podanie o zmianę rodzaju pojazdu
Transkrypt
podanie o zmianę rodzaju pojazdu
Ożarów Mazowiecki dnia ................................. ......................................................................... ( imię i nazwisko lub nazwa firmy ) ........................................................................ ( adres właściciela lub firmy ) STAROSTWO POWIATU WARSZAWSKIEGO ZACHODNIEGO WYDZIAŁ KOMUNIKACJI ....................................................................... ( nr PESEL lub REGON firmy ) POD ANIE O ZMI ANĘ RODZ AJ U POJ AZDU Zgodnie z art. 66 ust. 4 pkt 6 lit. b ustawy Prawo o ruchu drogowym oraz Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 22 lipca 2002r. w sprawie rejestracji i oznaczania pojazdów (Dz. U. Nr 133, poz. 1123 z późn. zm.) zawiadamiam o dokonaniu zmian konstrukcyjnych wymagających dokonania zmiany danych zamieszczonych w dowodzie rejestracyjnym: samochód ............................................marki ...........................................nr rej................................ numer identyfikacyjny VIN (nadwozia) .. .......................................................................................... zarejestrowanego na ....................................................................................................................... adres ................................................................................................................................................ OPIS DOKONANYCH ZMIAN ……………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………......... .............................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………......... Do wniosku załączam: - dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej przedsiębiorcy o kodzie PKD 50.20 A działalność gospodarczą w zakresie obsługi i naprawy pojazdów mechanicznych, - zaświadczenie o pozytywnym wyniku badania technicznego potwierdzającego, że dokonane zmiany są zgodne z przepisami określającymi warunki techniczne pojazdów, - faktura lub oświadczenie potwierdzające dokonanie zmiany rodzaju pojazdu. .......................................................... ( podpis właściciela pojazdu ) Wydano: Pozwolenie czasowe na druku ścisłego zarachowania seria i numer ………………………………… Znaki legalizacyjne numer ……………………..…….. otrzymałem dnia ………………………….…... .......................................................... ( podpis właściciela pojazdu )