Załącznik nr 2 do Uchwały nr 166/2016 Zarządu Powiatu Rawskiego

Zalqcznik nr 2 do Uchwaly nr 166/2016Zarzadu powiatu Rawskiegoz dnia tS narca 2016r.
W n i o s e k d o t v c z a c v d o f i n a n s a w a n t aw t a n a . h D i l a t a 2 a w
W n i o s e kz l o z o n ow P o w i a t o w v m
C e n t r u mP o m o c v
Nrsorawv:
Pa,istuwyFutrdu*
a
R o d z i n i ew R a w i el r a z o w i e c k i ewi d n i u
WypelniaRealizatarpraganu
prcqran tinansowany2e Srod|6wPFRaN
- o d o f i n a n s o w a n izee 6 r o d k 6 wP F R O Nw r a m a c hp i l o t a 2 o w e gpor o g r a m u
WNIOSEK
. A k t y w n ys a m o r z e d ,l l r o d u tI
Wewniosku
nale2v
woelniawszwtkieooa i rubdk. Miludn e woisa6"niedotvca W oBoadku odvw tomuraouwn oskuoe4idz anozbvlmalom e s€ n6€2v
w odo@i€dnei tubry@wo saa-W zalaczeniu- 4laen k nr '. czr'1eln
e jedioznaen e p.zyplsuiqcnumeryzla@nlk6w do rubrykiomutara krbrychdolysa Zalacznik
oo^'nnv
zosLac
spozqdu
oT w-(Ed7epre^d7an/nddodpo^,.d
Lhrbl\ L,bf uta,a lnalezvzaznaczvawlasciwvobszaroEez zakreslenieoola l
!ObszarA-Zadanienrl.F'-*-kp"
E Obszaf C - Zadanienr 2. pom6.
drynan
usGW";
! Obszar
A - Zadanie
! Obszar C-Zadanie
p€vaFzdy
nr 2 . Fonoc
w uzy*aniu
k,esoi,B
n Obszar B - Zadanie nr '1-rcne*akups{a?r! ddrmd€so ub
! Obszar
B - Zadanie
nr3 -Fmrcwatusspdeabhd
O Obszar C - Zadanie nr 4 - pom@wuhymmru
spreh
o ObszarD
nr 2- doimreowm
e ebb^. zaksb obda
E Obszar C - Zadanie nr 1 . pomd*ak,phe6*arwd
1.
DANEPERSONALNE
lmie
Nazwisko
Dow6dbsobistvseria
numer
otzez.......
Prai
PESELTf]ITTTTITTI
GospodarstwodomoweWnioskodawcy:
!
Stancywilnyt!
|l k^hiAr:
fl mA?.
wolna./y ! zameznal2onaly
(osobasamotna) !
samodzielne
MIEJSCEZAMIESZKANIA
(ADRES)- pobytstaly
ADRESZAMELDOWANIA
(naleiywpisae,gdyjest Innyniz ad.eszamieszkania)
Kod pocztowy
Kodpocztowy
(poora)
Nr domu.........
nr lokalu........Powiat
Ad€s korespondencyjnyoeStijostinny od adresuzamieszkania)
Kontakttelefoniczny:nf kier.......nrlelefonu..
frtel
k.m6rknwad6
.'h^il
lo ilc .]otv.2v\
DANEDOTYCZACE
DZIECKA./PODOPIECZNEGO,
zwanegodalej,,podopiecznym',
DANEPERSONALNE
(ADRES)
It4tEJSCE
ZAMTESZKANTA
(eSiinny nizWnioskodawcy-pobytslaly)
Kod pocztow
Dataurcdzenia:.-....................
r.
PESELI!!!!!!n!!!
