłatę wartości rachunku potrącana jest opłata operacyjna w wysokości 50 zł. Potrącenie opłaty następuje po dokonaniu wypłaty poprzez odliczenie z rachunku jednostek odpowiedniej liczby jednostek funduszy – zgodnie z wartością jednostki danego funduszu w dniu potrącenia i proporcjonalnie do udziału wartości jednostek tego funduszu w wartości
rachunku podstawowego.
PODPISY UBEZPIECZAJĄCEGO
PODPIS UBEZPIECZONEGO
DATA PODPISANIA
PEŁNY PODPIS
– POLE OBOWIĄZKOWE
FORMA SKRÓCONA (PARAFKA)
– POLE OBOWIĄZKOWE
POLE OBOWIĄZKOWE DLA
PERSPEKTYWA 1-2/2001
nn
d d nn
m m nnnn
r r r r
UWAGA: Z WYPŁACANEJ KWOTY ZOSTANIE POTRĄCONY PODATEK OD ZYSKÓW KAPITAŁOWYCH.
WNIOSEK MOŻE DOTYCZYĆ TYLKO JEDNEJ POLISY. DRUK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, NIEBIESKIM LUB CZARNYM DŁUGOPISEM. KAŻDĄ LITERĘ I ZNAK NALEŻY WPISAĆ DO ODDZIELNEGO POLA.
BŁĘDNIE WPISANE DANE WE WNIOSKU NALEŻY PRZEKREŚLIĆ JEDNĄ CIĄGŁĄ LINIĄ, WPISUJĄC OBOK POPRAWNE. DOKONANIE JAKICHKOLWIEK ZMIAN I POPRAWEK MUSI BYĆ, POD RYGOREM NIEWAŻNOŚCI, POŚWIADCZONE
PODPISEM UBEZPIECZAJĄCEGO, ZŁOŻONYM OBOK DOKONANEJ POPRAWKI. WNIOSEK W ORYGINALE PROSIMY PRZESŁAĆ DO BIURA GŁÓWNEGO TOWARZYSTWA: UL. PROSTA 70, 00-838 WARSZAWA.
Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA
ul. Prosta 70, 00-838 Warszawa
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr KRS 0000002561 NIP: 526-020-99-75
Wysokość kapitału zakładowego: 82 500 000 zł Wysokość kapitału wpłaconego: 74 287 500 zł
1/1