wniosek o rejestrację dziennika budowy rozbiórki/ montażu

........................................... dnia ...................................
..........................................
(nr rejestru nadzoru budowlanego)
WNIOSEK O REJESTRACJĘ DZIENNIKA BUDOWY
ROZBIÓRKI/ MONTAŻU*
...... STAROSTWO POWIATOWE w Nowym Mieście Lub. ul. Rynek 1 ......
(nazwa organu nadzoru budowlanego)
Inwestor:
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)
...........................................................................................................................................
wnoszę o rejestrację dziennika budowy/ rozbiórki/ montażu* dla inwestycji:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
/nazwa i rodzaj oraz adres ca łego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych,
nr ewidencji działki lub działek budowlanych/
zatwierdzonej decyzją o pozwoleniu na budowę nr......................................................................
z dnia ..........................................
Do wniosku dołączam:
1) Dziennik budowy do rejestracji,
2) Kopię bądź oryginał uprawomocnionej decyzji o pozwoleniu na budowę do wglądu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji inwestycji *
..................................................................
/podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej/
* niepotrzebne skreślić