P:9!094!j.al:k Dnie
Ulica
Nr domu
Aec: lkobieta D mpzczyzna
Nr lok
Powiei
downiosku)
dolqczonym
( zgodnie
orzeczeniem,
z posiadanym
STANpRAWNYDOT.NIEpELNOSPRAWNOSCt
lub
egzystencji
do pracyi do samodzielnej
! catkowitaniezdolnos6
n znaczny
stopieh
! | grupainwalidzka
do pracy
n ezdolnosd
D calhowrta
stopiei
! umrarkowany
E ll grupainwaljdzka
dopracy
niezdolnose
! czescrowa
E lekkistopieh
! lllgrupainwalidzka
egzyslencjl
do samodzieLnej
calkowitaniezdoln056
! bezierminowo
prawnosci
wazne jest E okresowodo d
Orzeczenie
dot.niepelnos
RODZAJNIEPELNOSPRAWNOSCI
NARZADRUCHU05-R,w zaklesie:
g6rnej
! jednej kohczyny
! obu koiczyng6rnych
oolnej
! jednej konczyny
! inrym
! obu kolczynoolnycn
recznym:
o napedzie
sig pzy pomocyw6zkainwalidzkiego
nle porusza
Dziecko/Poclopieczny
Wnioskodawca/
rQcznym:
o napedzie
pzy pomocyw5zkainwalidzkiego
poruszasie samodzielnie
Dziecko/Podopieczny
wnioskodawca/
poruszasi€n;""amodr,"lni.pr.ypo.o"
D:iecko/Podopieczny
Wnioskodawca/
!
tr
NARZADWZROKUO4-O:! osoba niewidoma;! osobaniedowidzaca;! osobagluchoniewidoma
Ma'cit\y kod/synbol)
do wnlosku(proszezaznaczyC
vwnikalace
z oeeczeniadolaczoneqo
tttttg pnzYCZyt'ty ni"petnospfawnosci
E 01-Uuposledzenle
umvslowe
glosu,
J! 03-LzabLrrzenia
mowyi chorobysluchu
L] - OSOBAGLUCHA
ukladu !
! 07-Schorobyukladu ! og-lvchoroby
i krqzenia moczowo- plcrowego
oddechowego
!
! oz-p
11-ljnne
! 12-c calosciowe
1o-N
zabuzeniarozwojow,A
choroby
neurologLczne
08-Tchofobyukladu !
AKTYWNOSEZAWODOWA
!
pracy
! bezrobotna/y E poszukujaca/y
niezatruclniontyrod dnia:
od dnia:.
! zatrudniona/yr
. . . . . . . . . . .d. o. .d. n i a l
!
inny,jaki: ......
!
na czas nieokre6lony
!
!
umo$ro prace
stosunekpracyna podstawie
powolania,
pracyna podslawje
wybor!, mianowania
orazsp6ldzielczej
stosunek
Telefonkontaktowydo pracodawcy,wymagany
do ootwierdzeniazatrudnienia:
!
!
nt .
do .widencjidzl.lslnoscisospodarczej
Ll napodstawiewpleu
! dziataln066gospodarcza
n
rolnicza
! dzialalnoS6
! .E lSlylly
CzyWnioskodawcaposiadawymagalnezobowi4zaniawobec PFRON:
tak !
CzyWnioskodawcaposiadawymagalnezobowiqzaniawobec Realizatoraprogramui takI
nieI
nie !
