4. Zapytanie ofertowe - Wykonanie mebli

Kwidzyn, dnia 01.07.2016 r.
Zapytanie ofertowe
Niepubliczne Przedszkole Gama zaprasza do złożenia oferty na usługę wykonania mebli w ramach
realizacji projektu pn. „Kompetencje Kluczowe- szansą na sukces edukacji przedszkolnej” w ramach
Osi Priorytetowej 3. Działania 3.1
I.
Przedmiot zapytania ofertowego
Kod CPV:
39100000-3 meble
39112000-0 krzesła
39150000-8 różne meble i wyposażenie
Jednostka
Ilośd
Zadanie 4- Zakup mebli
Wyposażenie sali- stoliki. Opis:
Stół na okrągłych nogach metalowych o śr. 40 cm wraz ze
wspornikiem mocowanym bezpośrednio bo blatu.
Blat stołu wykonany z płyty laminowanej o gr. 18 mm w tonacji
szt
4
klonu. Narożniki łagodnie zaokrąglone i wykooczone obrzeżem
PCV o gr. 2 mm. • wym. blatu 115 x 65 cm
Kształt blatu - prostokątny, rozmiar stołu - 2, Kolor obrzeża PCV
oraz nóg: zielony
Wyposażenie sali- krzesła. Opis:
Krzesełka z siedziskiem i oparciem wykonanym z lakierowanej
sklejki bukowej o gr. 6 mm. Stelaż został wykonany z rury
okrągłej o śr. 18 mm. Wyprofilowane siedzisko eliminuje ucisk
pod kolanami w trakcie siedzenia, zaokrąglone oparcie .
Tylne nóżki wyposażone w stopki z tworzywa są delikatnie
szt
22
odchylone do tyłu,
Zatyczki z tworzywa chronią podłogę przed zarysowaniem.
Krzesełka można stawiad jedno na drugim
Kolor stelaża zielony, Rozmiar krzesła 2
Posiada certyfikat za zgodnośd z normą:
PN- EN 1729-1:2007, PN- EN 1729-2:2012
Wyposażenie sali- łóżka. Opis:
Łóżeczko ze stalową konstrukcją i tkaniną przepuszczającą
powietrze, doskonale sprawdza się w czasie przedszkolnego
leżakowania. Narożniki z tworzywa sztucznego stanowią nóżki
łóżeczka, a ich konstrukcja pozwala na układanie łóżeczek
szt
22
jedno na drugim, co ułatwia ich przechowywanie.
Umieszczenie leżaków na wózku na łóżeczka umożliwia łatwe
ich przemieszczanie. Wysokośd łóżeczek może byd zwiększona
poprzez użycie dodatkowych nóżek. • wym. 132 x 60 x 12,5 cm
• kolor niebieski
Wyposażenie sali- typu Quadro, kącik wypoczynkowy
rogowy. Opis: Kącik wypoczynkowy rogowy o wym. 415 x 720
szt
1
x 1242 mm wykonany z płyty laminowanej o gr. 18mm w
Projekt jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014- 2020
kolorze klon z obrzeżem PCV 2 mm. Pozwoli dzieciom wyciszyd
się i znaleźd bezpieczną kryjówkę w pełnej zgiełku sali oraz,
dzięki podświetleniu, stworzy pomieszczenie sprzyjające
stymulacji i aktywizacji zmysłów.
Wyposażony w dwie listwy LED o napięciu 12V umieszczone
pod górną płytą, w profilu aluminiowym, zakrytym kloszem,
wsuwanym w profil w kolorze mlecznym. W zestawie z
zasilaczem o napięciu zasilania 200 - 240 V oraz z napięciem
wyjściowym 12V o mocy 20W, pilot oraz moduł sterujący - 3
kanałowy, umożliwiający sterowanie zmiany kolorów
W górnej części przymocowana ścianka wykona z płyty MDF o
gr. 18 mm z promieniem R3 na krawędziach zewnętrznego lica
tego frontu, front od wewnętrznej strony laminowany na biało,
od zewnętrznej pokryty folią termoplastyczną o jednolitej
matowej fakturze o gr min. 0,30 mm w kolorze limonki
Kącik wyposażony w materac z pianki, pokryty wytrzymałą
tkaniną PCV w kolorze zielonym, łatwą do utrzymania w
czystości. Tkanina nie zawiera ftalanów.
