Pobierz plik - Nexter Sp. z oo
Transkrypt
Pobierz plik - Nexter Sp. z oo
Alergologia Współczesna Problemy alergologii stosowanej kwartalnik dla lekarzy alergologów Katowice XI − 2002 2 (11) Alergologia Współczesna nr 2 (11) Spis treści OD REDAKCJI Szanowni Państwo Nadreaktywność oskrzeli jest cechą charakterystyczną głównie dla astmy oskrzelowej. Każdy jednak narząd dotknięty reakcją alergiczną (nos, oko, jelito) wykazuje zdolność do wzmożonej reakcji (nadwrażliwości) na antygeny lub czynniki nieswoiste. Próby prowokacyjne służą od lat do oceny stopnia reaktywności narządu. Znalazły też zastosowanie w monitorowaniu skuteczności leczenia, w tym monitorowaniu swoistej immunoterapii. Aktualnie najczęściej wykonuje się wziewne próby dooskrzelowe lub donosowe. Profesor T. Płusa wprowadzi Państwa w temat patomechanizmu nadreaktywności oskrzeli. Docent A. Emeryk w cyklu artykułów przekaże wiadomości o donosowych próbach prowokacyjnych. Doktor A. Brożek i wsp. podzieli się swoimi doświadczeniami w monitorowaniu swoistej immunoterapii przy pomocy prób prowokacyjnych. Alergia na leki to niedoceniany problem w polskiej alergologii. Dlatego szczególnie polecam lekturę opisanego przez dr. Z. Sankowskiego i wsp. przypadku uczulenia na insulinę w powiązaniu ze skuteczną próbą odczulenia chorego. Tradycyjnie, dr J. Nizio-Mąsior omówi nowości światowej alergologii, a także założenia pracy badawczej wyróżnionej nagrodą Allergopharmy. W rubryce prawnej przedstawiamy uwagi dotyczące nowelizacji prof. dr hab. med. K. Jahnz–Różyk Od redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . .str. 1 prof. dr hab. med. K. Jahnz–Różyk Nowa klasyfikacja chorób alergicznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .str. 2 prof.dr hab. med. T. Płusa Nadreaktywność oskrzeli - . .str. 7 dr hab. med. A. Emeryk Test prowokacji nosowej w praktyce alergologicznej .str. 12 dr med. A. Bożek i wsp. Ocena efektywności immunoterapi swoistej przy pomocy prowokacji donosowych u pacjentów uczulonych na roztocza kurzu domowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .str. 18 dr med . J. Nizio-Mąsior Białka transferowe lipidów nowy panalergen roślinny . . .str. 21 dr med. Z. Sankowski i wsp. Uogólniona reakcja alergiczna na insulinę ludzką i protaminę – opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .str. 25 Immunoterapia praktyczna –dyskusja w sesji interaktywnej na konferencji „Immunoterapia swoista” w Ustroniu . . . . . . . .str.29 dr med . J. Nizio-Mąsior Nagroda Allergopharmy po raz drugi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .str.32 H. Kahlert i wsp. Ocena alergenowości alergoidów i hypoalergenowych alergenów rekombinowanych przy pomocy testu aktywacji bazofilów . . .str.33 P. A. Eng Długotrwały efekt immunoterapii przedsezonowej pyłkowicy u dzieci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .str.34 adw. A. Różyk Nowelizacja prawa farmaceutycznego – czy w słusznym kierunku? . . . . . . . . . . . . . . . . . .str. 35 Wydawca: prawa farmaceutycznego. Życzę Państwu przyjemnej lektury jedenastego numeru „Alergologii Współczesnej”. prof. Karina Jahnz-Różyk Redaktor Naczelna NEXTER Sp. z o.o. ul Jordana 7b 40-056 Katowice tel. (0-32) 251-43-19 257-13-01 251-54-19 fax (0-32) 251-41-13 http//www.nexter.pl e-mail: [email protected] NEXTER Sp. z o.o. jest autoryzowanym dystrybutorem firmy Allergopharma Skład, redakcja techniczna, korekta: ARTIS, tel. 0502 404 765 e-mail: [email protected] Druk: Drukarnia TriadaPress K-ce, ul. Gliwicka 224 tel. (032) 254 17 90 ISSN 1507 – 6898 Alergologia Współczesna nr 2 (11) Komunikat Od lipca 2002 r. uległa podwyższeniu wysokość limitu ceny dla zestawu podtrzymującego szczepionki Novo-Helisen Depot (pyłki i roztocza kurzu domowego), objętej 50% refundacją (Dz. Ustaw Nr 88 z dn. 27.06.2002r.). Za 1 fiolkę (a 9,5ml) stężenia „3” pacjent zapłaci w aptece ok. 150 PLN. Cena jednej dawki podtrzymującej obniżyła się więc do ok. 17 PLN, jedno opakowanie wystarczy na 9-12 miesięcy immunoterapii. Cena zestawu początkowego wynosi ok. 200 PLN. Karina Jahnz-Różyk Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii CSK WAM w Warszawie Nowa klasyfikacja chorób alergicznych Na łamach „Allergy” w roku 2001 ukazało się Stanowisko Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej modyfikujące dotychczas stosowaną terminologię alergologiczną. Wprowadzono pojęcie nadwrażliwości, rozumianej jako obiektywnie powtarzalne objawy wywoływane przez ekspozycje na określony bodziec, obecny w dawce tolerowanej przez zdrowe osoby. W zależności od wykazania mechanizmu immuno- Rycina 1. Strona 2 logicznego nadwrażliwość podzielono na alergiczną i niealergiczną. Alergia jest natomiast definiowana, jako nadwrażliwość zapoczątkowana przez mechanizmy immunologiczne, które mogą być mediowane lub nie przez IgE. Zwracam Państwa uwagę, iż w publikacjach zarówno krajowych, jak i zagranicznych należy posługiwać się nową klasyfikacją chorób alergicznych, którą przedstawiamy na rycinach 1-9. Alergologia Współczesna nr 2 (11) Rycina 2. Rycina 3. Strona 3 Alergologia Współczesna nr 2 (11) Rycina 4. Rycina 5. Strona 4 Alergologia Współczesna nr 2 (11) Rycina 6. Rycina 7. Strona 5 Alergologia Współczesna nr 2 (11) Rycina 8. Rycina 9. Piśmiennictwo: Strona 6 1. Johansson SGO, Hourihane JOB, Bousquet J., Bruijnzeel –Koomen, Dreborg S., Haahtela T., Kowalski M.L., Mygind N., Ring J., Van Cauwenberge P, Van Hage-Hamsten M, Wuetrich B. Allergy, 2001, 56, 813-824. ! Alergologia Współczesna nr 2 (11) Nadreaktywność oskrzeli Nadreaktywność oskrzeli rozumiana jako nadmierna skłonność do reagowania skurczem na bodźce zewnątrzpochodne — immunologiczne i nieimmunologiczne, stanowi konieczne kryterium do rozpoznania astmy oskrzelowej. Wg Cockcrofta nadreaktywność oskrzeli jest stwierdzana u 100% chorych w okresie czynnym choroby i u około 40% tych, którzy ujawniali objawy choroby w ciągu ostatniego roku, ale nie w ostatnim tygodniu. U części chorych można obserwować sezonowość w pojawianiu się nadreaktywności, np. jedynie w miesiącach zimowych, nawet bez towarzyszących objawów choroby. Pojedynczy bazofil powiększenie × 1000 U podstaw nadreaktywności oskrzeli leży stan zapalny stwierdzany w obrębie drzewa oskrzelowego. Potwierdzają to zarówno badania doświadczalne, jak i obserwacje kliniczne. Jak wiadomo, podanie wziewne alergenu powoduje wyzwolenie wczesnej reakcji astmatycznej po 30 – 60 minutach. Jednakże u części chorych dopiero po 3 – 4 godzinach po prowokacji pojawia się późna reakcja astmatyczna. Każda z tych reakcji może być kontrolowana farmakologicznie ze zróżnicowaną skutecznością. We wczesnej fazie reakcji astmatycznej (EAR – early asthmatic reaction) zasadnicze przemiany związane są z pobudzeniem komórki tucznej oraz działaniem makrofagów i częściowo neutrofilów. Komórki tuczne i bazofile są znajdywane w niewielkiej liczbie w materiale z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (BAL — broncho-alveolar lavage) i wymagają stosowania specjalnych technik barwienia w celu ich uwidocznienia. Z tego powodu, mimo istotnej ich roli w reakcji alergicznej, nie można oczekiwać przydatności określania ich liczby w aspekcie klinicznym. Oczywistym faktem jest, że makrofagi, stanowiące zasadniczą część komórek znajdywanych w drogach oddechowych w okresie wcześniejszego rozpoznania antygenu, wykazują swoją aktywność i następnie prezentują tenże antygen komórkom limfoidalnym. Wytworzone przeciwciała klasy IgE opłaszczają komórki tuczne, które przy kolejnym kontakcie z alergenem natychmiast zapoczątkowują reakcję zapalną i uwalniają mediatory Histamina i tryptaza znajdywane są w materiale z BAL w stężeniach o wiele wyższych u chorych na astmę oskrzelową niż u zdrowych. Podwyższenie stężeń histaminy obserwowano zarówno w czasie zaostrzeń choroby, jak i wykonywanych prowokacyjnych prób inhalacyjnych z metacholiną. Monitorowanie stężeń omawianych mediatorów obecnie jest mało przydatne w warunkach klinicznych. Pochodne kwasu arachidonowego — leukotrieny i prostaglandyny — mają swoją ugruntowaną pozycję w patomechanizmie zapalenia, a zwłaszcza astmy oskrzelowej. Nie tylko powodują one wystąpienie bronchospazmu, ale również wywołują nadreaktywność oskrzeli w stosunku do nieswoistych bodźców. Siła ich działania kurczącego w porównaniu do histaminy jest nawet ponad 1000 razy większa, co potwierdzają obserwacje kliniczne. W wyniku działania tych mediatorów reakcji zapalnej dochodzi do wytworzenia zmian, a w tym obkurczenia mięśni gładkich oskrzeli, obrzęku błony śluzowej, zwiększonego wydzielania gruczołów oskrzelowych oraz zwiększenia przepuszczalności naczyń. Ich obecność kształtuje obraz kliniczny wczesnej reakcji astmatycznej. Zmiany te są odwracalne, o ile nie dojdzie do dalszych etapów zapalenia alergicznego. Obecnie wiadomo, że już w czasie pierwszego kontaktu z alergenem następuje uruchomienie kaskady przemian poprzez uaktywnienie