Zasady rozliczeń w 2013 roku - treść komunikatu

Zasady rozliczeń w 2013 r.
dot. Zasad rozliczania świadczeń zdrowotnych udzielonych w roku 2013 wraz z
obowiązującą dokumentacją rozliczeniową we wszystkich rodzajach umów za wyjątkiem
umowy w rodzaju Zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i
środkami pomocniczymi .
Uwagi ogólne.
Wydział Ekonomiczno-Finansowy Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego
Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, iż zgodnie z art. 50a ust. 3 ustawy z dnia 27
sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(Dz.U. z 2008r. Nr 164, poz 1027, z póź zm.), należności z tytułu realizacji od dnia
1 stycznia 2013 r. świadczeń zdrowotnej, świadczeniodawca może przedstawić na jednym
rachunku.
Natomiast zgodnie z załącznikiem nr 1 do Zarządzenia nr 96/2012/DSOZ Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 21 grudnia 2012r. w sprawie określenia
szczegółowego komunikatu XML dotyczącego przekazywania w formie elektronicznej
danych zawartych w rachunku i komunikatu XML dotyczącego rozliczania świadczeń
ambulatoryjnych i szpitalnych, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
oraz deklaracji POZ / KAOS wprowadza się następujące typy rachunków przekazywane dla
rachunków rozliczanych w ramach okresów rozliczeniowych obowiązujących w roku 2013 i
latach następnych dla świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych:



11 - dokument za świadczenia udzielone uprawnionym (zbiorczy)
12 - dokument za świadczenia udzielone pacjentowi na podstawie dokumentu
potwierdzające jego prawo do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji
13 - dokument za świadczenia udzielone świadczeniobiorcy na podstawie wydanej
zgody wójta / burmistrza gminy.
Przepis § 1 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 roku
zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych
przez świadczeniodawców ,szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich
przekazywania podmiotom zobowiązanym do finasowania świadczeń ze środków
publicznych, wprowadza kolejne tytuły uprawnień:




IA - świadczeniobiorca, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 3a ustawy (dzieci)
IB - świadczeniobiorca, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 3b ustawy (kobiety w ciąży i
w okresie połogu)
EL- świadczeniobiorca, którego prawo do świadczeń zostało potwierdzone dokumentem
elektronicznym, o którym mowa w art. 50 ust. 3 ustawy
B- świadczeniobiorca, któremu udzielono świadczenia w sytuacjach, o których mowa w
art. 50 ust. 11 ustawy (przypadek nagły)
1

UP- osoba posiadająca prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, która utraciła to prawo w
trakcie udzielania świadczenia trwającego dłużej niż jeden dzień i poinformowała o tym
świadczeniodawcę
Pozostałe tytuły uprawnień to :















