Do Burmistrza Miasta i Gminy Nakło nad Notecią

………………………………….……
……..……………………
Imię i Nazwisko
(data)
…………………………………….………...
……………………………………..…………
…………………………………….……..…..
(adres zamieszkania lub siedziby firmy)
tel: …………………………….…...
Do Burmistrza
Miasta i Gminy
Nakło nad Notecią
Proszę o wydanie zezwolenia na wycinkę drzew(a), krzewów z zadrzewienia znajdującego
się na nieruchomości położonej na terenie:
wsi / miasta ……………………………………………………., gmina Nakło nad Notecią
Przeznaczenie terenu, na którym rośnie wnioskowane do wycinki drzewo(a) lub krzewy (wg
ewidencji gruntów rodzaju użytku):…………………………………………….……………………...
Przyczyna wycinki:…………………………………………………….……………………………...
Termin planowanego usunięcia drzew(a) lub krzewu(ów):……………………………………..….
Nazwa gatunku drzew
lub krzewów
Ilość sztuk
Obwód pnia drzewa na
wysokości 1,3m .
Wielkości pow., z
której zostaną usunięte
krzewy w m2
Ja niżej podpisany pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego
oświadczam, że wymienione wyżej zadrzewienie zlokalizowane jest na gruncie o nr
ewidencyjnym……………..….stanowiącym własność…….………………………………………………
UWAGA!!
1. Czas otrzymania decyzji wynosi do 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku.
2. Dokumentacja zdjęciowa ( załączone fotografie wnioskowanych drzew lub krzewów) mogą
znacząco wpłynąć na szybsze rozpatrzenie sprawy.
3. Zdjęcia drzew i krzewów można przesyłać elektronicznie –> [email protected] lub
MMS- 664-465-125 (proszę podpisywać wiadomości: imie i nazwisko wnioskującego).
Do wniosku należy dołączyć:
Tytuł prawny władania nieruchomością tj. wypis z rejestru gruntów lub akt notarialny ( kserokopie).
Szkic lub posiadaną mapkę terenu z zaznaczonymi do usunięcia drzewami lub krzewami.
Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem- do wniosku dołącza zgodę jej właściciela.
Zgodę wszystkich współwłaścicieli gruntu lub pełnomocnictwo do ich prezentowania, w przypadku, gdy grunt
stanowi współwłasność,
5. W przypadku realizacji inwestycji przez osoby fizyczne na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności
gospodarczej: - kserokopię ostatniej decyzji pozwolenia na budowę lub zatwierdzony projekt budowlany,
6. Zgodę właściciela sąsiedniej działki, w przypadku, gdy drzewa lub krzewy zlokalizowane są na granicy dwóch
działek
1.
2.
3.
4.
…….………………………………….
( podpis posiadacza(y) nieruchomości)