czynników wzrostu z komórek nabłonka oddechowego. Tadeusz Płusa Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii CSK WAM w Warszawie Strona 7 Alergologia Współczesna nr 2 (11) Strona 8 Zastosowanie mają tu leki stabilizujące ultrastruktury wewnątrzkomórkowe, hamujące uwalnianie mediatorów oraz blokujące ich łączenie z miejscami receptorowymi. Leki przeciwhistaminowe — działają na zasadzie konkurencji z histaminą w stosunku do receptora H1, równocześnie stabilizując ziarnistości wewnątrz komórki tucznej i hamując ekspresję niektórych cząsteczek adhezyjnych. W wyniku ich działania można uzyskać całkiem skuteczną ochronę, ale tylko wówczas gdy zostaną podane przed uwolnieniem histaminy. Leki przeciwleukotrienowe — mogą działać poprzez hamowanie syntezy leukotrienów (zileuton) lub blokowanie receptorów leukotrienowych. (montelukast i zafirlukast). Wyłączenie wpływu leukotrienów na przebieg reakcji astmatycznej ma ogromne znaczenie, bowiem w znacznym stopniu umożliwia przerwanie skurczu mięśni gładkich oskrzeli, zmniejszenie wydzielania wydzieliny oraz redukcję obrzęku błony śluzowej. W wyniku tego możliwe jest przerwanie zaostrzenia spowodowanego bezpośrednim kontaktem z alergenem czy innym czynnikiem sprawczym. Inne preparaty farmakologiczne (agoniści receptora β2-adrenergicznego, metyloksantyny czy glikokortykosteroidy) stosowane w leczeniu chorych na astmę oskrzelową są także niezwykle pomocne w opanowywaniu zaostrzenia, ponieważ wzmacniają efekt blokowania poszczególnych reakcji. Wykazują przy tym znaczny synergizm działania. W późnej reakcji astmatycznej (LAR — late asthmatic reaction) zachodzące zmiany uzależnione są od obecności limfocytów Th2 i eozynofilów, oprócz innych komórek zapalnych w ścianie oskrzeli. Komórki nabłonka są częściej znajdywane w materiale z BAL u chorych na astmę oskrzelową niż u zdrowych. Chociaż ich obecność wiąże się z aktywnością procesu zapalnego toczącego się w drogach oddechowych, to jednak nie wykazano przekonywujących różnic w ich liczbie w zależności od obrazu klinicznego choroby. Wg Holgate właśnie te komórki odgrywają istotną rolę w przebiegu zapalenia alergicznego, bo- wiem uwalniają znaczną liczbę cytokin prozapalnych (IL-1β, IL-6, IL-11, GM-CSF, IL-16 i IL-18) oraz chemokin (IL-8, MIP-1α, MCP, RANTES i eotaksynę), które bezpośrednio wpływają na dalsze etapy przemian. Większość z nich jest pod stałą kontrolą genów wyzwalających, uczynnianych przez cytokiny prozapalne (TNF-α, IL-1β i IFN-γ), a także czynniki wzrostu (EGF, TNF-α, HB-ERGF). Zablokowanie tych funkcji komórek nabłonka oddechowego nie jest proste i wymaga najczęściej silnych leków przeciwzapalnych. Najczęściej stosowane są glikokortykosteroidy wziewne. Pojedynczy eozynofil z dwu pła towym jądrem . pow. × 1000 Eozynofile uznawane są obecnie za główne komórki warunkujące charakter przebiegu astmy. Szczególne znaczenie w patogenezie choroby, jak wiadomo współcześnie, mają aktywne białka uwalniane z ziarnistości tych komórek. Ich udział w „remodelingu” został potwierdzony w wielu badaniach i obserwacjach klinicznych. Zwiększony napływ eozynofilów do drzewa oskrzelowego stwierdzany jest po wykonaniu wziewnej prowokacji alergenowej. Wykazano także, że istotne znaczenie w zapaleniu eozynofilowym ma nie liczba biorących w nim eozynofilów, ale liczba komórek w stanie pobudzenia, co koreluje bezpośrednio z ciężkością przebiegu choroby. W wielu badaniach wykazano bezpośredni związek między stanem klinicznym chorych na astmę oskrzelową, a stężeniami aktywnych białek uwalnianych z eozynofilów. Udo- Alergologia Współczesna nr 2 (11) kumentowano, że u chorych na astmę oskrzelową z ujawnionymi objawami klinicznymi stężenia głównego białka kationowego (MBP- major basic protein) i eozynofilowej neurotoksyny (EDN — eosinophil-derived neurotoxin) w materiale uzyskiwanym z dróg oddechowych w czasie BAL są znamiennie wyższe niż u chorych na astmę w okresie remisji. Nasze własne obserwacje także potwierdzają istnienie powyższych zależności, wskazując jednoznacznie na powiązanie między ciężkością przebiegu astmy oskrzelowej a stopniem aktywności biologicznej eozynofilów. Limfocyty stanowią stosunkowo niewielki odsetek komórek uzyskiwanych w materiale z BAL. Niemniej ich znaczenie w kontrolowaniu przebiegu reakcji zapalnej jest potwierdzone. U chorych w okresie zaostrzenia objawów dochodzi do zwiększonej ekspresji HLA-DR, receptora interleukiny 2 i VLA-1 (very late antigen), podobnie jak i interferonu-gama, a pod wpływem stosowanego leczenia wraz z uzyskiwaniem remisji — do odwrócenia tego zjawiska. Sama liczba limfocytów T ściśle koreluje ze stopniem obturacji dróg oddechowych i nadreaktywnością oskrzeli. Szczególnego znaczenia nabiera fakt, że w reakcji alergicznej biorą udział zwłaszcza limfocyty Th2, co wyraża się ich zwiększonym odsetkiem oraz uwalnianiem niektórych cytokin — IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF. Określenie tej subpopulacji ma znaczenie prognostyczne. Komórki dendrytyczne występują w błonie śluzowej oskrzeli i w tkance śródmiąższowej płuc. Uznawane są za najistotniejsze komórki prezentujące antygen limfocytom i odgrywają ważną rolę w odpowiedzi immunologicznej na antygeny wziewne. W materiale z BAL stanowią zaledwie 0,1 — 1% całej populacji komórkowej. Mediatory zapalenia i białka biologicznie czynne oznaczane w materiale z BAL stanowią bardzo cenny materiał poznawczy, ale jedynie w nielicznych przypadkach przydatny w procesie diagnostycznym i różnicowym. Istotnym problemem w tym zakresie, nadal nie rozwiązanym, jest fakt konieczności przeliczeń i odnoszenia do innych stężeń określanych w materiale z BAL w celu ich obiektywizacji i porównania. Białka eozynofilowe — eozynofilowe białko kationowe (ECP – eosinophil cationic protein), główne białko zasadowe (MBP – major basic protein), eozynofilowe neurotoksyna (EDN – eosinophil-derived neurotoxin), eozynofilowa peroksydaza (EPO – eosinophil peroxidase) — aktywnie uczestniczą w procesie zapalenia „eozynofilowego”, wpływając na podtrzymywanie procesu oraz odpowiadając za proces destrukcji nabłonka i „remodeling” ścian oskrzeli. Jak wykazano, korelują one z ciężkością procesu zapalnego. W badaniach klinicznych ujawniono, że ich stężenia określane w surowicy, a zwłaszcza w materiale z BAL, wykazują korelację z nasileniem procesu zapalnego niezależnie od wartości IgE. Enzymy proteolityczne pochodzenia lizosomalnego są wciąż przedmiotem zainteresowania. Bowiem zaburzenie równowagi proteolitycznej w drogach oddechowych niesie za sobą poważne konsekwencje. Oznaczanie aktywności proteaz i ich inhibitorów jest jednak prowadzone w warunkach doświadczalnych. Immunoglobuliny należą do grupy związków, które były szczególnie chętnie oznaczane w materiale z BAL zwłaszcza wspólnie ze stężeniami albumin i białka całkowitego, które traktowano jako podwójny układ odniesienia. Wykazano, że u chorych na astmę oskrzelową z nasileniem objawów stężenie IgM, białka całkowitego i albumin jest wyższe niż w okresie bezobjawowym, podobnie jak po prowokacji alergenowej. Cytokiny uwalniane z komórek uczestniczących w procesie zapalenia u chorych na astmę oskrzelową wpływają znacząco na przebieg choroby. Nie Strona 9 Alergologia Współczesna nr 2 (11) jest więc zaskoczeniem, że stężenia interleukin 1 (IL-1), 6 (IL-6) i czynnika pobudzającego kolonizację neutrofilów i makrofagów (GM-CSF) były podwyższone u chorych na astmę oskrzelową w materiale z BAL. Z kolei czynnik ne- Strona 10 krotyczny guza (TNF-γ — tumor necrosis factor-γ) był stwierdzany w późnej fazie reakcji astmatycznej po prowokacji. Podobnie badania prowadzone nad procesami zapalnymi w drogach oddechowych pozwoliły na określenie istotnej roli chemokin, zwłaszcza oznaczanych w miejscu zachodzącej reakcji, tj. w drogach oddechowych — w materiale z BAL. Przydatność tych oznaczeń w praktyce klinicznej mogłaby być znaczna, zwłaszcza w procesie diagnostyki różnicowej i monitorowania immunoterapii, jednakże ich koszt uniemożliwia szerokie wykorzystanie. Metaloproteinazy i ich inhibitory stanowią ostatnio przedmiot badań wielu ośrodków zajmujących się tą problematyką. Wykazano, że po prowokacji alergenem w materiale z BAL stężenie metaloproteinazy 9 (MMP-9 — matrix metalloproteinase) ulega znacznemu zwiększeniu po 18 godzinach od prowokacji i podobnie zachowuje się jej inhibitor tkankowy (TIMP-1 — tissue inhibitor of metalloproteinase). Wynika z tego, że zarówno MMP-9 jak i TIMP-1 uczestniczą w późnej fazie zapalnej. Dodatkowym dowodem na to jest fakt, że ich stężenia ściśle korelują z liczbą eozynofilów i stężeniem eozynofilowego białka kationowego (ECP). Podobne korelacje i zależności obserwowano w materiale z biopsji oskrzelowych. Zaburzenie równowagi między proteazami i ich inhibitorami jest przedmiotem wielu badań w patologii układu oddechowego. Wykonane badania u chorych na różne postacie astmy oskrzelowej i inne patologie