Z ałcznik nr 1 do regulam inu konkursu „ w iteczna dekoracja w G m
Transkrypt
Z ałcznik nr 1 do regulam inu konkursu „ w iteczna dekoracja w G m
Zał cznik nr 1 do regulaminu konkursu „ wi teczna dekoracja w Gminie Krapkowice 2015/2016” Imi i nazwisko wła ciciela (u ytkownika) posesji ______________________________________ ______________________________________ adres ______________________________________ tel. ______________________ Burmistrz Krapkowic Komisja Konkursowa „ wi teczna dekoracja w Gminie Krapkowice 2015/2016” DEKLARACJA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W KONKURSIE Zgłaszam moj posesj do konkursu „ wi teczna dekoracja w Gminie Krapkowice 2015/2016”. Strona 3 Jednocze nie o wiadczam, e zapoznałam/zapoznałem si z regulaminem konkursu i wyra am zgod na wykorzystanie moich danych osobowych do celów zwi zanych bezpo rednio z konkursem i jego promocj (ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). O wiadczam równie , e o wietlenie wi teczne zainstalowane na terenie mojej posesji jest bezpieczne i przystosowane do warunków zewn trznych. _____________________________ Podpis zgłaszaj cego Krapkowice, dnia _________________ Id: E8435C7F-2F10-4366-A1C4-19B54D8DB9F4. Podpisany