Je2elitak, proszQpoda6rodzaji wysokos6(w zl) wymagalnegozobowiqzania:
Uwagalza ,,wymagalne
zobowiqzanie"
nalezyrczumie6
zobowiqzanie,
kt6regoterminzaplatyuplynql
3
p r c q t a n u. a k t v v n v s a n
w n i a s a kd o t y c z a c yd . t i n a n s a w a n i w
a anach pilotarowega
WNIOSKU
NIEZBqDNE
DOOCENYMERYTORYCZNEJ
3. INFORMACJE
poni2s4 Mania i z.sadniena. w
!!lIA]:l\! sa io iiiornaq6 moge@decldMa o korejiosci€a iacj wniosk6wdrategop6 myo wycz.rpujaco inrbmacjei odp iedzl ia
mjaa mo,woso s,)d@nia, ka2dapodaneinlbmacje nsreayudokun.ntowac (rp laft rys&po@nla innoj osoby ntePetnosFh@4 w gospo.latstwte donowyh
wni;.kodaw.y nato2yp.nwle.dni kserckoph ttFowhego oaeczqlr reJo5ob, w formie2ahenlka do w. osku,uhieseonego w labelir 7 wdosku.w pEsiwn m
.die inroma.ia moc; ;osiaa nreuworednro;ai oenre w;iosku. Wnr6koda@, kr6ryubiegasie o ponNne udzieleniepomocyze 3@dk6wPFRoN na len eamel jest
doiinanMnia 4 6ro!k6w PFRON
&bowiqzny wykaad @ wn osku (ponitezypkt 1) istor.e pE€.lankl wskazujacena poiE€b9p.wt6meqo/kolejneso
Informacjewnioskodawcy
Pytanie/zagadnienie
1)
wniosku (nale2yuzasadnicwyb6rdanego
U2asadnienie
przedmiotu
dofinansowania
w odniesienl!do posiadaiych
zasob6wI wniosekpowinienudowodniC2€ pzedmiol
dofina.sowania
umoziwircalizacjecel6wnp. pzedstawC
za6wadeeniez organizacjdzialajAej na zecz os6b
niepelnospEwnych
lub pracodawcyo bezpo!rcdnim
ia jakose peli onej
wptylve pzedmjoludolinansowania
f unkcjispolecznej
lubp'acy).
ouewdziano
zbi4maromeis€.
W oEvoadku.
odywromuazuwnosku
clleie I jednoeaene pzypsujqc numeryzalaenkow do rubryk
tomu ara klorychdo\€a
wnioskodawcy
/ Podopiecznego
Czy niepelnosprawnoSa
wysiepuje
wiecejnitjedna
testspze:ona(u Wnioskodawcy
ptzyczyna niepelnospmwnosci, kilka
schouen
osraniczatqcychsamodzielnosC)?Nepelnosprawno6c
orzecze.L
sb'?qzona.rsioyapoMiedzolaw oosiaoanyn
dot.niepelnosprawnoSci.
przyznania
Wnioskodawca
3) czy w pEypadku
doiinansowanla
, Podopeczn' oierws2v raz uzvska dolinansowanie
(nigdy nie uzyskal
danego pzedmiolu dofinansowania
pomocyzs SrodkawPFRON na ien sam cel, w tym
wEmach Srodk6wpzekazylvanychdo samozadu np.
2)
4) Czy w gospodarstwie domolvym wnioskodawcy/
Podoplecznego
sq takie inne osoby niepelnosprawne
(posiadajqce odpowiednie orzeczen
e prawne dot.
n epelnosprawnosci,
down osku
iezeliiaknae2yje dolqczy4
wrazz oswiadczeniem
o llytazaniuzgadyna pzetwaza ie
danvchosobowchorzezRealizalola)?
!
!
!
nie
niepelnosprawnosci
tak 2 ptzyczyny
niepelnosprawnoSci
tak 3 przyczyny
- tat< n - : ^
I
| - iak (1 osoba) ! - tak (wiecejni2jednaosola) ! - nie
!- niedotyczy!- nie !- tar (prosze
opisa6)
zawodowe(np. ku6y zawodowe,
nauka
swojekwalirkacje
jezyk6w obcych) albo jednoczesniedzata na nee
os6bniepelnosprawnych
albowspos6baklylvny
Srodowiska
poszukljeplacy lub siaa si? epiej pzysotowacdo jej
podjQcaalbo dodaszego ksztarenia (np. wsp6lpraca
z doradcq
zawodowym,
trenefempracy,Psychologiem)?
6)
Czy $lstQpujq szczeg6ne ulrudnlenia (jakie)?
np pogoBzeniestanu zdrowia, koi ecznoge leczeia
szpitanego, zle zudanizowana czy skomunkowana
zinnym m ejscowose.
skomplkowanast'tuacjarodzlnna,
lr!dnoSciiinansowe,
ilp.
!
n€ l
tak (proszeopisa6)
wn osek
Jeslipodaneinromacjezosianeudokumentowane,
uzyska 5 pkt. wnjosek nie uzyskapunkl6w(0 pkl) jesli
wskazanych
inromacji.