Wyposażenie sali- typu Quadro, szafka asymetryczna. Opis:
Regał o wym. (szer x gł. wys.): 1166 x 415 x 868 mm
Korpus i cokół regału wykonany z płyty laminowanej o gr.
18mm w kolorze klon z obrzeżem PCV 2 mm.
Plecy wsuwane w nafrezowane rowki w bokach i wieocu
dolnym i górnym szafki, wykonane z płyty HDF o gr.3 mm każda
(z zewnątrz w kolorze klon, od wewnątrz w kolorze białym)
Półki i przegrody wykonane z płyty laminowanej o gr 18 mm w
kolorze białym z obrzeżem PCV 1 mm.
Regał posiada wnękę na listwę podłogową oraz cokół o wys.
80 mm ze stopkami chroniącymi przed zarysowaniem podłogi.
Regał z 1 półką ( 2 przestrzenie). Dolna przestrzeo posiada
przegrodę umieszczoną 370 mm od prawego boku, górna
przestrzeo posiada przegrodę umieszczoną 370 mm od lewego
boku ( cały regał - 4 przestrzenie)
Regał przystosowany do zamontowania drzwiczek o wym.
370 x 370, dodatkowych półek o wym. 355 x 370 mm oraz
szuflad o wym frontu: 752 x 183 mm
Po montażu - drzwiczki/szuflady są wsunięte w głąb regału (
odpowiednio o gr. frontu drzwiczek/szuflad), tworząc jedną
płaszczyznę z krawędzią korpusu.
Wyposażenie sali- typu Quadro, szuflady. Opis:
Korpus oraz dno szuflady wykonane z płyty laminowanej o gr.
18mm w kolorze białym z obrzeżem 1 mm.
Front wykonany z płyty MDF o gr. 18 mm z promieniem R3 na
krawędziach zewnętrznego lica tego frontu, front od
wewnętrznej strony laminowany na biało, od zewnętrznej
pokryty folią termoplastyczną o jednolitej matowej fakturze o
gr min. 0,30 mm w kolorze białym
-2 uchwyty z tworzywa sztucznego w kol. aluminium
wpuszczone w płytę frontu
szt
1
szt
4
Projekt jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014- 2020
-wyposażona w prowadnice rolkowe zapobiegające wypadaniu
szuflad
-wym. frontu 752 x 183 mm
Wyposażenie sali- typu Quadro, drzwiczki małe. Opis:
Drzwiczki wykonane z płyty MDF o gr. 18 mm z promieniem R3
na krawędziach zewnętrznego lica tego frontu, front od
wewnętrznej strony laminowany na biało, od zewnętrznej
pokryty folią termoplastyczną o jednolitej matowej fakturze o
gr min. 0,30 mm w kolorze szarym
- wyposażone w zawiasy o kącie otwarcia 90 st
- uchwyt z tworzywa sztucznego w kol. aluminium wpuszczony
w płytę frontu
- wym. drzwiczek 370 x 370 mm
Wyposażenie sali- typu Quadro, ławeczka na 3 małe skrzynie.
Opis:
Korpus oraz plecy ławeczki wykonany z płyty laminowanej o
gr. 18mm w kolorze klon z obrzeżem PCV 2 mm. Ławeczka
posiada stopki chroniące przed zarysowaniem podłogi.
