Data urodzenia

Nr sprawy: A.N./82130/............./2015
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU
REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA
W TURNUSIE REHABILITACYJNYM
(wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)
Imię i nazwisko ..................................................................................... telefon...............................................
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ..................................................................................................
Data urodzenia.............................................................
Adres zamieszkania*........................................................................................................................................
Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ....................................................................
POSIADANE ORZECZENIE ** (kopię orzeczenia dołączyć do wniosku) :
a) o stopniu niepełnosprawności
Znacznym
Umiarkowanym
Lekkim
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I
II
III
c) o całkowitej niezdolności / o częściowej niezdolności do pracy / o niezdolności do pracy
w gospodarstwie rolnym / i niezdolności do samodzielnej egzystencji
d) niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON **
Tak (podać rok) ........................................................................ Nie
ZATRUDNIENIE (właściwe zaznaczyć):
1.jestem zatrudniony w zakładzie pracy chronionej,
2.nie jestem zatrudniony w zakładzie pracy chronionej.
OŚWIADCZAM, ŻE:
1. nie będę pełnić funkcji członka kadry na turnusie, jak również nie będę opiekunem innego uczestnika tego
turnusu,
2. moim opiekunem na turnusie będzie: ......................................................................................................, który:
(wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie rehabilitacyjnym wraz z opiekunem; podać imię, nazwisko oraz
stopień pokrewieństwa);
a/ nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby,
b/ jest osobą pełnoletnią,
c/ ukończył/a 16 lat i jest wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej **,
3. przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony
przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc
złożenia wniosku wynosił............................zł,
4. liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi .................... ,
5. powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie
nieprawdziwych danych (art. 233 KK),
6. o zaistniałych zmianach po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 30 dni,
7. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2014r., poz. 1182),
8. zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia
o stanie zdrowia.***
.....................................
..................................................................
Data
Czytelny podpis wnioskodawcy
* w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu
** właściwe zaznaczyć
***dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne
Wypełnia MOPR
.................................................
.......................................................
Data wpływu wniosku do MOPR
Pieczęć MOPR i podpis pracownika
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego
WNIOSEK LEKARZA O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY
(wypełnia lekarz)
Imię i nazwisko ..................................................................................................................................
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ...................................................................................
Adres zamieszkania*..........................................................................................................................
Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji **









dysfunkcja narządu ruchu
osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim
dysfunkcja narządu wzroku
choroba psychiczna
schorzenia układu krążenia
dysfunkcja narządu słuchu
upośledzenie umysłowe
padaczka
inne(jakie?)......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Konieczność pobytu opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym
 Nie
 Tak - uzasadnienie...................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Zalecenia (wskazania i przeciwwskazania):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Uwagi:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
..............................................
Data
* w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu
** właściwe zaznaczyć
........................................................................
(pieczątka i podpis lekarza)
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA
(wypełnia lekarz)
Imię i nazwisko ...................................................................................................................................
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ....................................................................................
Adres (miejsce pobytu*) ....................................................................................................................
Rozpoznanie choroby zasadniczej ...................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Choroby współistniejące, przebyte operacje ..................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Uczulenia .............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie); zaopatrzenie ortopedyczne
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Przebyte choroby zakaźne-dotyczy osób do 16 roku życia
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Szczepienia ochronne(daty)-dotyczy osób do 16 roku życia
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
..................................................
Data
......................................................
(pieczątka i podpis lekarza)
Kielce, dn. .........................
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany(a) .............................................................................................................................
legitymujący(a) się dowodem osobistym nr .........................................................................................
Pesel ......................................................................................................................................................
oświadczam, że o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ubiegam się w roku ..............
wyłącznie w Powiecie Miasto Kielce.
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a)
odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. (art. 233 KK)
.........................................
...................................
Podpis osoby, przy której
sporządzono oświadczenie
INFORMACJA
Kompletny wniosek o przyznanie dofinansowania
do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym powinien zawierać :
Podpis składającego
oświadczenie
ze
środków
PFRON
1. wniosek lekarski wypełniony nie wcześniej niż na 3 miesiące przed datą złożenia wniosku ;
2. kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub kserokopia orzeczenia
o grupie inwalidzkiej (oryginał do wglądu) ;
3. zaświadczenie/oświadczenie o wysokości przeciętnego dochodu w rozumieniu przepisów
o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym
za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (netto) ;
4. kserokopia legitymacji szkolnych lub studenckich w przypadku dzieci uczących się
i pozostających na utrzymaniu ;
5. oświadczenie o miejscu ubiegania się o dofinansowanie.