Wnioskodawca
nieudokum€ntuje
jestosobqsamoiniewychowujecq
7) CzyWnioskodawca
na
dziecko/podopiecznego
i majqcqdziecko/podopiecznego
D -tat !-nie
w n i a s a kd . I y c 2 a c yd a l i n a n s a w a n iw
a t a n . c h p i t o t a 2 o w e gpar c g r c n u
san
"Aktywny
-WYPELNIA
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE
nr:,.................
REALIZATOR
PROGRAMU
DeklaraciabezstronnoSci
O6wiadczam.
2e:
1)
2)
3)
4)
iie pozoslate
wfliqzku mal2enskm
pok@lehslwa
alboslosunku
lubp@inowacl*z
w linip@elej,pok4iehstw€tubp@inowact*"w tin boenejdodrugiego
slopnia o@ niejesleme qaiy (-a)z q utu pq/sposobienla,opiekilub kumte z Wi oekodaw€
nie Jesten i w ciqsu oslatnich3 ral nie bylem Cam) trtatcic eren *pdrwragc cielem, pEedstawcie em pEwnym (petnofrocn kteh) tub handtowm eton k em
organownadzorc4chbqdzzazqdzajacychrubp€@nikiefr lrd oferuta.ychspreda2 lowadMustugbedqcychpz€dmiot€mwni6ku.
nejesEmiwcaluoslalnich3latnebylemcam)arldnionyca),wvmnapodslawieumowyzteenia
ubuhowyodziero,
u wnogkodarcv,
nie pozostajez wnioskodaBq w takimslosunkuptunrfi ubtakryenym kt6rym69tbybud2iawetptiwosco do mojetbdstrcnnosci.
Zobowiazuiesie do:
- ocrrronydanrlh oebowyEhwn oskodtu y
- sperniania
proeduEmisumenniesptun e,dokladnie
srcjejtunkqzgodnie
z p€wemi ob@iazutacymi
i bez.r@nnie,
- n *{oanego ponrorn@aniao wszekichzdazeniach,kt6€ molltby z6iaa uznaneza pdba og€niQen a motejbebtronnosci.
- 4zvs nMnia z oenvtvr iosku/puygotMn a uhowy/obecno5c przypodp swan iu unowy z wnioskodawlaw sytuacji.odyzaisinieiezdaeenie wskazanew Dkt1-4
EMkacle torft iq *n o*u
o,b pe.zqui podp3yprscMk/6wEyso'orutqcych
umoe!, jak b2 pEffik&
obedy.h pcy podpgren u
umry Gpra{nElacych{1n6g3ie ddum6dy n dbed^.
do awarc a uhoq ' qprav ddrunwanra)
Datapeczq[ipodpisypdffk,6v
- o€n alqcyd vniosek moqnoryeni.
WERYFIKACJA
FORMALNA
WNIOSKU
Lp.
WarunkiweMkacjiformalnej
spelnione (zaznaczyCM aSciwell'
WarunkiweMkacjifomalnej:
oskodaw@spehiawystkie kryledaup€wniajae do zlozeniawn osku
1 iWn
uzwkania
dolinanwania
2 wn oskodaw€ d.nrzydalteminu na zlozeniewniGku
pEezWnioskoda@e
ppeddioldoinanewania
Prcponowany
teslzqodny
z zas.damlwskaznvmiwbroo66ie
wnlGkoda@ posadaSrcdkinawniesenieudzaluwlasnego
(dotyeyzdai,
ki5€ pztuiduja wdiesenie udzaluwrasneqo)
wniosekjesl
na odpowednid fohulazu, u la@nikizosiat spoEadzone
5 wq v/aSciqchzro2ony
wzodw (o ile dolv@)
jesl
Wniosek
awieE wszysuieuynasane zahen k , t*t sypehtony
6 popfawniewekomplehy,
*aslkich wfracanwh rubrykachlwnoeeki zalaeniki)
Wnioseki alaenik zawie€lq$lmagaie podpisy
3
[-tak [-nie
E-tak !-nie
!-tak !-nie
!-tak E-nie
!-tak !-nie
!-tak !-nie
!-tak D-nie
Dataweryfikacji
formalnejwniosku:
Weryfikacjaformalnawniosku;
UWAGI
I
! pozytywna
Wniosek
uzupelniony
wewskazanym
terminie
pkt:.............