Z przodu pod blatem znajduje się listwa wykonana z płyty MDF
o gr. 18 mm z promieniem R3 na krawędziach zewnętrznego
lica tego frontu, front od wewnętrznej strony laminowany na
biało, od zewnętrznej pokryty folią termoplastyczną o
jednolitej matowej fakturze o gr min. 0,30 mm w kolorze
białym
Ławeczka przystosowana do uzupełnienia 3 skrzyniami (o
wym. frontu 370 x 370 mm, wym. wewn. 340 x 325 x 280 mm)
Ławeczka o wym. (szer x gł. wys.): 1166 x 415 x 494 mm
Wyposażenie sali- typu Quadro, skrzynie do ławeczek. Opis:
Korpus oraz plecy skrzyni wykonane z płyty laminowanej o gr.
18mm w kolorze białym z obrzeżem 2 mm.
Front wykonany z płyty MDF o gr. 18 mm z promieniem R3 na
krawędziach zewnętrznego lica tego frontu, front od
wewnętrznej strony laminowany na biało, od zewnętrznej
pokryty folią termoplastyczną o jednolitej matowej fakturze o
gr min. 0,30 mm w kolorze białym.
1 uchwyt z tworzywa sztucznego w kol. aluminium wpuszczony
w płytę frontu
Skrzynia wyposażona w 4 kółka z hamulcami – wys. 80 mm
. • wym. frontu 370 x 370 mm • wym. wewn. 340 x 325 x 280
mm
Wyposażenie sali- typu Quadro, ławeczka na dużą skrzynię.
Opis:
Korpus oraz plecy ławeczki wykonany z płyty laminowanej o
gr. 18mm w kolorze klon z obrzeżem PCV 2 mm. Ławeczka
posiada stopki chroniące przed zarysowaniem podłogi.
Z przodu pod blatem znajduje się listwa wykonana z płyty MDF
o gr. 18 mm z promieniem R3 na krawędziach zewnętrznego
lica tego frontu, front od wewnętrznej strony laminowany na
biało, od zewnętrznej pokryty folią termoplastyczną o
szt
2
szt
2
szt
6
szt
1
Projekt jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014- 2020
jednolitej matowej fakturze o gr min. 0,30 mm w kolorze
białym.
Ławeczka przystosowana do uzupełnienia 1 skrzynią (o wym.
frontu 740 x 370 mm , wym. wewn. 690 x 325 x 280 mm) bądź
2 skrzyniami (o wym. frontu 370 x 370 mm, wym. wewn. 340
x 325 x 280 mm)
Ławeczka o wym. (szer x gł. wys.): 792 x 415 x 494 mm
Wyposażenie sali- typu Quadro, duża skrzynia. Opis:
Korpus oraz plecy skrzyni wykonane z płyty laminowanej o gr.
18mm w kolorze białym z obrzeżem 2 mm.
Front wykonany z płyty MDF o gr. 18 mm z promieniem R3 na
krawędziach zewnętrznego lica tego frontu, front od
wewnętrznej strony laminowany na biało, od zewnętrznej
pokryty folią termoplastyczną o jednolitej matowej fakturze o
gr min. 0,30 mm w kolorze białym
2 uchwyty z tworzywa sztucznego w kol. aluminium
wpuszczone w płytę frontu
Skrzynia wyposażona w 4 kółka z hamulcami – wys. 80 mm
. • wym. frontu 740 x 370 mm • wym. wewn. 690 x 325 x 280
mm
Wyposażenie sali- typu Quadro, szafka na plastikowe
pojemniki
Opis: Korpus i cokół szafki wykonany z płyty laminowanej o gr.
18mm w kolorze klon z obrzeżem PCV 2 mm.
Plecy wsuwane w nafrezowane rowki w bokach i wieocu
dolnym i górnym szafki, wykonane z płyty HDF o gr.3 mm każda
(z zewnątrz w kolorze klon, od wewnątrz w kolorze białym)
Przegrody wykonane z płyty laminowanej o gr 18 mm w
kolorze białym z obrzeżem PCV 1 mm.
Szafka posiada wnękę na listwę podłogową oraz cokół o wys.
80 mm ze stopkami chroniącymi przed zarysowaniem podłogi.
Szafka z 1 pionową przegrodą ( 2 przestrzenie).
Każda przestrzeo przystosowana do zamontowania
plastikowych pojemników z prowadnicami.
