KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
Transkrypt
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
Kwestionariusz osobowy kandydata na studia podyplomowe 1. Dane osobowe: imię (imiona) i nazwisko………..………………………………...…………………………………… imiona rodziców ……….…………………………………………………..…………………............. nazwisko panieńskie (dla mężatek) ………………………………………………………………… data i miejsce urodzenia ……….…………….………………………………………………………. PESEL ..…………………………………………………………………………………............…….. 2. Adres zamieszkania: ulica ……………………………nr domu …………………. nr mieszkania …….………………… miejscowość……………………………………….………………kod ………………………………. 3. Adres do korespondencji: ulica ………………..………………nr domu …………………. nr mieszkania …………………… miejscowość………………….……………………………………kod ………………………………. 4. Dane kontaktowe: tel. …………………………………………adres mailowy…………………………………………… 5. Wykształcenie: nazwa uczelni wyższej………….……………………………………………….……………………. rok ukończenia………………tytuł…………………............nr dyplomu………….......................... 6. Dowód tożsamości : seria ……. nr …….….. wydanym przez …………………………………….……………….….. Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust.1 pkt . 1 ustawy z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb studiów podyplomowych w Akademii im. J. Długosza w Częstochowie ……………………………….. (miejscowość i data) …………………………………… (podpis słuchacza)