skierowanie na badanie lekarskie
Transkrypt
skierowanie na badanie lekarskie
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 44 Rektora PWSZ z dnia 3 sierpnia 2015 r. …………………………………………………………… (Pieczęć placówki dydaktycznej) SKIEROWANIE NA BADANIE LEKARSKIE Stosownie do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 sierpnia 2014 roku w sprawie badań lekarskich kandydatów do szkół ponadgimnazjalnych lub wyższych i na kwalifikacyjne kursy zawodowe, uczniów tych szkół, studentów, słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych oraz uczestników studiów doktoranckich (Dz. U. 2014.1144) kieruję na badanie lekarskie: ………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) ………………………………………………………………… (data urodzenia) (PESEL) - kandydata do szkoły wyższej*, studenta* w instytucie (na wydziale): ………………………………………………………… na kierunku: ………………………………………………………… Wyżej wymieniony(a) będzie* jest* narażony(a) na działanie następujących czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… *) właściwe podkreślić Suwałki, dnia …………………………………………… r. ……………………………………………………… (Pieczęć i podpis kierującego na badanie lekarskie)