wniosek o dodatek aktyw. - Powiatowy Urząd Pracy w Międzyrzeczu

Powiatowy Urząd Pracy
w Międzyrzeczu
WNIOSEK O PRZYZNANIE DODATKU AKTYWIZACYJNEGO
1. Dane osoby ubiegającej się:
Imię i nazwisko
PESEL
Dokument potwierdzający tożsamość
Miejsce zamieszkania
Przyznaną kwotę dodatku aktywizacyjnego proszę:
a). przekazać na mój rachunek bankowy
(podać numer konta)...............................................................................................................
b). odbiorę w kasie urzędu
2. Dane pracodawcy:
Nazwa pracodawcy
Adres pracodawcy
Okres zatrudnienia
Wymiar czasu pracy
Składając wniosek przedłożyć kserokopię umowy o pracę lub wykonywaniu innej pracy
zarobkowej do akt.
Zobowiązanie służące ustaleniu prawa do dodatku aktywizacyjnego
Zobowiązuję się do bezzwłocznego informowania o wszelkich zmianach danych
zawartych w niniejszym wniosku podanych przeze mnie oraz do zgłoszenia faktu
zmiany miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, przerwania umowy o pracę
przebywania na urlopie bezpłatnym oraz do zwrotu nienależnie pobranego
świadczenia w przypadku nie spełnienia warunków wymienionych w ustawie.
...........................................dnia...............................
..............................................................
podpis wnioskodawcy
Pouczenie
Osobie bezrobotnej w okresie posiadania prawa do zasiłku, w wyniku podjęcia
zatrudnienia,innej pracy zarobkowej przysługuje prawo do dodatku aktywizacyjnego od
dnia złożenia wniosku do:
1).ostatniego dnia połowy okresu przysługiwania zasiłku dla bezrobotnych przypadającego
w okresie zatrudnienia lub wykonywania innej pracy zarobkowej, która z własnej
inicjatywy podjęła zatrudnienie lub inną pracę zarobkową. Dodatek przysługuje
w wysokości 50% zasiłku dla bezrobotnych.
2). ostatniego dnia okresu przysługiwania zasiłku dla bezrobotnych przypadającego w
okresie zatrudnienia lub wykonywania innej pracy zarobkowej, która w wyniku
skierowania przez powiatowy urząd pracy podjęła zatrudnienie w niepełnym wymiarze
czasu pracy i otrzymuje wynagrodzenie niższe od minimalnego wynagrodzenia za pracę.
Dodatek przysługuje wysokości stanowiącej różnicę między minimalnym
wynagrodzeniem za pracę a otrzymywanym wynagrodzeniem, nie więcej jednak niż 50 %
zasiłku.
Aby otrzymać dodatek należy złożyć wniosek oraz dostarczyć do Powiatowego Urzędu
Pracy w Międzyrzeczu umowę o zatrudnieniu lub wykonywaniu innej pracy
zarobkowej (wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia,
umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub
spółdzielni usług rolniczych).
Dodatki aktywizacyjne wpłaca się z dołu za okresy miesięczne.
Dodatek aktywizacyjny nie przysługuje w przypadku:
1. Skierowania bezrobotnego przez powiatowy urząd pracy do prac interwencyjnych,
robót publicznych lub na stanowisko pracy, którego koszty wyposażenia lub doposażenia
zostały zrefundowane zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt 1 ustawy;
2. Podjęcia przez bezrobotnego z własnej inicjatywy zatrudnienia lub innej
pracy zarobkowej u pracodawcy, u którego był zatrudniony lub dla którego
wykonywał inną pracę zarobkową bezpośrednio przed zarejestrowaniem;
3. Podjęcia przez bezrobotnego z własnej inicjatywy zatrudnienia lub innej pracy
zarobkowej za granicą Rzeczpospolitej Polskiej u pracodawcy zagranicznego;
4. Przebywania na urlopie bezpłatnym.
Zapoznałem (am) się z pouczeniem
dnia...................................................
...............................................................
czytelny podpis