w zakresie
Wniosekkompletny
w dniupzyjecia
p i . . z 4 t k a i d i . n r a p r a c o w n i k a R z a l i z a t oI a ! r o g , o n u
.toL o nuj qc eeo r erii k acj i Jo t ha t h ej e n i o s k u
l2O
I
I negatywna
!-tak D-nie
0-tak 0-nie
p i e . z q t k a i n i e r n a L i . r o w n i k a w l a l c i w e j j e r !n o s tk i
o , g a t i z a . ! j a e j R e o l i z a t oI u ! t o e t a d r
Dataprzekazania
wnioskudo ocenymerytorycznej
...,...,,.....,./
,........,,,,,,,,,,,,,,,120.,.,r.
Dataprzekazania
wnioskudo ponownejweryfikacji
Iormalnej......./......../
20....r. (o iledotyczy)
Numer/imh Inazwlskolekarzawystawiajqceso
zaswiadczen
ie le*arskle
7
44to'eh doty<za<' datt4shsoAsnE ' tdn.ch prara2aw.go ptoatcnu .aklyw4y s4nohld
Modd t
- dotyczyModuluI
WNIOSKIJ
nr: .......................
KARTAOCENYMERYTORYCZNEJ
- punktacjastala
KRYTERIA
OCENYWNIOSKU
1
Stopienniepelnosp6wno6cl
lub orleczenierownowatne,zakresniepelnosprawnoscl:
umia*@3n, 0r sruF iMa dzr3)
5
2
osobyz dFrunkcjq4 koriqn rubz bE
o3obyz dFrunk'tl obun6q i ,ednelak rubdystunkcjqobu rak lsdrcj na rubz.
2
osobypdeda€
5
siana t6zku Ma dzkim,o$by shchoni*i6ma,
(wieej n 2 j.dna ptryeyna ni.p.rmspwno6.i
{7d?puja nieperiGp,amoid srneron.
wynbrqd z pc dmeo ozsem 4
20
5
Aktywn066zawodowa:
(z:sodni6 z s6 ph 30 zasadrczpai,ywnia
pidaroweso prolrn!
samozed w 2016 r
Jrtlny
45
45
20
3
Aktualniorealizowany
etapksztalcenia:
osoby kontnuurqG sbdi, (podypromoredeoEn.kr6 pz6p6d dokbrskD
osoby koitnuurae dodia Glud6 r rlb I dopf a masblack€)
olobj ozeo.4.je6i.ure
o5obyozeoern8jeo
adLd.q5
(b.z 4sredL r
p.zior
'o n?)
I on'[email protected] ? w 'l o. ponds mierrh.j
45
45
20
45
20
M iejsce zam ieszkania:
dolycryql$Zni.ob3arucadan
nia ma badararchirskloncznFh ( ehtj
5
wn Gkodaw nir orramrl dohd dor
pz6dmorudotnatuMnia objar4o wniosk6m
5
5
1
Lbdfl
pntPdd.t
- w p?yp3dr!!i?c.l ni,l.dna6oba
dn E ban\
.zcas6ln'urrudd.niawniGkodsq(pir36mo,ku)
podni.si. jako36qkonw$El
5
3
ula€ za m skwany pusdmor dofinansowan
a
pracylu
2
45
en6af by honprohr! dniupzyjed'
(PKT,t-s)
RAZEMOCENAWNTOSKU
maksymalnie180
Minimalnaliczba punkt6w,uprawniajqcado uzyskaniadofinansowanlawynosi:50
Dataprzekazania
wnioskudo opiniiekspeda,,,,,.,,.,1
..,,..,,,1
20,,,..,,,.
r,Io ilgdotyczv
WNIOSKU
OCENAMERYTORYCZNA
Opiniaeksp€rta(oiredotyczy)
wraz z n.rytorycznynj l(6tkin ua.adnleniem
wzak.6le..jlrlotnlejdychz..tzden
p*yty**, !