T- nieżyjący dawca narządu
RM- świadczenia udzielone w ramach ustawy o Państwowym Ratownictwie
Medycznym
U- ubezpieczony
N- świadczeniobiorca, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy
UE- osoba uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o
koordynacji
UM- osoby, o których mowa w art.2 ust.2 ustawy (umowy międzynarodowe)
AL.- osoby, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art.12 pkt 2 ustawy
NA- osoby, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art.12 pkt 3 ustawy
PS- osoby, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art.12 pkt 4 ustawy
CU- osoby, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art.12 pkt 5 ustawy
ZA- osoby, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art.12 pkt 6 ustawy
RP- osoby, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art.12 pkt 9 ustawy
UC- osoby, którym przysługują uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z
art. 67 ust. 5 ustawy
CH- osoby, którym, przysługują uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z
art.67 ust.6 ustawy
EM- osoby, którym przysługują uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z
art.67 ust. 7 ustawy
Przypominany, że w przypadku rozliczenia świadczeń udzielonych na podstawie art. 2 ust. 1
pkt 2 ustawy tj. decyzji administracyjnej (zgody wójta/burmistrza) dodatkowo do
dokumentacji rozliczeniowej należy dołączyć kopię stosownej decyzji wójta (burmistrza,
prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania Świadczeniobiorcy,
potwierdzającej prawo do świadczeń zgodnie z § 23 ust. 6 OWU oraz „Zestawienie
świadczeń rozliczanych na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2” (którego wzór stanowi załącznik nr 1
do niniejszego komunikatu).
I. Umowy w rodzaju:
1. Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna (z wyłączeniem KAOS) – 02/1, 02/3
2. Leczenie Szpitalne – 03/1, 03/2, 03/3, 03/4, 03/5
3. Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień – 04/1
4. Rehabilitacja lecznicza – 05/1
5. Świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie – 11/1, 11/3
6. Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej – 14/1
2
7. Opieka paliatywna i hospicyjna – 15/1
8. Leczenie stomatologiczne – 07/1
9. Profilaktyczne programy zdrowotne – 10/1
10.Ratownictwo medyczne – 16/1
11.Pomoc doraźna i transport sanitarny – 17/1
Obowiązujące dokumenty:
- raport statystyczny w wersji elektronicznej
- faktura/rachunek w wersji papierowej i elektronicznej
- załącznik do faktury/rachunku (wydruk z aplikacji Portal Świadczeniodawcy)
UWAGA: Wartość faktury/rachunku przedstawionej do rozliczenia musi być zgodna z
załącznikiem wygenerowanym z aplikacji Portal Świadczeniodawcy.
Informacje dodatkowe:
1. Dla umowy w rodzaju Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna, obowiązującym
dokumentem rozliczeniowym w celu sfinansowania świadczeń w zakresie – pobranie
materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego– jest faktura/rachunek
jako wydruk z aplikacji rozliczeniowej SIMP. Za przekazanie raportu statystycznego uważa
się wypełnienie i zatwierdzenie odpowiednich pól aplikacji rozliczeniowej SIMP.
2. Dla umowy w rodzaju Leczenie Szpitalne- Chemioterapia- w przypadku rozliczania
świadczeń wymienionych w Katalogu świadczeń dodatkowych - leczenie szpitalne –
chemioterapia, stanowiącym załącznik do Zarządzenia Nr 26/2012/DGL Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 maja 2012 r. z późn. zm., Świadczeniodawca wraz
ze standardowym kompletem dokumentacji rozliczeniowej musi złożyć dodatkowo
dokumentację wymienioną w § 15 ust. 12 w/w zarządzenia :
„… kopia faktury zakupu leku sprowadzonego z zagranicy w trybie importu docelowego,
decyzja Ministra Zdrowia oraz lista pacjentów, których dotyczy zapotrzebowanie, obejmująca
imię, nazwisko, wiek, numer PESEL, o której mowa w § 3 ust. 5 rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 21 marca 2012 r. w sprawie sprowadzania z zagranicy produktów leczniczych
niezbędnych dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta dopuszczonych do obrotu bez
konieczności uzyskania pozwolenia (Dz. U. z 2012 r. poz. 349).”
3. Dla umowy w rodzaju Leczenie Stomatologiczne: Zgodnie z § 15 ust. 5 zarządzenia
nr 55/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 września 2010 roku w
sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie
stomatologiczne z.późn.zm., Świadczeniodawca, realizujący umowę w zakresie programu
ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki,
zobowiązany jest do dołączenia do rachunku sprawozdania z procedur wykonanych
pacjentom objętych programem stanowiącym załącznik nr 5 do umowy.
3
4. Dla umowy w rodzaju Profilaktyczne Programy Zdrowotne w zakresach:
- program profilaktyki raka szyjki macicy – etap diagnostyczny,
- program profilaktyki raka szyjki macicy – etap pogłębionej diagnostyki,
- program profilaktyki raka piersi – etap podstawowy, w pracowni stacjonarnej i pracowni
mobilnej,
- program profilaktyki raka piersi – etap pogłębionej diagnostyki
obowiązującym dokumentem rozliczeniowym jest faktura/rachunek, jako wydruk z aplikacji
rozliczeniowej SIMP. Za przekazanie raportu statystycznego w tego rodzaju umowie uważa
się wypełnienie i zatwierdzenie odpowiednich pól aplikacji rozliczeniowej SIMP.
II. Umowy w rodzaju:
