Zał. 7 - Oświadczenie o prowadzeniu jednoosobowego

„Internet w każdym domu. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Subregionie Zachodnim Województwa Śląskiego”
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Załącznik nr 7 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie
„Internet w każdym domu. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu
w Subregionie Zachodnim Województwa Śląskiego”
w Mieście Wodzisław Śląski
OŚWIADCZENIE O PROWADZENIU JEDNOOSOBOWEGO GOSPODARSTWA
DOMOWEGO
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego, który brzmi:, „Kto składając
zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat”
oświadczam, iż ja niżej podpisana(y) ………………………………………………………………………………………………….…………… jestem

osobą niepełnosprawną ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub
z orzeczeniem równoważnym prowadzącą jednoosobowe gospodarstwo domowe (samotnie
gospodarującą)

osobą w przedziale wiekowym 50-59 prowadzącą jednoosobowe gospodarstwo domowe (samotnie
gospodarującą)

osobą w przedziale wiekowym 60-64 prowadzącą jednoosobowe gospodarstwo domowe (samotnie
gospodarującą)

osobą w przedziale wiekowym 65 i więcej prowadzącą jednoosobowe gospodarstwo domowe
(samotnie gospodarującą)*
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
(miejscowość, data)
(czytelny podpis)
* zaznaczyć odpowiedni punkt
DOTACJE NA INNOWACJE – INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ
Lider Projektu: Związek Gmin i Powiatów Subregionu Zachodniego Województwa Śląskiego z siedzibą w Rybniku
ul. J. i F. Białych 7, 44-200 Rybnik, tel./fax 32 4222446, e-mail: [email protected]