Szafka o wym. (szer x gł. wys.): 702 x 480 x 1054 mm
Wyposażenie sali- regał biblioteczka. Opis:
Wykonany z płyty laminowanej w tonacji klonu oraz białej, o
gr. 18 mm.• 3 połączone moduły z półkami • górna półka ma
podświetlenie ledowe (listwa świetlna na całej długości półki) z
regulacją koloru oraz jasności - w komplecie zasilacz z kablem o
dł. 4,7 m oraz pilot, który wymaga zasilania 3 bateriami AAA •
wym. 199,6 x 41,5 x 161,6 cm • wym. przestrzeni pomiędzy
modułami 116,6 x 120,1 cm
Wyposażenie sali- szafka ze skrzynkami dla dzieci. Opis:
Wykonana z płyty laminowanej o wymiarach: 82 x 38 x 84 cm.
Szafka z 9 szafkami o wymiarach 22 x 25 cm z otwieranymi
drzwiczkami
Wyposażenie sali- półka na instrumenty. Opis:
Półka z makatką przeznaczona do przechowywania zestawu
szt
1
szt
1
szt
1
szt
3
szt
1
Projekt jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014- 2020
instrumentów (sprzedawany osobno). Półka z 2 przegródkami i
2 wieszakami wykonana z płyty laminowanej w tonacji buku.
Bawełniana makatka posiada kieszonki na instrumenty oraz
pętelki/szlufki
na
rzepy
do
ich
mocowania.
•wym.
półki
58
x
16,2
x
29,5
cm
• wym. makatki 58 x 50 cm
Wyposażenie szatni na wzór "Porządkuś" 5-cio osobowa.
Opis:
Szatnia składająca się z ławeczki oraz korpusu
przymocowanego do ławeczki.
Ławeczka o wymiarach (szer. x gł. x wys.): 1085 mm x 500 mm
x 325 mm, pod ławeczką znajduje się półeczka na buty
wykonana z ażurowych prętów, przedzielona 4 przegrodami (5
równych przestrzeni).
Powyżej ławeczki znajduje się korpus o wymiarach (szer. x gł. x
wys.): 1085 mm x 250 mm x 985 mm złożony z 4 przegród (5
przestrzeni). Każda z nich wyposażona w podwójny wieszak
chromowany, zamocowany na plecach korpusu, miejsce
mocowania wieszaków, wzmocnione płytą o gr. 18 mm.
W górnej części korpusu wydzielona półeczka, która posiada
zabezpieczenie, dzięki któremu rzeczy z nich nie wypadają.
Korpus przystosowany do montażu 5 szt. drzwiczek o
wymiarach: szer. 191 mm wys. 653 mm każde.
Konstrukcja ławeczki, przegrody oraz korpus wykonany z płyty
wiórowej laminowanej o gr. 18 mm. w tonacji klonu. Plecy
ławeczki i korpusu wykonane z płyty HDF o grubości 3 mm.
Wymiar całkowity szatni (szer. x gł. x wys.): 1085 mm x 500 mm
x 1310 mm
Wyposażenie szatni na wzór "Porządkuś" 3 osobowa. Opis:
Eleganckie i funkcjonalne szatnie, wykonane z płyty wiórowej
w tonacji klonu. Wyposażone w półeczkę, miejsce na
naklejenie znaczka oraz przegródki z haczykami na ubrania i
worki. Półeczka na buty jest ażurowa, co ułatwia utrzymanie
szatni w czystości. Szatnie mogą byd uzupełnione kolorowymi
drzwiczkami z płyty MDF (092960-092965, sprzedawane
osobno). Dzięki drzwiczkom wszystkie wieszane ubrania są
schowane i nie tworzą bałaganu. Kolor drzwiczek pozwala też
na oznaczenie miejsca w szatni poszczególnych grup dzieci. •
po zamontowaniu drzwiczek wnęka o gł. 25 cm i szer. 23 cm •
wys. ławeczki 32,5 cm
• 3 moduły • wym. 77,9 x 50 x 131 cm
Wyposażenie szatni na wzór "Porządkuś" drzwiczki do szatni.