1. Podstawowa Opieka Zdrowotna- 0113, 0112
Obowiązujące dokumenty:
- faktura/rachunek w wersji papierowej i elektronicznej
- załącznik do faktury/rachunku (wydruk z aplikacji Portal Świadczeniodawcy) zgodnie
z danymi przekazanymi na stronie DOW NFZ będącymi wynikiem weryfikacji list
świadczeniobiorców objętych opieką przez Świadczeniodawcę na podstawie
deklaracji wyboru.
UWAGA: Wartość faktury/rachunku przedstawionej do rozliczenia musi być zgodna z
załącznikiem do faktury/rachunku.
Jednocześnie pragniemy przypomnieć, że świadczenia wykonane w ramach programu
profilaktyki chorób układu krążenia należy sprawozdawać za pomocą aplikacji
rozliczeniowej SIMP oraz przedstawiać do rozliczenia w odrębnym rachunku.
Przypominamy, że udzielenie świadczenia w zakresie transportu sanitarnego ,,dalekiego’’
w POZ odbywa się na podstawie zgody dyrektora DOW NFZ, a podstawą finansowania jest
informacja o zrealizowanych przewozach.
W celu rozliczenia przedmiotowych świadczeń (produkty o kodach 01.0010.147.13 i
01.0010.148.13) do faktury/rachunku należy dołączyć :
* specyfikację przewozów, zawierającą liczbę przebytych kilometrów w odniesieniu do
każdego przewozu (zgodnie z § 30 ust. 2 Zarządzenia Prezesa nr 85/2011/DSOZ z 17.11.2011
r.- z późn. zm.) oraz
-dane osobowe pacjenta: imię, nazwisko, nr PESEL, adres,
-dane zleceniodawcy,
-dane dotyczące zlecenia na przewóz: datę przyjęcia zlecenia, docelowe miejsce,
przyczyna transportu
-datę realizacji zlecenia i rodzaj transportu (zwykły, daleki),
-liczbę przejechanych kilometrów
* potwierdzoną kopię zgody Dyrektora DOW NFZ na transport
4
* kopię karty drogowej,
III. Umowa w rodzaju:
1. Lecznictwo uzdrowiskowe
Obowiązujące dokumenty:
- raport statystyczny w wersji elektronicznej
- faktura/rachunek sporządzona wg dotychczasowych zasad (wydruk z aplikacji
rozliczeniowej SRU) w wersji papierowej
- raport statystyczny w postaci wydruku z aplikacji rozliczeniowej SRU.
Ponadto na podstawie zapisu w § 11 ust. 12 Zarządzenia 69/2012/DSM Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26.10.2012 roku w sprawie określenia warunków
zawierania i realizacji umów w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe – w przypadku udzielania
świadczeń osobom, o których mowa w ust. 11, tj. „zwolnionym z częściowej odpłatności za
wyżywienie i zakwaterowanie w sanatorium uzdrowiskowym na mocy art. 33 ust. 4 ustawy
oraz pracownikom zakładów wymienionych w zał. 4 do ustawy z dnia 19.06.1997 o zakazie
stosowania wyrobów zawierających azbest …”, do dokumentów o których mowa powyżej
Świadczeniodawca dołącza „oświadczenie o zwolnieniu z częściowej odpłatności za koszty
wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym” sporządzone zgodnie z
wzorem określonym w załączniku 4 do niniejszego Zarządzenia oraz odpowiednie
dokumenty określone w tym oświadczeniu.
UWAGA: Zgodnie z §10 ust.1 i 2 ww. zarządzenia świadczeniodawca zobowiązany jest
dołączyć w formie pisemnej do raportu statystycznego i rachunku oraz przesłać za
pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej do oddziału Funduszu informację o
zaistnieniu okoliczności niestawienia się świadczeniobiorcy na leczenie w terminie lub w
przypadku braku wskazań do ustalenia programu leczenia balneologicznego, samowolnego
przerwania leczenia, przerwania z uzasadnionych przyczyn ustalonego programu leczenia
balneologicznego, albo wydalenia świadczeniobiorcy.
IV. Umowa w rodzaju:
1. Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna w zakresie kompleksowej ambulatoryjnej
opieki specjalistycznej nad pacjentem z chorobą przewlekłą (KAOS) – 02/4
Obowiązujące dokumenty:
- faktura/rachunek w wersji papierowej i elektronicznej
- załącznik do faktury/rachunku (wydruk z aplikacji Portal Świadczeniodawcy)
sporządzony zgodnie z danymi przekazanymi na stronie DOW NFZ będącymi
wynikiem weryfikacji list świadczeniobiorców objętych opieką przez
5
Świadczeniodawcę na podstawie deklaracji wyboru z uwzględnieniem
obowiązującego limitu miesięcznego w planie rzeczowo-finansowym.
ROZLICZENIE WYNIKÓW FINANSOWYCH KONTROLI FUNDUSZU.
Na fakturach/rachunkach dot. rozliczenia wyników finansowych przeprowadzonej kontroli
należy umieszczać odpowiedni zapis zawierający numer postępowania kontrolnego (np.
„dotyczy postępowania kontrolnego nr 1/2013”). Przygotowanie w takiej formie dowody
księgowe stanowią jedyne i prawidłowe rozliczenie wyników przeprowadzonej kontroli.
Korekta polegająca na usunięciu wszystkich zakwestionowanych świadczeń do postępowania
kontrolnego musi bezwzględnie stanowić odrębny dokument rozliczeniowy.
Przypominamy o zawarciu stosownego zapisu na wystawianych fakturach dot. podstawy
zwolnienia od towarów i usług.
W razie dalszych pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt pod numerami telefonów
znajdującymi
się
na
stronie
internetowej
DOW
NFZ
w
zakładce:
Świadczeniodawcy/Kontakt.
Wykaz załączników dołączonych do komunikatu:
załącznik nr 1 - Zestawienie świadczeń rozliczanych na podstawie art.2 ust. 1 pkt 2
ustawy (decyzja burmistrza/wójta)
załącznik nr 2 - Materiał pomocniczy dotyczący sposobu wydrukowania
załącznika/specyfikacji do faktury/rachunku przy pomocy aplikacji Portal Świadczeniodawcy
przeznaczony dla Świadczeniodawców rozliczających umowy obowiązujące w roku 2013.
6