układu oddechowego wykazały, że istnieje pewna dysproporcja między stężeniem MMP-9 a stężeniem TIMP-1 w materiale z BAL u chorych na astmę ciężką. Wykazany znaczny niedobór inhibitora proteazy może być przyczyną ciężkiej nieodwracalnej astmy oskrzelowej. Podobne zaburzenia równowagi między proteazami a ich inhibitorami tkankowymi wykazano w materiale z BAL oraz w materiale bioptycznym tkanki płucnej. W wyniku uszkadzającego działania mediatorów uwalnianych z komórek w procesie zapalenia dochodzi do rozległych zmian w ścianach oskrzeli. Stwierdza się w warstwie pod błoną podstawną stwierdza się nacieki z komórek zapalnych, zwłaszcza złożone z neutrofilów, eozynofilów i limfocytów. Równocześnie dochodzi do pobudzenia myofibroblastów, które są odpowiedzialne za procesy naprawcze, wyrażone jako: regeneracja, hiperplazja, metaplazja, hipertrofia lub atrofia. Zniszczone włókna kolagenu znajdującego się pod błoną podstawną oskrzela zostają zastąpione w procesie naprawczym grubszą warstwą niepełnowartościowego kolagenu, który nie posiada zdolności elastycznego odkształcania. Ta pogrubiała warstwa nieelastycznego kolagenu ogranicza możliwości odwracalności obturacji oskrzelowej. Wytworzenie nowych komórek mięśni gładkich w wyniku omawianych przemian dodatkowo nasila stopień obturacji dróg oddechowych. Łączny wynik powyższych przemian określany jest jako przebudowa (remodeling). Przedstawione zmiany w budowie ściany oskrzeli pozostają w bezpośredniej zależności ze stopniem obturacji dróg oddechowych oraz możliwością jej odwracalności. Terapeutyczna ingerencja w zachodzące zmiany jest trudna, ale częściowo możliwa, m.in. poprzez hamowanie działania uwolnionych z eozynofilów leukotrienów i innych mediatorów niszczących struktury ścian oskrzeli. Alergologia Współczesna nr 2 (11) Piśmiennictwo: Alam R.: Cytokines and bronchial hyperreactivity. Agents Actions, 1990, 31/suppl., 1475-1525. Brewster C.E.P.,Howarth P.H., Djukanovic R. et al.: Myofibroblasts and subepithelial fibrosis in bronchial asthma.Am.J.Respir.Cell.Mol.Biol.,1990,3,507-11. Canonica G.W.,Passalacqua G., Ciprandi G., Pesce G.P., Azzarone B.,Bagnasco M.: Adhesion molecules in allergic inflammation: therapeutical perspectives of its modulation. — w — Progress in allergy and clinical immunology, 1997, 4, 17-21. Chetta A.,Foresi A., Donno M.D. et al: Airway remodeling is a distinctive feature of asthma and is related to severity of asthma. Chest,1997,111,852-7. Fahy J.V., Fleming S.J., Su J.Q. et al.: The effect of an anti-IgE monoclonal antibody on the early and late phase response to allergen inhalation in asthmatic subjects. Am.J.Respir.Crit.Care Med., 1997,155,1828-34. Habre W., Loh R.K.S., Isidoro A., Sly P.: Eosinophil cationic protein and tryptase levels in bronchoalveolar lavage fluid of children with and without asthma: correlation with lung function. (abstr.0766). Eur.Respir.J., 1998, 12/suppl. 28, 105s. Grosset P., Lassale P., Molet S.,Delneste Y., Jeannin P., Tonnel A.B.: Interaction between endothelium and inflammatiory cells in allergic asthma. — w — Progress in allergy and clinical immunology, 1997, 4,22-26. Haslett C., Chilvers E.R.: The neutrophil. - w –Allergy and allergic diseases (ed.Kay A.B.), Blackwell Science,1997, 198-213. Henry M., i wsp.: Neutrophil collagenase (MMP-8) is the major contributor to elevated collagenase activity in bronchoalveolar fluids from emphysema patients.(abstr.0764). Eur.Respir.J., 1998, 12/suppl.28, 105s. Holgate S.: Mediator and cytokine mechanisms in asthma. Thorax, 1993, 48, 103-9. Holgate S.T.: The inflammation — repair cycle in asthma: the pivotal role of the airway epithelium. Clin.Exp.Allergy, 1998, 28/suppl.5, 97-103. Jahnz-Różyk K.,Płusa T., Kuna P., Pirożyńska E.: Monocyte chemotactic and activating factor/monocyte chemoatractant protein in bronchoalveolar lavage fluid from patients with atopic asthma and chronic bronchitis. Relationship to lung function tests, bronchial hyper-responsiveness and cytology of bronchoalveolar lavage fluid. Immunology Letters,1997,58,47-52. Kato T., Ishii Y., Kitamura S.: The effects of neutrophil elastase, hydrogen peroxide and their inhibitors on bronchial epithelial cells. (abstr. P-2097).). Eur.Respir.J., 1998, 12/suppl.28, 3176s. Kay A.B.: Cellular mechanisms — w — The role of inflammatory processes in airway hyperresponsiveness. Blackwell Scientific Publ.., Oxford London Edinburgh Boston Melbourne,1989,151-178. Kunkel S.L., Strieter R.M.: Cytokines and chemokines in lung inflammation and injury. — w — Pulmonary diseases and disorders (ed. Fishman A.P.),McGraw-Hill,New York — Toronto,1998,315-324. Laitinen L.A., Laitinen A., Haahtela T.: A comparative study of the effects of an inhaled corticosteroid, budesonide, and a β2-agonist, terbutaline, on airway inflammation in newly diagnosed asthma: a randomised, double-blind, parallel-group controlled trial. J.Allergy Clin.Immunol.,1992,90,32-42. Legros G., Erb K., Harris N. et al: Immunoregulatory networks in asthma. Clin.Exp.Allergy, 1998, 28/suppl.5, 123-127. Nadel J.A.: Proteolytic enzymes and airway diseases. Eur/Respir.J.,1998,12,1250-1251. O’Byrne P.M.: Airway inflammation and asthma. — w — Asthma as an inflammatory disease (ed.O’Byrne P.M.),Marcel Dekker, Inc.,New York and Basel,1990,143-158. Olivieri D., Chetta A., Bertorelli G.: BAL and bronchial biopsies in investigating bronchial inflammation. — w — XVI European Congress of Allergology and Clinical Immunology EAACI’ 95’ — Proceedings I, Monduzzi Editore, 1995,503-10. Płusa T.: Kliniczne znaczenie enzymów lizosomalnych i ich inhibitorów w chorobach układu oddechowego. Praca habilitacyjna, CSK WAM, 1985 Płusa T.: Badanie immunobiochemiczne popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych w stanach zapalnych układu oddechowego. Immunol.Pol.,1987,12,163. Płusa T.: Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe u chorych na astmę oskrzelową. Pneumonol.Alergol.Pol.,1991, 59, 7. Romagnani S.: Lymphokine production by human T cells in disease states. Ann.Rev.Immunol., 1994,12,227-57. Smith L.J.: Leukotrienes in asthma. Arch.Int.Med., 1996, 156, 2181-9. Smith L.J.: The prospects for long-term intervention in asthma with antileukotrienes. Clin.Exp.Allergy, 1998, 28/suppl.5, 17-26. Venge P.: What is the role of the eosinophil? Thorax,1990,45,161-3 ! Strona 11 Alergologia Współczesna nr 2 (11) Andrzej Emeryk Klinika Chorób Płuc i Reumatologii, Akademia Medyczna w Lublinie Strona 12 TEST PROWOKACJI NOSOWEJ (TPN) W PRAKTYCE ALERGOLOGICZNEJ Część I - Definicja, podział, rys historyczny, uwarunkowania fizjopatologiczne Definicja, podział Testami prowokacyjnymi lub ekspozycyjnymi dróg oddechowych nazywamy badania mające na celu wykrycie nadwrażliwości (hyperresponsiveness) oraz oszacowanie wielkości (nasilenia) i charakteru reakcji na coraz silniejsze bodźce, czyli nadreaktywności (hyperreactivity) górnych lub dolnych dróg oddechowych. Testy prowokacyjne znane były już od początku istnienia alergologii [Kirkman 1862 r., cyt. wg 1]. W swoim pierwotnym zamierzeniu miały naśladować naturalną ekspozycję na alergen i być dobrym (a niekiedy najlepszym) narzędziem diagnostycznym, pozwalającym ustalić przyczynową rolę podejrzanego alergenu w wywoływaniu objawów choroby alergicznej różnych narządów. Stąd też testy prowokacyjne stosuje się przede wszystkim w diagnostyce chorób alergicznych układu oddechowego, skóry (różne odmiany alergicznych testów skórnych) oraz przewodu pokarmowego (np. test prowokacji pokarmem z podwójnie ślepą próbą). Testy prowokacyjne znalazły najszersze zastosowanie w chorobach alergicznych układu oddechowego. Tłumaczyć to może najczęstsza manifestacja chorób alergicznych właśnie w tym układzie (alergiczny nieżyt nosa — ANN, astma oskrzelowa) oraz stosunkowo łatwy dostęp substancji prowokującej (często alergenu) do błony śluzowej nosa, spojówek lub oskrzeli. Dysponujemy też prostymi i bezpiecznymi możliwościami oceny reakcji z tych narządów. W zależności od miejsca prowokacji w drogach oddechowych można wyróżnić testy: " spojówkowe, " nosowe (test prowokacji nosowej — TPN), " oskrzelowe (test prowokacji oskrzelowej — TPO). Współczesna definicja określa TPN jako technikę badawczą służącą do sprawdzenia hipotezy, iż dany czynnik podany donosowo powoduje mierzalne efekty z błony śluzowej nosa [2]. A zatem w klasycznym rozumieniu tego problemu testem prowokacji nosowej nie jest ocena reakcji z nosa po podaniu bodźca, np. alergenu pokarmowego drogą doustną, czy też badanie reakcji nosa na oziębienie kończyn dolnych. Również typowym TPN nie jest badaniem odpowiedzi z oskrzeli po donosowej aplikacji alergenu, aczkolwiek taka analiza może dostarczyć szereg istotnych informacji o powiązaniach patofizjologicznych między górnymi a dolnymi drogami oddechowymi [3]. Nosowe testy prowokacyjne można podzielić w zależności od charakteru bodźca na: " swoiste (specyficzne, alergenowe), " nieswoiste (niespecyficzne). W swoistych TPN substancją prowokującą są alergeny, głównie wziewne: roztoczy, pyłków traw, drzew, chwastów, krzewów, pleśni, rzadziej sierści zwierząt domowych. Rzadziej wykonuje się TPN z alergenami zawodowymi, na przykład z lateksem [4] czy niklem [5]. Podejmowano też udane próby TPN Alergologia Współczesna nr 2 (11) z alergenami osy [6]. Badanie to stało się też wygodnym narzędziem potwierdzającym nadwrażliwość na aspirynę, szczególnie u dorosłych [7]. W TPN nieswoistych aplikuje się na błonę śluzową nosa różne substancje chemiczne wpływające bezpośrednio na elementy śluzówki nosa. Najczęstsze z nich to: histamina, metacholina, karbachol, serotonina, LTD4, PAF, substancja P, PGD2, bombezyna, bradykinina, IL-4, endotelina, adenozynomonofosforan, kapsaicyna [3]. Wyjątkowo stosuje się bodźce fizyczne, np. zimne powietrze [8]. Niekiedy badana jest odpowiedź ze strony nosa po podaniu czynnika prowokującego doustnie, np. kwasu acetylosalicylowego [9] lub też gorących i ostrych potraw (w tzw. nieżycie nosa „smakowym”) [10]. Jednak w świetle podanej wyżej definicji nie można zakwalifikować tych prób do TPN sensu stricto. Rys historyczny Pierwsze TPN przeprowadzono w XIX wieku, a ich celem było ustalenie przyczyn kataru siennego. Wykonywali je, między innymi, Kirkman w 1862 r. oraz Blackley w 1873 r. [cyt. wg 1]. Pierwszy z wymienionych badaczy wywoływał u siebie napady kataru siennego wdychając poza sezonem pylenia (!), tj. zimą, roztarte kwiaty tomki wonnej kwitnącej w cieplarni. Jednakże to Blackley jest powszechnie uznawany za pierwszego badacza, który świadomie wykorzystywał alergiczne testy nosowe i spojówkowe w diagnostyce pyłkowicy. Po raz pierwszy też spostrzegł, że wziewanie „alergenu” u osoby podatnej może spowodować napad astmy oskrzelowej [cyt. wg 11] i był też pierwszym, który opisał kliniczne objawy wczesnej (EPR) i późnej reakcji alergicznej (LPR) po wprowadzeniu alergenu na błonę śluzową nosa. Większe zainteresowanie tą metodą oceny nadwrażliwości nosa nastąpiło w latach 30. Prace Dean’a z 1937 r. i Harris’a z 1939 r. [cyt. wg 12], a w Polsce Obtułowicza z 1939 r. [13] doprowadziły do udoskonalenia techniki aplikacji alergenów i pierwszych prób obiektywizacji wyników TPN. Istotnym etapem w rozwoju TPN były badania Pennington’a opublikowane w roku 1941 [14]. Badacz ten jako jeden z pierwszych przeprowadził analizę po- równawczą między TPN, a wynikami alergicznych testów skórnych (ATS). W swoich badaniach wykonywał TPN przez aplikację na małżowiny nosowe wacików nasączonych pleśniami lub przez rozpylenie wodnego wyciągu z pleśni do „dróg nosowych”. Stwierdził pozytywną reakcję kliniczną z nosa u 35% badanych z dodatnimi wynikami ATS. Opisał też możliwość wczesnej i późnej „reakcji astmatycznej” po prowokacji nosowej alergenem. Ważnym krokiem w rozwoju tej metody diagnostyki alergologicznej było doniesienie Aschan i Drettnera przedstawione w 1958 r. [15]. Praca ta jest szeroko cytowana, bowiem wyżej wymienieni jako pierwsi użyli rosnących stężeń standaryzowanych alergenów pyłkowych, podając je w postaci aerozolu do obu jam nosowych. Mierzyli też ciśnienie w drogach nosowych łącznie z kliniczną oceną wyników TPN. Jednakże dopiero w latach 1965-1995 opublikowano prace na temat wskazań do wykonywania i różnorodnych technik przeprowadzania TPN, w tym szereg doniesień dotyczących dzieci. Przede wszystkim zaś wprowadzano i udoskonalano nowe metody obiektywizacji TPN, zarówno inwazyjne jak i nieinwazyjne, a błona śluzowa nosa i różne odmiany TPN stały się „miejscem i narzędziem badawczym” nad mechanizmami zapalenia alergicznego w drogach oddechowych, patogenezą nieżytów błony śluzowej nosa, w tym szczególnie ANN [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22]. Historia TPN w Polsce sięga lat 30. ubiegłego wieku, kiedy to pierwsze testy wykonał prekursor polskiej alergologii, prof. Mieczysław Obtułowicz [13], wykorzystując tę metodę w diagnostyce pyłkowicy. Pod koniec lat 60. XX wieku rozpoczęto doświadczenia z TPN w kilku ośrodkach warszawskich. Najważniejsze prace nad metodami prowadzenia i oceny TPN powstały w zespołach prof. J. Kusia [23], prof. W. Droszcza [24] oraz prof. E. Zawiszy [25, 26]. W ostatnich latach kontynuował te prace B. Samoliński, wprowadzając rynometrię akustyczną do obiektywnej oceny wyników swoistych TPN [27]. W podobnym okresie rozpoczęto wykonywanie TPN w diagnostyce ANN w Bydgoszczy Strona 13 Alergologia Współczesna nr 2 (11) w zespole prof. B. Romańskiego [28]. Jednakże najwięcej prac naukowych i prób różnego zastosowania TPN w alergologii powstało w Łodzi. W latach 80. ubiegłego stulecia P. Górski, M. Kowalski, K. Buczyłko, a później C. Pałczyński i inni stosowali TPN w diagnostyce ANN i alergoz zawodowych [5, 29], w ocenie nadwrażliwości na aspirynę [30], w badaniach nad patofizjologią ANN i mechanizmami zapalenia alergicznego [9, 31, 32]. Strona 14 Na początku lat 80. ubiegłego wieku rozpoczęto wykonywanie swoistych TPN w dwóch ośrodkach lubelskich. Zespół prof. M. Durdy wykorzystywał od 1983 r. TPN w diagnostyce ANN u dorosłych, a A. Emeryk od 1986 r. w diagnostyce alergologicznej u dzieci [33]. W latach 1990-1996 badano przydatność rynospirografii do oceny wyników swoistych TPN u dzieci [3]. Pod koniec lat 80. zeszłego wieku TPN zajął się zespół prof. R. Kurzawy w Rabce, oceniając między innymi przydatność tej metody diagnostycznej w ustalaniu przyczynowej roli alergenu roztoczy w astmie oskrzelowej u dzieci [34]. W latach 90. w ośrodku krakowskim (prof. E. Niżankowska) rozpoczęto badania nad wykorzystaniem TPN w diagnostyce astmy aspirynowej, a w ośrodku katowickim nad metodologią TPN [35]. W kilku innych ośrodkach alergolo- gicznych (Białystok, Gdańsk, Wrocław) okresowo wykorzystywano TPN w diagnostyce alergologicznej. Uwarunkowania fizjopatologiczne Aby właściwie przeprowadzić TPN i dobrze zinterpretować jego wynik, należy zdać sobie sprawę z różnych uwarunkowań fizjopatologicznych i metodologicznych. Najczęstszą reakcją obserwowaną z nosa podczas swoistych TPN jest natychmiastowe (po 3-15 minutach) lub późne (po 2-8 godzinach) pogorszenie jego drożności, czasami nakładające się na fizjologiczne wahania drożności nosa. Fizjologiczna zmienność drożności nosa jest uwarunkowana głównie przez stopień wypełnienia naczyń pojemnościowych (duże zatoki żylne) w warstwie podśluzówkowej małżowiny noso- wej dolnej i środkowej [36]. W mniejszym stopniu wahania te są uzależnione od centralnie i miejscowo regulowanych reakcji naczynioruchowych innych naczyń nosa, np. od poszerzenia anastomoz tętniczo-żylnych znajdujących się na wejściu do zatok żylnych lub czynnej i biernej zmiany ukształtowania przedsionka nosa i jego części przedniej [37]. Zatoki żylne są sinusoidalnymi naczyniami zawierającymi w swoim dystalnym końcu struktury zwane żyłami zaworowymi, których mięśnie gładkie kurczą i rozkurczają się cyklicznie pod wpływem układu sympatycznego (centralna regulacja z okolicy oddechowej pnia mózgu oraz lokalna regulacja sym- Alergologia Współczesna nr 2 (11) patykomimetyczna) regulując w ten sposób objętość krwi w zatokach żylnych. Patomechanizm skurczu tych mięśni zależy głównie od względnej przewagi czynnościowej receptorów ß-adrenergicznych nad receptorami α1 i α2-adrenergicznymi w obrębie mięśni [38]. Wymienione powyżej mechanizmy prowadzą do zastoju krwi w naczyniach pojemnościowych, kapilarach podnabłonkowych i gruczołowych oraz w anastomozach tętniczo-żylnych, zwiększając wybitnie opór dróg nosowych (Nasal Airway Resistance — NAR). Aktywność sympatykomimetyczna jest z reguły różna w lewej i prawej jamie nosowej w danym momencie. Wzmożona aktywność układu sympatycznego w jednej jamie doprowadza do skurczu mięśni gładkich w żyłach zaworowych naczyń pojemnościowych i zmniejszenia ich przekroju, co z kolei zwiększa jej drożność [39]. W tym samym czasie w sąsiedniej jamie nosowej zachodzi zjawisko odwrotne, tzn. zmniejsza się aktywność sympatykomimetyczna i pogarsza się drożność nosa. Po ok. 3-8 godzinach obserwuje się w jamach nosowych sytuację odwrotną. Całość znana jest pod nazwą cyklu nosowego i występuje u 70-80% ludzi [40]. Cykl nosowy jest przejawem cyklicznej aktywności mózgu. Wydaje się również, że czas zmniejszonego przepływu powietrza przez daną jamę jest okresem jej odpoczynku i regeneracji. Wahania w oporach dróg nosowych związane z cyklem nosowym, w zależności od metod oceny sięgają od 80-200%, choć wartości ponad 100% występują rzadko (u ok. 10% ludzi) [41]. Trudno jednoznacznie stwierdzić, czy występuje cykl nosowy u chorych z ANN lub chorujących na astmę oskrzelową z ANN. Badania Wanga wskazują na możliwość naprzemiennych zmian w NAR prawej i lewej jamy nosowej imitujących cykl nosowy w tej grupie pacjentów, a więc należy brać pod uwagę istnienie cyklu nosowego przy wykonywaniu TPN, a zwłaszcza w ocenie LPR [42]. Innym istotnym