Opis:
Drzwiczki do szatni w kolorze zielonym, wykonane z płyty MDF
o grubości 10 mm. Drzwiczki posiadają dwa zawiasy oraz
uchwyt w formie otworu w kształcie kwiatka. Wymiary (szer. x
wys.): 191 mm x 653 mm.
Wyposażenie łazienki- szafka na przybory toaletowe. Opis:
Półka o wym. 1500 x 152 x 464 mm, wykonana z laminowanej
szt
4
szt
1
szt
23
szt
1
Projekt jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014- 2020
płyty o grubości 18 mm w tonacji klonu. Wyposażona w 20
przegródek (10 u góry i 10 na dole)-miejsce na 20 kubeczków z
akcesoriami. Przystosowana do powieszenia na ścianie.
Wyposażenie łazienki- szafka wielofunkcyjna. Opis:
- Wykonana z płyty laminowanej o gr. 18 mm, w odcieniu
brzozy. Wymiar pierwszej komory 83 x 37,5 x 26,5 cm, wymiar
drugiej komory 55 x 37,5 x 26,5 cm
- Dwie komory, z zamykaną górną klapą. Może służyd np. do
przechowywania poduszek lub nocników. Klapa wyposażona w
zawiasy z mechanizmem spowalniającym, co uniemożliwia
przytrzaśnięcie palców. Po zamknięciu może spełniad rolę
ławeczki lub dodatkowej półki.
- Wnęka na listwę podłogową oraz cokół o wys. 80 mm ze
stopkami chroniącymi przed zarysowaniem podłogi.
- wym. 143,5 x 42 x 42 cm
Wyposażenie łazienki- podziałki między toaletami. Opis:
Wykonana ze sklejki, o wymiarach: 90 x 136 cm. Mocowanie
do ściany.
II.
szt
1
szt
5
Warunki udziału w postępowaniu
1) W zapytaniu mogą wziąć udział Oferenci, którzy:
a) Posiadają potencjał finansowy do realizacji zadania.
2) Dodatkowe warunki dotyczące realizacji usługi:
a) Realizacja usługi do 25.08.2016r. – towar należy dostarczyć do siedziby
Niepublicznego Przedszkola Gama, mieszczącego się przy ul. Grunwaldzkiej 9,
82-500 Kwidzyn
b) Potwierdzenie prawidłowej realizacji usługi odbędzie się na podstawie protokołów
odbioru.
III. Kryterium wyboru oferty
Cena – 100%,
IV.
Termin i sposób składania ofert
1) Oferta powinna zostać sporządzona na formularzu ofertowym według wzoru
stanowiącego załącznik nr 1 do zapytania ofertowego;
2) Oferty należy składać do dnia 08.07.2016 roku do godz.: 10:00
w siedzibie Niepublicznego Przedszkola Gama, ul. Grunwaldzka 9, 82-500
Kwidzyn, w zaklejonej i opisanej kopercie z dopiskiem: „Oferta na wykonanie
mebli”.
Projekt jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014- 2020
V.
Informacje na temat zakresu wykluczenia:
W celu uniknięcia konfliktu interesów, zamówienie nie może być udzielone podmiotom
powiązanym osobowo lub kapitałowo z zamawiającym. Przez powiązania kapitałowe lub
osobowe rozumie się wzajemne powiązania między zamawiającym lub osobami
upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu zamawiającego czynności związane z
przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą,
polegające w szczególności na:
a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji,
c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorującego lub zarządzającego, prokurenta,
pełnomocnika,
d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w
linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii
bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.
VI.
Pozostałe informacje:
1) O zamówienie mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy zaoferują przedmiot zamówienia
zgodny z wymogami Zamawiającego określonymi w niniejszym zapytaniu
ofertowym.