*s.ty**, n
Piedqtkr imlennr,d.tl, podpl! pFcownlka
ocenv mervtorycznelwnl@ku
data i czytelny podpis eksperta
Dataprzekazania
wniosku do decyzjiw sprawiedofinansowania
ze 5rodk6wPFRON:....../......./20...
r-
DECYZJAW SPRAWIEDOFINANSOWANIA
ZE SRODKOWPFRON
!
w ramachlvodulu/Ob
szaul':adaniat.......
F_l
LJ w ramach l,lodulu/Obsza'utzadania:
DeklaraciabezstronnoSci
95!i4s!E-&:
I ) n e po&staje w &iezku frzDenskimalbo slosunkupokrewiensira lub p@inowactwaw inii prosiej,pokr€wi€risl\la lub p@inowad$€ w h i boei6j do drugego
slopna,oEznieJesiemaiaanyta)zgrutupzysposobienia
opeki ubkuEletizwnioskodaw.a,
2) nie j*tem i w ciaguGtatnich3 lal nie byremCam)wht icieremwspoh4lsgcicelem
peedsrawicereh
prawnym(pelnomocnikiem)
rubhandrowym
eronki€m
organownadzoreyctrbEdt zzqdztqcych ub pra@n kied lim of€tojacychspe€da2tow.6wustu! bQdqcych
puelmiotem Miosku
3) niet*Iem i w ciqguosratnch 3 ral nie bylemcam) 4trudi ony (-a),w rymna podshwieumowyzteenia ub umow o dziero,u wntGkodaftv,
4) nie pozoslaje2 wnioskodawc?w lakim stosunkup€wnyd rubrakvenym, kl6rymdgtbybud2idwarptiwoscco do mojejbeAlronnosc.
zobowlazule
sle do:
' ochrcnydanythosobow,lh wrioskodawcy
- spelianias@jejrunkcjizsodnez pE@m iobowqzujqcym
p@eduEmi,sumrennie
sp@n e, dokradnie
ibdelrcnnte,
- niezwl@nego poinfomowenia o wdk ich zdaEei ach kl6re mogtby z6ia d uznaneza pr6bQogGnieenia molej beAtronnosc,
- zezygnow:i a z zawieEnia umowyz wnioskodaw€ w sytuaciiodvzaistnieiezdazenie N kazanew okt 1,4
PRZYZNANA
KWOTADOFINANSOWANIA
DOWYSOKOSCI(w zt):
! Modullobszara-zadanienr'l
Ll ModullObszarA-Zadanienr 2
Ll ModullObszar B -Zadanie nr 1
.zl
.zi
.zI
Ll ModullObszarB- Zadanienr 2
I
ModulI obszarc - zadanienr 2
.zl
!
I
ModullObszar C - Z.danie nr 3
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .z. l. . . . . . . . . . .
ModullObszarC -Zadanienr4
.zl
I uoautt obszarD
.zl
.zl
W przypadkuwnioskuw ramachModuluIOBSZARA -Zadanie nr 2
Kosztykursui egzamin6wl
prawalazdyl
Pozostale
kosAyuzyskania
. . . . . .z. l.
.zl
W pr2ypadkuwniosku w ramachModuluI OBSZARC - Zadanienr 3 lub 4
Kosztydojazduadresatapfogramuna spotkanie
z ekspertem
PFRON:
Koszlyzakupulub ulrzymania
sprawn06ci
technicznej
prctezyna lll lub lV poziomie
jakosci:
.zl
.zl
IJZASADNIENIE,
W PRZYPAOKU
DECYZJIODMOWNEJ:
. . 2 0 . . .r... .
podpisyos6bpodejmujecych
decyzjQ
Do wnioskuzalqczono
wszystkiewymagane
dokumenlyniezbedne
do zawarciaumowyi wyplatydofinansowania
pi eczqtki i nieh h e tNcow a i kn|| Reali ztto ru
ptu gtuhu prz! g otowLj.tctch /podp isujqcr c h u now g
pieczqtka inietta kierownika elokitr.j
j edn o st ti o rS a nt zacyj n ej Rea I izat o t a p I oI t thu