czynnikiem wpływającym na drożność nosa jest pozycja ciała. W pozycji leżącej na boku drożność jamy nosowej leżącej aktualnie niżej jest mniejsza od leżącej wyżej [43]. Z kolei drożność jamy nosowej aktualnie mniej drożnej pogarsza się dodatkowo w po- zycji leżącej na wznak oraz poprawia w pozycji siedzącej wyprostowanej. Wyżej wymienione zjawiska zależą od reakcji odruchowych układu autonomicznego indukowanych z różnych części ciała poddawanego uciskowi [44]. Wydaje się, że chorzy z nieżytami nosa zarówno alergicznymi, jak i niealergicznymi, wykazują odmienną odpowiedź nosa na stymulację autonomiczną w porównaniu do ludzi zdrowych [41]. Drożność dróg nosowych zależy również od fazy oddechu (podczas oddychania przez nos). NAR jest zazwyczaj niższy podczas wdechu niż w fazie wydechu, pomimo zwiększenia udziału przepływu turbulentnego w czasie wdechu. Na takie zachowanie się NAR ma wpływ prawdopodobnie rozszerzenie się przedsionka nosa podczas silnego wdechu. Jednakże podczas bardzo silnego wdechu i przy bardzo wysokich przepływach wdechowych (>500 l/min.) NAR może być większy podczas wdechu niż wydechu, co wynika z zapadania się chrzęstnej części nosa podczas takiego manewru wdechowego. Długotrwały bezdech prowadząc do wzrostu ciśnienia parcjalnego CO2 powoduje z kolei spadek NAR (45- 478). W Tabeli 1 zestawiono najczęściej występujące stany fizjologiczne i patologiczne, a także niektóre substancje chemiczne i leki wpływające na NAR (i drożność dróg nosowych). Strona 15 Alergologia Współczesna nr 2 (11) Tabela 1. Czynniki wpływające na opór dróg nosowych (wg 3) Spadek NAR Wzrost NAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. infekcyjny nieżyt nosa alergiczny nieżyt nosa idiopatyczny nieżyt nosa skrzywienie przegrody nosa wyrośla adenoidalne, guzy nosa zimne powietrze hyperwentylacja pozycja leżąca cykl nosowy ból intensywne bodźce fizyczne i chemiczne 12. alkohol 13. NH3 14. leki (aspiryna, karbachol, papaweryna, rezerpina progestageny, estrogeny) 15. mediatory i cytokiny (histamina, LTC4, LTD4, PGD2, PAF, bradykinina, IL-4, VIP, substancja P, NKA, CGRP, bombezyna) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. zanikowy nieżyt nosa wysiłek fizyczny pozycja wyprostowana wstrzymanie oddechu ciepłe powietrze cykl nosowy PGE2 leki (α-sympatykomimetyki, antyhistaminowe, bromek ipratropium, glikokortykoidy, antyleukotrienowe, tyroksyna) PIŚMIENNICTWO Strona 16 1. Collins-Williams C, Nizami RM, Lameza C, Chiu AW. Nasal provocative testing with molds in the diagnosis of perennial allergic rhinitis. Ann Allergy 1972; 30: 557-561. 2. Druce HM, Schumacher MJ. Nasal provocation challenge. Report of the Commitee on Upper Airway Allergy. J Allergy Clin Immunol 1990; 86: 261-264. 3. Emeryk A. Rynospirograficzna ocena testu prowokacji nosowej u dzieci chorych na astmę oskrzelową. Praca na stopień doktora habilitowanego nauk medycznych. Lublin, PRIMOOFFSET S.C., 2000. 4. Pałczyński C, Stankiewicz J, Jakubowski J et al. Specific nasal provocation test in evaluation of latex-sensitized patients. Allergy 1997; 52 (Suppl.): 71s. 5. Górski P, Gruchała J, Pałczyński C et al. Bronchial and nasal specific challenges — study in patients with nickel-induced asthma. Allergy 1997; 52 (Suppl.): 71s. 6. Hummel St, Beck E, Kurzeja A et al. Nasal provocation test in patients with WSAP allergy — results of pilot investigation. Eur Respir J 1996; 9 (Suppl.23): 18s. 7. Casadevall J, Mullol J, Picado C. Acoustic rhinometry in the diagnosis of aspirin-induced asthma by lysine-aspirin challenge. Eur Respir J 1997; 10 (Suppl.25): 476s. 8. Le Merre C, Isber J, Chediak AJ et al. Effects of nasal stimulation on tracheal mucosal blood flow in humans. Eur Respir J 1994; 7 (Suppl.18): 26s. 9. Kowalski ML, Śliwińska-Kowalska M, Igarashi Y et al. Nasal secretions in response to acetylsalicylic acid. J Allergy Clin Immunol 1993; 91: 580-598. 10. Raphael G, Hauptschein-Raphael M, Kaliner M. Gustatory rhinitis: a syndrome of food-induced rhinorrhea. J Allergy Clin Immunol 1989; 83: 110-115. 11. Taylor G, Walker J. Charles Harrison Blackley 1820-1900. Clin Allergy 1973; 3: 103-108. 12. Ukai K, Sakakura Y, Miyoshi Y et al. Pathophysiological condition of the nose of asthmatic children with subclinical nasal allergy. Rhinology 1986; 24: 133-140. 13. Obtułowicz M. O nieżycie pyłkowym. Biologia Lekarska, 1939, zeszyt 3. Wydanie wznowione w 1996 r. 14. Pennington ES. A study of clinical sensitivity to airborne molds. J Allergy 1941; 21: 388-393. 15. Aschan G, Drettner B. Nasal obstruction at provocation experiments in patients with hay- fever. Acta Otolaryng 1958; 100 (Suppl.140): 91-100. 16. Durham SR, Ying S, Varney VA et al. Cytokine messenger RNA expression for IL-3, IL-4, IL-5, and granulocyte/macrophage-colony-stimulating factor in the nasal mucosa after local allergen provocation: relationship to tissue eosinophilia. J Immunol 1992; 148: 2390-2394. Alergologia Współczesna nr 2 (11) 17. Naclerio RM, Proud D, Peters SP Inflammatory mediators in nasal secretions during induced rhinitis. Clin Allergy 1986; 16: 101-110. 18. Person CGA, Cvensson C, Greiff L et al. The use of the nose to study the inflammatory response of the respiratory tract. Thorax 1992; 47: 993-1000. 19. Philip G, Sanico AM, Togias A. Inflammatory cellular influx follows capsaicin nasal challenge. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1222-1229. 20. Raphael GD, Meredith SD, Baraniuk JN et al. The pathophysiology of rhinitis. II. Assessment of the sources of protein in histamine-induced nasal secretions. Am Rev Respir Dis 1989; 139: 791-800. 21. Raphael GD, Igarashi Y et al. The pathophysiology of rhinitis. V. Source of protein in allergen-induced nasal secretion. J Allergy Clin Immunol 1991; 88: 33- 42. 22. Baki A, Ucar B. Diagnostic value of the nasal provocation test with Dermatophagoides pteronyssinus in childhood asthma. Allergy 1995; 50: 751-754. 23. Kuś J. Możliwość zastosowania termografii do oceny reakcji alergicznej podczas nosowej próby prowokacyjnej u chorych na astmę oskrzelową. Pneum Pol 1979; 67: 543-551. 24. Droszcz W. Badania mikrobiologiczne, immunologiczne, biochemiczne i alergologiczne. W: Droszcz W, Kowalski J, Pawlicka L, Szymański A, red. Diagnostyka chorób układu oddechowego. PZWL, Warszawa 1987; 207-258. 25. Gawin A, Zawisza E. Próby prowokacyjne w diagnostyce alergii górnych dróg oddechowych Otolaryngol Pol 1984; 38: 523-527. 26. Jankowski W, Bednarski W, Mikulewicz W. Measurement of the ph of the mucosa in allergic rhinitis in children. Otolaryngol Pol 1969; 23: 493-498. 27. Samoliński B. Analiza wyników rynometrii akustycznej na potrzeby diagnostyki rynoalergologicznej. Praca habilitacyjna. Akademia Medyczna w Warszawie 1998. 28. Gniazdowski R. O ewolucji alergicznego nieżytu nosa. PTA, Bydgoszcz 1984; 1-241. 29. Górski P, Krakowiak A, Pazdrak et al. Nasal Challenge test in the diagnosis of allergic respiratory diseases in subjects occupationally exposed to a high molecular allergen (flour). Occup Med (Lond) 1998; 48: 91-97. 30. Kowalski ML, Grzegorczyk J, Wojciechowska B et al. Intranasal challenge with aspirin induces cell influx and activation of eosinophils and mast cells in nasal secrection of ASA-sensitive patients. Clin Exp Allergy 1996; 26: 1-8. 31. Stankiewicz J, Ruta U, Górski P. Latex allergy. Int J Occup Med. Environ Health 1995; 8: 139-148. 32. Kuna P, Ruta U, Górski P. Wpływ chemokin RANTES na napływ granulocytów kwasochłonnych i zasadochłonnych oraz limfocytów do błony śluzowej nosa. Pneum Alergol Pol 1994; 62 (Supl.3): 67s. 33. Emeryk A. Rhinospirography as a new method estimation of the nasal provocation test in asthmatic children. The Congress of Allergology and Clinical Immunology of the Socialist Countries (Abstracts). Warsaw-Jachranka 1988; 115s. 34. Mazurek H. Ocena przydatności wybranych sposobów wykrywania alergii na roztocze kurzu domowego u dzieci z astmą oskrzelową zewnątrzpochodną. Praca na stopień doktora nauk medycznych. Rabka 1992. 35. Bożek A, Brewczyński PZ. Wartość diagnostyczna wybranych wariantów techniki prowokacji donosowych w porównaniu z wynikami testów skórnych w alergii na roztocza kurzu domowego. Alergia Astma Immunologia 2000;5: 267-273. 36. Schumacher MJ. Rhinomanometry. J Allergy Clin Immunol 1989; 83: 711-718. 37. Widdicombe J. Microvascular anatomy of the nose. Allergy 1997; 52 (Suppl.40): 7-11. 38. Fischer L, Auberson S, Bretton Ch et al. Adrenergic and nonadrenergic vasoconstrictor mechanisms in human nasal mucosa. Rhinology 1993; 31: 11-15. 39. Enberg RN. The reproducibility of peak nasal inspiratory flow (PNIF). Ann Allergy 1989; 62: 247-250. 40. Eccles R. Sympathetic control of nasal erectile tissue. Eur J Respir Dis 1983; 64 (Suppl128): 150-154. 41. Jones AS. Autonomic reflexes and non-allergic rhinitis. Allergy 1997; 52 (Suppl.): 14-19. 