2) Zamawiający zastrzega sobie prawo do unieważnienia postępowania na każdym jego
etapie bez podania przyczyny, a także do pozostawienia postępowania bez wyboru
oferty, bez prawa do odszkodowania po stronie Wykonawców ubiegających się o
uzyskanie zamówienia.
3) Załączniki:
1) Załącznik nr 1. Wzór formularza ofertowego.
Projekt jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014- 2020
Załącznik nr 1. Wzór formularza ofertowego
OFERTA
na świadczenie usługi wykonania mebli w ramach projektu pn. „Kompetencje Kluczowe- szansą
na sukces edukacji przedszkolnej” w ramach Osi Priorytetowej 3. Działania 3.1
Nazwa i adres wykonawcy:
................................................................................................................................................................
nazwa Wykonawcy
................................................................................................................................................................
adres
................................................................................................................................................................
telefon, faks, e- mail
................................................................................................................................................................
Dane osoby upoważnionej do kontaktów
Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia:
Cena
Ilośd jednostkowa
brutto
Zadanie 4- Zakup mebli
Jednostka
Wyposażenie sali- stoliki
szt
4
Wyposażenie sali- krzesła
szt
22
Wyposażenie sali- łóżka
szt
22
Wyposażenie sali- typu Quadro, kącik wypoczynkowy
rogowy
szt
1
Wyposażenie sali- typu Quadro, szafka asymetryczna
szt
1
Wyposażenie sali- typu Quadro, szuflady
szt
4
Projekt jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014- 2020
Wartośd
brutto
Wyposażenie sali- typu Quadro, drzwiczki małe
szt
2
Wyposażenie sali- typu Quadro, ławeczka na 3 małe
skrzynie
szt
2
Wyposażenie sali- typu Quadro, skrzynie do ławeczek
szt
6
Wyposażenie sali- typu Quadro, ławeczka na dużą
skrzynię
szt
1
Wyposażenie sali- typu Quadro, duża skrzynia
szt
1
Wyposażenie sali- typu Quadro, szafka na plastikowe
pojemniki
szt
1
Wyposażenie sali- regał biblioteczka
szt
1
Wyposażenie sali- szafka ze skrytkami indywidualnymi
dla dziecka
szt
3
Wyposażenie sali- półka na instrumenty
szt
1
Wyposażenie szatni na wzór "Porządkuś" 5-cio
osobowa
szt
4
Wyposażenie szatni na wzór "Porządkuś" 3 osobowa
szt
1
Wyposażenie szatni na wzór "Porządkuś" drzwiczki do
szatni
szt
23
Wyposażenie łazienki- szafka na przybory toaletowe
szt
1
Wyposażenie łazienki- szafka wielofunkcyjna
szt
1
Wyposażenie łazienki- podziałki między toaletami
szt
5
RAZEM:
Cena brutto za całość przedmiotu zamówienia:………………..………………………………
Słownie:…………………………………………………………………………………………...
Oświadczam, że:
1. Wyżej wskazana cena obejmuje cały zakres zamówienia określony w zapytaniu ofertowym,
uwzględnia wszystkie wymagane opłaty i koszty niezbędne do zrealizowania całości przedmiotu
zamówienia, bez względu na okoliczności i źródła ich powstania.
2. Akceptuję wymagany przez Zamawiającego termin wykonania przedmiotu zamówienia.
Projekt jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014- 2020
3. Zapoznałam/łem się ze wszystkimi warunkami zamówienia oraz dokumentami dotyczącymi
przedmiotu zamówienia i akceptuję je bez zastrzeżeń.
4. Zapoznałam/łem się z informacją na temat zakresu wykluczenia (zgodnie z pkt. VIII. Zapytania
ofertowego) i oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu.
Pouczony o odpowiedzialności karnej (m. in. z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks
karny Dz.U. nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, że oferta oraz załączone do niej dokumenty
opisują stan prawny i faktyczny aktualny na dzień złożenia oferty.
……………………………………
miejscowość, data
……………………………………
podpis osoby/osób uprawnionej
do reprezentowania Wykonawcy
Projekt jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014- 2020