6 6a_Dyspozycja

Oświadczenie o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej
„Program ochronny Zdrowy Kredyt”
Numer umowy Kredytu:
Ubezpieczający:
Getin Noble Bank Spółka Akcyjna
Dane Ubezpieczonego
Imiona:
Nazwisko:
Data urodzenia: (dd/mm/rrrr)
PESEL:
Nazwa, seria i numer
dokumentu tożsamości:
Niniejszym oświadczam, że rezygnuję
z odnowienia ochrony ubezpieczeniowej do dnia, w którym następuje odnowienie ochrony
ubezpieczeniowej na kolejny okres
Podaję nr rachunku bankowego:
,
na który Bank dokona przeksięgowania zwrotu opłaty za niewykorzystany Okres ubezpieczenia.
Miejscowość i data złożenia dyspozycji
(dd/mm/rrrr)
Podpis Ubezpieczonego
Potwierdzenie przyjęcia oświadczenia.
Potwierdzenie zgodności danych Ubezpieczonego z dokumentem tożsamości.
Imię i nazwisko
przedstawiciela Ubezpieczającego
Pieczątka i podpis
przedstawiciela Ubezpieczającego
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa,
zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551,
posiadająca numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.
Strona 1 z 1 02/072014
Potwierdzam, że otrzymałem/am informację o tym, że w związku z moją rezygnacją z ubezpieczenia
ochrona ubezpieczeniowa wygasa z dniem złożenia niniejszego oświadczenia o rezygnacji
z ubezpieczenia, a opłata za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej zostanie mi zwrócona
przez Ubezpieczającego.
Oświadczenie o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej
„Program ochronny Zdrowy Kredyt”
z ochrony ubezpieczeniowej w ramach Umowy ubezpieczenia zawartej pomiędzy Open Life
Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna a Getin Noble Bank Spółka Akcyjna, na podstawie
Warunków Ubezpieczenia „Program ochronny Zdrowy Kredyt”.