42. Wang D, Clement P. Assessment of early- and late-phase nasal obstruction in atopic patients after nasal allergen challenge. Clin Otolaryngol 1995; 20: 368-373. 43. Betlejewski S, Wołyniec-Zawiślak E. Zmiany drożności nosa w zależności od ułożenia ciała. Otolaryng Pol 1987; 41: 69-75. 44. Hasegawa M. Nasal cycle and postural variations in nasal resistance. Ann Otolaryng 1982; 91: 112-116. 45. Strohl KP, O‘Cain CF, Slutsky AS. Alae nasi activation and nasal resistance on healthy subjects. J Appl Physiol Respir Envir Ex Physiol 1982; 52: 1432-1436. ! Strona 17 Alergologia Współczesna nr 2 (11) Andrzej Bożek, Piotr Z. Brewczyński, Barbara Warkocka -Szołtysek Wojewódzka Poradnia Alergologiczna w Katowicach Strona 18 Ocena efektywności immunoterapii swoistej przy pomocy prowokacji donosowych u pacjentów uczulonych na roztocza kurzu domowego Wstęp Metody oceny immunoterapii swoistej (SIT) pozostają nadal otwartym problemem. Wynika to z faktu, iż żadna ze stosowanych i uznanych metod diagnostycznych stosowanych w alergologii i immunologii nie spełnia kryteriów pozwalających uznać ją za całkowicie wiarygodną i w pełni oceniającą efekt terapeutyczny podawanej szczepionki. W dobie tak powszechnej SIT staje się koniecznym poszukiwanie nowych parametrów oceniających skuteczność metody, ale także wykorzystanie dotychczasowych zdobyczy diagnostycznych, mając jednocześnie świadomość ich ograniczenia. Do tych ostatnich należą między innymi: ocena kliniczna pacjenta (w tym samoocena chorego — badania ankietowe), ocena testów skórnych w różnych wariantach ich wykonania, badania prowokacyjne alergenem, w stosunku do którego prowadzona jest SIT z donosową lub dooskrzelową drogą podania. Wszystkie te metody bazują na ocenie porównawczej w stosunku do badań wyjściowych sprzed SIT. W dalszej kolejności możliwe do wykorzystania są także wybrane badania in vitro: ocena ewentualnej dynamiki zmian poziomu alergenowo-swoistego IgE w surowicy krwi, ocena wartości EPO czy wielu innych mediatorów reakcji alergicznej. Żaden z tych parametrów nie daje jednak wystarczającej odpowiedzi na pytanie: czy SIT jest skuteczna? Czy można ją zakończyć, czy należy kontynuować dalej? Jak wspomniano, jednym ze stosowanych w tej dziedzinie i proponowanych przez autorów pracy, są alergenowo swoiste prowokacje donosowe (NP), pozwalające na symulację zbliżonego do naturalnego narażenia na alergeny podawane w preparatach odczulających. Prowokacje donosowe metodą rynomanometrii należą obecnie już do kanonu w diagnostyce nadwrażliwości na alergeny inhalacyjne [1, 2, 3, 4]. Rynomanometria [5] jest techniką badania za- burzeń drożności nosa, która polega na ocenie wielkości przepływu powietrza przez nos w zależności od ciśnienia wytwarzanego pomiędzy nozdrzami tylnymi, a przednimi (rynomanometria pasywna, aktywna: przednia i tylna) lub poprzez akustyczną ocenę przestrzeni wewnątrznosowych (rynomanometria akustyczna). W próbach prowokacyj- nych donosowych dochodzi do ewentualnej reakcji śluzówki nosa na badany alergen, co powoduje jej obrzęk, a tym samem spadek przepływu powietrza przez przewody nosowe, wzrost w nich oporu oraz całkowite zmniejszenie objętości jam nosa. Dynamika zmian tych parametrów jest oceniania dzięki wspomnianym odmianom rynomanometrii. Z uwagi na prosty sposób wykonania i bezpieczeństwo pacjenta, prowokacje donosowe metodą rynomanometrii aktywnej przedniej zostały wykorzystane do próby oceny efektywności SIT u badanych pacjentów. Cel badania Celem pracy była próba oceny efektywności SIT po trzech latach odczulania preparatem Novo-Helisen Depot (standardowa mieszanina alergenów D. pteronyssinus i D. farinae firmy Allergopharma) u pacjentów z alergią na roztocza kurzu domowego metodą porównania wyników prowokacji donosowych przed i po trzech latach prowa- Alergologia Współczesna nr 2 (11) dzonego leczenia. W badaniu wzięło udział 28 dorosłych pacjentów (średnia wieku 25 ±4,6 lat) uczulonych na roztocza D. pteronyssinus (DP) i/lub D. farinae (DF). Wśród nich znalazło się 15 kobiet i 13 mężczyzn. Prezentowali oni objawy alergicznego nieżytu nosa, a część z nich objawy epizodycznej lub łagodnej astmy atopowej. W wywiadzie zwracała uwagę istotna zależność objawów chorobowych od ekspozycji na kurz oraz nasilenie objawów chorobowych w sezonie jesienno-zimowym. Do rozpoczęcia SIT zakwalifikowano 16 pacjentów (grupa A) z dodatnimi wynikami klasycznych, punktowych testów skórnych (DTS), mianami alergenowo-swoistej IgE (sIgE) oraz wynikami NP z alergenami roztoczy DP i/lub DF. Te ostatnie wykonano przy użyciu rynomanometrii aktywnej przedniej aparatem Rhinotest MP — 500 i z użyciem dostępnych handlowo roztworów alergenów DP i DF o stężeniu 5000 BE/ml do prowokacji donosowych (Allergopharma). Badanie wykonano w oparciu o protokół badania zgodny z Międzynarodowym Konsensusem Komisji d/s Rynomanometrii w modyfikiacji własnej [1, 2, 3]. Po trzech latach prowadzonego odczulania wykonano badania kontrolne oraz dokonano ich porównania z wynikami badań wyjściowych (DTS, sIgE, NP). Wartość testów skórnych oceniano przy pomocy klasyfikacji skandynawskiej (porównanie średnicy bąbla po alergenie do bąbla histaminowego) i wyrażono je w klasach. Alergenowo-swoiste IgE oznaczano metodą immunoenzymatyczną przy użyciu metody ALAStat, a otrzymane wartości podano w klasach wg zaleceń autorów metody. Pozostała 12 osobowa grupa pacjentów z podobnymi wynikami badań w kierunku roztoczycy, która pomimo wskazań nie zdecydowała się na SIT, utworzyła grupę kontrolną (grupa B). Po trzech latach leczenia objawowego u pacjentów tych wykonano badania kontrolne (DTS, sIgE, NP) jak w grupie A. Wyniki Po trzech latach SIT zanotowano negatywny wynik (brak reakcji klinicznej oraz zachowanie wyjściowej drożności przewodów nosowych) NP u 9 (56%) pacjentów z grupy A w stosunku do przynajmniej jednego z dwóch analizowanych roztoczy (5 dla DP i 4 dla DF). W podgrupie tej u 2 chorych zaobserwowano brak reakcji w NP na obydwa alergeny. W grupie B wykazano tylko jeden (8%) przypadek negatywnej NP (dla roztocza DF). U 12 pacjentów poddanych SIT zaobserwowano istotną statystycznie redukcję objawów klinicznych w trakcie ekspozycji na co najmniej jeden z badanych alergenów – średnio o 2 punkty wg międzynarodowej skali Bacherta [2] w stosunku do próby wyjściowej (test chi — kwadrat dla p<0.001). Jednocześnie zanotowano redukcję średniego spadku sumarycznego przepływu nosowego po podanym alergenie średnio o 23,1% w stosunku do takiego spadku w badaniach wyjściowych (test chi-kwadrat, p<0.001). W analizowanej grupie kontrolnej (grupa B) uzyskano odpowiednio: brak istotnego statystycznie spadku punktów za objawy kliniczne po prowokacji alergenem (średnio o 0.35 pkt) oraz nieistotną statystycznie redukcję średniego sumarycznego spadku przepływów nosowych (o ok. 9%) w stosunku do badania wyjściowego. Z drugiej strony u 3 (19%) pacjentów z grupy A nie zaobserwowano istotnej statystycznie „poprawy” w kontrolnych badaniach prowokacji donosowych z obydwoma alergenami. W grupie B podobną relację zanotowano aż u 8 (67%) badanych. Podgrupy te różniły się istotnie statystycznie w zakresie wielkości (test chi - kwadrat dla p<0.005). W zakresie punktowych testów skórnych z alergenami DP i DF zanotowano redukcję średnicy bąbla o co najmniej 25% (w stosunku do histaminy) odpowiednio w grupie A dla obydwu alergenów u 5 (32%) pacjentów oraz u 4 (25%) pacjentów dla jednego alergenu, a w grupie B dla obydwu alergenów u 3 (25%) chorych i dla jednego u 4 (33%) badanych. Nie zanotowano statystycznych różnic pomiędzy badanymi grupami w zakresie redukcji średnicy bąbla rumienia (dla DP i DF) o co najmniej 25% (p>0.001). W zakresie wartości alergenowo-swoistego IgE zanotowano następujące wyniki: Strona 19 Alergologia Współczesna nr 2 (11) " w grupie A spadek wartości IgE co najmniej o 1 klasę w stosunku do wyjściowej dla DP u 4 (25%) pacjentów, dla DF u 3 (19%) pacjentów, " w grupie B odpowiednio sIgE dla DP — spadek u 2 (17%) chorych, dla DF — u 3 (25%). Podobnie jak w przypadku testów skórnych, nie obserwowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami w zakresie redukcji sIgE (dla DP i DF) co najmniej o 1 klasę w stosunku do wyników wyjściowych (p>0.001). Dyskusja Alergenowo-swoiste prowokacje na roztocza kurzu domowego zajmują znaczącą pozycję we współczesnej diagnostyce alergologicznej [2, 3, 6, 7]. Wszechobecność tych alergenów powoduje, iż standaryzowana symulacja ekspozycji nań śluzówki nosa stanowi pomocniczy fakt do potwierdzenia nadwrażliwości na roztocza, a tym samym często do podjęcia decyzji o odczulaniu. Należy pamiętać, iż czułość i swoistość donosowych prób prowokacyjnych ma swoje ograniczenia zależne często od wybranej techniki, możliwości skorzystania z różnych stężeń badanego alergenu, czy wreszcie od samej (bardziej skomplikowanej) patofizjologii schorzenia błony śluzowej nosa badanego pacjenta. Nie bez wpływu na końcowe wyniki jest przestrzeganie reżimu odstawienia wielu leków, w tym antyhistaminowych, z uwagi na ich maskujące działanie. Wydaje się, że szczególnie wartościowa jest metoda śledzenia dynamiki zmian wrażliwości śluzówki nosa na ba- dany alergen w aspekcie czasowym u tych leczonych pacjentów, którzy wykazali taką nadwrażliwość w procesie wstępnej diagnostyki. W trakcie włączenia pacjentów do badania u 6 (19%) chorych, — pomimo wywiadu, dodatnich testów skórnych oraz podwyższonego miana sIgE na badane roztocza — prowokacje na roztocza wypadły negatywnie lub wątpliwie. U tych chorych, pomimo próby odczulania ze znaczną kliniczną poprawą, metoda monitorowania skuteczności SIT przy pomocy NP była już wyjściowo nieużyteczna. Problem wynikał z niedostatecznej wyjściowej drożności nosa, obecności dużej nadreaktywności śluzówki reagującej obrzękiem na roztwór kontrolny bez alergenu, czy wreszcie ze zbyt niskiego być może stężenia alergenu użytego do prowokacji. Z drugiej strony, w grupie pozostałych pacjentów obserwowaliśmy w większości przypadków widoczne klinicznie i mierzalne rynomanometrem różnice w reagowaniu na podawany ten sam alergen sprzed SIT. Istotna statystycznie różnica z grupą kontrolną sprzyja postawieniu pozytywnej opinii o sensie takiego monitorowania. Nie pozwoliły nam na to w wystarczającym stopniu analizy DTS i sIgE, co jest zgodne z piśmiennictwem światowym. Wnioski Alergenowo swoiste prowokacje donosowe stanowią istotne narzędzie w ocenie klinicznego efektu SIT u dużej grupy pacjentów z alergią na roztocza kurzu domowego, przewyższając takie metody oceny jak DTS i sIgE. Piśmiennictwo: Strona 20 1. Bachmann W.: The present status of rhinomanometry. Rhinology 1976, 14: 5-9. 2. Fernades R.F., Sole D., Naspitz Ch., Munoz - Lopez F.: Diagnostic value of nasal provocation testing nad rhinomanometry in allergic rhinitis. J.Invest Allergol. Clin.Immunol. 1996, 6 (3): 184-188. 3. Bożek A., Brewczyński P.Z.: Wartość diagnostyczna wybranych wariantów techniki prowokacji donosowych w porównaniu z wynikami testów skórnych w alergii na roztocza kurzu domowego. Astma Alergia Immunologia 2000 (4): 267 - 273. 4. Olive - Perez A.: The nasal provocation test in the diagnosis of allergic rhinitis. II. Comparison with other diagnostic tests. Rhinology 1988, 26: 175-181. 5. Samoliński B.: Rynomanometria. W: Choroby nosa i zatok przynosowych. Red. A. Krzeski, G. Janczewski, Wyd. 1. Warszawa: Sanmedia 1997: 76- 86. 6. Small P., Barrett D.: Evaluation of dust and dust mite nasal provocation. Ann. Allergy 1995, 75: 501-506. 7. Ucar B., Baki A.: Diagnostic value of nasal provocation test with D. pteronyssinus in childhood asthma. Allergy 1996, 50:751-754. ! Alergologia Współczesna nr 2 (11) Białka transferowe lipidów – nowy panalergen roślinny Białka transferowe lipidów (lipid transfer protein — LTP) zawierają 91-95 aminokwasów i charakteryzują się masą cząsteczkową rzędu 9-10 kDa. Wykryto je po raz pierwszy w liściach szpinaku. Obecnie wiadomo, że występują w liściach lub warstwie epidermalnej kutynizowanych narządów wielu roślin, m.in. w skórce owoców (jabłka, brzoskwinie). Uczestniczą one w transporcie wewnątrz — i zewnątrzkomórkowym, m.in. w przenoszeniu fosfolipidów z liposomów do mitochondriów oraz monomerów kutyny do warstwy kutikular- Symbol alergenu Zea m 14 Cor a 8 Mal d 3 Pru ar 3 Pru av 3 Pru d 3 Pru p 3 Vit v 1 Jug r 3 Cas s 8 nej liści i owoców. Ekspresja tych cząstek wzrasta również w razie ataku bakterii lub grzybów. Są częścią systemu obronnego roślin, podobnie jak alergen główny brzozy Bet v 1 i homologiczne do niego: Cor a 1 (leszczyna), Mal d 1 (jabłko), Api g 1 (seler). Alergen główny brzoskwini o masie 8-10 kDa, zlokalizowany w skórce owocu, został po raz pierwszy wykryty w 1992 r. [12]. W 1999 r. potwierdzono, że jest to LTP oraz opisano właściwości alergenowe tego białka również w ekstrakcie jabłka i śliwki [14, 21]. W ostatnich latach występowanie LTP opisano nie tylko w podrodzinach rodziny Rosaceae, takich jak Prunoideae (brzoskwinia, śliwka, czereśnia i morela) i Pomoideae (jabłko), ale również w wielu innych botanicznie niespokrewnionych pokarmach roślinnych z rodzin J. Nizio-Mąsior Nexter/ Allergopharma Gramineae (zboża), Leguminosae (orzeszki ziemne), Juglandaceae (orzech włoski), Anacardiaceae (pistacje), Brassicaceae (brokuły), Umbelliferae (marchew, seler), Solanaceae (pomidor), Cucurbitaceae (melon), Actinidiaceae (kiwi) [3]. Nie we wszystkich przypadkach została zbadana ich aktywność alergenowa. Poniżej podajemy listę alergenów pokarmowych zidentyfikowanych jako białka transferowe lipidów, obecnych w aktualnym wykazie Podkomitetu Nazewnictwa Alergenów: Pokarm Kukurydza (Zea mays) Orzech laskowy (Corylus avellana) Jabłko (Malus domestica) Morela (Prunus armeniaca) Czereśnia (Prunus avium) Śliwka (Prunus domestica) Brzoskwinia (Prunus persica) Winogrono (Vitis vinifera) Orzech włoski (Juglans regia) Kasztan jadalny (Castanea sativa) Odrębności kliniczne alergii na LTP W Europie Środkowej i Północnej alergia na owoce z rodziny z Rosaceae jest często skojarzona z uczuleniem na pyłek brzozy. Najczęstszą manifestacją kliniczną jest zespół anafilaksji miejscowej jamy ustnej (oral allergy syndrom — OAS). U większości pacjentów stwierdza się sIgE dla alergenów pokarmowych homologicznych z alergenami głównymi brzozy Bet v 1 i Bet v 2 (profilina). Przeciwciała dla LTP nie występują lub są obecne u znikomego odsetka pacjentów — jest to więc alergen minor [5, 22, 24]. W licznych badaniach pacjentów z regionu śródziemnomorskiego, uczulonych na brzoskwinie, jabłka, czereśnie, orzechy laskowe, śliwki lub morele, swoiste IgE dla LTP występowały u co najmniej 50% badanej grupy, ho- Strona 21 Alergologia Współczesna nr 2 (11) mologi Bet v 1 i profilina stanowiły natomiast alergeny minor. Występowanie przeciwciał dla LTP kojarzyło się ponadto z cięższym przebiegiem alergii; pacjenci zgłaszali reakcje systemowe, np. pokrzywkę i/lub obrzęk naczynioruchowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe lub wstrząs anafilaktyczny. Znamiennie rzadziej współistniała natomiast pyłkowica [3, 4, 5, 7, 10, 11, 15, 16, 17, 18, 23, 24]. Kliniczny związek ciężkiego przebiegu alergii pokarmowej z brakiem objawów pyłkowicy obserwowano jeszcze przed odkryciem aktywności alergenowej LTP [8]. Charakter objawów klinicznych wywoływanych przez LTP można wyjaśnić dużą stabilnością tego białka. Nawet godzinne trawienie 0,35% pepsyną w roztworze o pH 2 nie wpływa na jego aktywność alergenową. W tych samych warunkach alergen Bet v 1 traci zdolność wiązania IgE po 15 sekundach. Reakcja na niego zachodzi więc przed zadziałaniem soku żołądkowego, głównie w błonie śluzowej jamy ustnej [3]. Strona 22 Diagnostyka uczulenia na LTP Wykrywanie przeciwciał swoistych dla LTP będzie z pewnością łatwiejsze po wprowadzeniu do diagnostyki in vitro i in vivo alergenów rekombinowanych. Na razie są one szeroko wykorzystywane w badaniach klinicznych, w których testuje się pacjentów zestawem rekombinantów obejmującym alergen pokarmowy homologiczny z Bet v 1, profilinę i LTP. Nie oznacza to jednak braku przydatności testów skórnych z komercyjnymi ekstraktami lub testów prick-prick. Asero przebadał grupę 36 pacjentów z objawami OAS po spożyciu owoców z ro- dziny Rosaceae. U 18 osób ze współistniejącym uczuleniem na pyłek brzozy stwierdził dodatnie testy skórne ze świeżym jabłkiem i brzoskwinią. Nie było reakcji w teście prick-prick ze skórką brzo- skwini, bardzo słaba na wyciąg skórki jabłka, w immunoblottingu nie znaleziono dla nich swoistych IgE. W grupie bez pyłkowicy testy ze świeżymi owocami dały zróżnicowane wyniki, wyciąg skórki brzoskwini wywołał natomiast silną reakcję u wszystkich badanych. Tak więc u osób uczulonych na pyłek brzozy powinno się diagnozować alergię pokarmową przy pomocy świeżych owoców. Jeśli nie ma objawów pyłkowicy, przydatny jest wyciąg ze skórki, tym bardziej że w procesie ekstrakcji dochodzi prawdopodobnie do inaktywacji alergenów homologicznych z Bet v 1 i Bet v 2, pozostaje głównie LTP [4]. Ten sam autor wykonał testy skórne z komercyjnymi ekstraktami śliwki i orzecha włoskiego w grupie 298 osób z objawami OAS wywoływanymi przez owoce Rosaceae i/lub orzechy. Niewielki odsetek pacjentów reagujących dodatnio (11%-śliwka, 5%-orzech) wyróżniał się zwiększoną częstością reakcji systemowych, niskim odsetkiem uczulenia na pyłek brzozy oraz obecnością sIgE dla LTP. Komercyjne ekstrakty owoców zawierają prawdopodobnie alergeny o dużej stabilności i pozwalają zidentyfikować grupę pacjentów zagrożonych najcięższymi reakcjami [2]. Reaktywność krzyżowa białek transferowych lipidów Alergologia Współczesna nr 2 (11) Struktura I-rzędowa białek LTP wykazuje zróżnicowany stopień homologii: od 35% do 95%. Wysoka reaktywność krzyżowa charakteryzuje owoce z podrodziny Prunoideae (brzoskwinia, morela, czereśnia, śliwka), których LTP są do siebie bardzo podobne [20]. Potwierdzono również reakcje krzyżowe sIgE dla LTP brzoskwini z białkami jabłka, orzechów włoskich, laskowych oraz orzeszków ziemnych i ryżu [3]. Białko transferowe lipidów mąki kukurydzianej wykazuje znaczną homologię z białkiem brzoskwini i ryżu, dużo niższą z pszenicą i jęczmieniem. Alergen ten traci zdolność wiązania sIgE po gotowaniu oraz trawieniu pepsyną i pankreatyną. Po obróbce termicznej mąki aktywność przejawia jedynie opisane niedawno białko o masie 50kDa, prawdopodobnie alergen główny kukurydzy [13, 20]. Najczęściej uczulającym pokarmem, spośród zawierających LTP, jest brzoskwinia. Być może stanowi ona pierwotne źródło uczulenia. Białka transferowe lipidów zidentyfikowano również w ekstraktach pyłków roślin. Są to na ogół alergeny minor, pozbawione znaczenia klinicznego, tylko Par j 1 i Par j 2 (Parietaria judaica) mają charakter alergenów głównych. Uzyskano nawet hypoalergenowe mutanty rekombinowanego alergenu Par j 1, nie wywołujące odpowiedzi w testach skórnych, ale z zachowaną aktywnością T-komórkową. U 95% uczulonych pacjentów stwierdza się swoiste IgE dla Par j 1, rekombinowana postać tego alergenu może więc być w przyszłości wykorzystana do immunoterapii swoistej [6]. LPT owoców nie reagują krzyżowo z białkami pyłku brzozy, traw, oliwki, niewielką reaktywność wykazano dla platana, ambrozji, parietarii i bylicy [23,24]. Pacjenci uczuleni tylko na LTP bylicy i brzoskwini nie mają objawów pyłkowicy, jest to prawdopodobnie uczulenie wtórne do alergii na brzoskwinię [19]. Inne źródła alergenu Opisywano pokrzywkę kontaktową oraz ciężką IgE-zależną anafilaksję wywoływaną przez piwo. Zidentyfikowano dotychczas dwa alergeny pochodzące z jęczmienia, jest to białko Z i LTP [9]. Inne doniesienie dotyczy 6 pacjentów z astmą, anafilaksją i/lub pokrzywką kontaktową po asparagusie. Z ekstraktu wyizolowano dwie odmiany LTP asparagusa, homologiczne z białkiem brzoskwini. Obydwie wykazały nasiloną reaktywność in vivo i in vitro [1]. Aktywność białka transferowego lipidów ma również jeden z niedawno opisanych alergenów lateksu – Hev b 12. Podsumowanie 1. Białko transferowe lipidów jest nowym panalergenem roślinnym. Stanowi problem kliniczny przede wszystkim w krajach basenu Morza Śródziemnego. 2. Alergia pokarmowa zależna od s IgE dla LTP przebiega często bez objawów pyłkowicy. Oprócz OAS towarzyszą jej przeważnie objawy systemowe. Strona 23 Alergologia Współczesna nr 2 (11) Piśmiennictwo 1. Al Tabar, Diaz-Perales A., Garcia BE. i wsp. Lipid-Transfer Proteins (LTPs) and asparagus allergy. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 309 2. Asero R. Detection and clinical characterization of patients with oral allergy syndrome caused by stable allergens in Rosaceae and nuts. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83: 377-383 3. Asero R., Mistrello G., Roncarolo D. i wsp. Lipid transfer protein: a pan-allergen in plant-derived foods that is highly resistant to pepsin digestion. Int Arch Allergy Immunol 2000; 122: 20-32 4. Asero R., Mistrello G., Roncarolo D. i wsp. Allergy to nonspecific lipid transfer proteins in Rosaceae: a comparative study of different in vivo diagnostic methods. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87: 68-71 5. Ballmer-Weber B., Scheurer S., Fritsche P. i wsp. Component-resolved diagnosis with recombinant allergens in patients with cherry allergy. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 167-173 6. Bonura A., Amoroso S., Locorotondo G. i wsp. Hypoallergenic variants of the Parietaria judaica major allergen Par j 1: a member of the non-specific lipid transfer protein plant family. Int Arch Allergy Immunol 2001; 126: 32-40 7. Diaz-Perales A., Garcia-Casado G., Sanchez-Monge R. i wsp. CDNA cloning and heterologous expression of the major allergens from peach and apple belonging to the lipid-transfer protein family. Clin Exp Allergy 2002; 32: 87-92 8. Fernandez-Rivas M., van Ree R., Cuevas M. Allergy to Rosaceae fruits without related pollinosis. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 728-733 9. Garcia-Casado G., Crespo JF., Rodriguez J. i wsp. Isolation and characterization of barley lipid transfer protein and protein Z as beer allergens. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 647-649 10. Garcia-Selles FJ.,Diaz-Perales A.,Sanchez-Monge R. i wsp. Patterns of reactivity to lipid transfer proteins of plant foods and Artemisia pollen: an in vivo study. Int Arch Allergy Immunol 2002; 128: 115-122 11. Gonzalez-Mancebo E., Rodriguez-Perez R., Alonso MD. i wsp. Peach allergy. Clinical characteristics and allergen sensitization in 84 patients evaluated by DBPCFC. Allergy 2002; 57 (Suppl 73): 27 12. Lleonart R., Cistero A., Carreira J. i wsp. Food allergy: identification of the major IgE-binding component of peach (Prunus persica). Ann Allergy 1992; 69: 128-30 13. Pasini G., Simonato B., Curioni A. i wsp. IgE-mediated allergy to corn: a 50 kDa protein, belonging to the Reduced Soluble Proteins, is a major allergen. Allergy 2002; 57: 98-106 14. Pastorello E., Farioli L., Pravettoni V. i wsp. The major allergen of peach (Prunus persica) is a lipid transfer protein. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 520-526 15. Pastorello E., D’Ambrosio FP., Pravettoni V. I wsp. Evidence for a lipid transfer protein as the major allergen of apricot. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 371-377 16. Pastorello E., Farioli L., Pravettoni V. i wsp. The maize major allergen, which is responsible for food-induced allergic reactions, is a lipid transfer protein. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 744-751 17. Pastorello E., Farioli L., Pravettoni V. i wsp. Characterization of the major allergen of plum as a lipid transfer protein. J Chromatogr B Biomed Sci Appl 2001; 756: 95-103 18. Pastorello E., Vieths S., Pravettoni V. i wsp. Identification of hazelnut major allergens in sensitive patients with positive double-blind, placebo-controlled food challenge results. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 563-570 19. Pastorello E., Pravettoni V., Farioli L. i wsp. Hypersensitivity to mugwort (Artemisia vulgaris) in patients with peach allergy is due to a common lipid transfer protein allergen and is often without clinical expression. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 310-317 20. Pastorello E., Pravettoni V., Calamari AM. i wsp. New plant-origin food allergens. Allergy 2002; 57 (Suppl 72): 106-110 21. Sanchez-Monge R., Lombardero M., Garcia-Selles FJ. i wsp. Lipid-transfer proteins are relevant allergens in fruit allergy. J Allergy Clin Immunol; 103: 514-519 22. Scheurer S., Pastorello EA., Wangorsch A. i wsp. Recombinant allergens Pru av 1 and Pru av 4 and a newly identified lipid transfer protein in the in vitro diagnosis of cherry allergy. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 724-731 23. Scheurer S., Haase T., Schocker F. i wsp. Prevalence of IgE-sensitization and cross-reactivity of Pru av 3, the lipid transfer protein from cherry. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 306 24. Schocker F., Luetkopf D., Scheurer S. i wsp. Hazelnut LTP, Cor a 8: molecular cloning and clinical relevance. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 302 ! Strona 24 Alergologia Współczesna nr 2 (11) Uogólniona reakcja alergiczna na insulinę ludzką i protaminę – opis przypadku Pacjentka L. E., lat 49, od dzieciństwa choruje na astmę oskrzelową o ciężkim przebiegu. Z powodu zaostrzeń astmy była wielokrotnie hospitalizowana. U pacjentki ciężkie napady duszności pojawiają się po ekspozycji na środki zapachowe — np. środki dezynfekujące i odkażające — które są powodem występowania stanów bronchospastycznych podczas wizyt w placówkach służby zdrowia. Chora nie toleruje leków wziewnych w postaci inhalatorków osobistych (pMDI); po ich zażyciu występuje kaszel i/lub duszność – w leczeniu, z dobrym efektem stosowano inhalatorki suchego proszku. Wykonane w 1997 roku testy skórne punktowe wykazały istotną reaktywność skóry na pyłki traw, żyta, roztocza kurzu domowego, roztocze mączne i roztocza magazynowe. W kwietniu/maju 1996 była hospitalizowana w oddziale chirurgicznym z powodu wstrząsu krwotocznego w przebiegu krwawiącego wrzodu żołądka — leczona operacyjnie. Od tego czasu rozpoznano u pacjentki cukrzycę i wdrożono leczenie insuliną wieprzową: Maxirapid, Semilente i Ultralente, a od listopada 1996 insuliną ludzką — Mixtard* 30 i 40 HM (Novo Nordisk). Tolerancja podawanych preparatów insuliny — dobra. W kwietniu 2002 pacjentka została przyjęta do Oddziału Wewnętrznego w Białogardzie z powodu dużych wartości glikemii. W Szpitalu dokonano modyfikacji leczenia cukrzycy — stosowano insulinę ludzką Insulatard** i Mixtard (Novo Nordisk). Około dwie godziny po podaniu insuliny występowała silna duszność, uogólniona pokrzywka oraz obrzęk twarzy. Pacjentkę przekazano do dalszej diagnostyki do Oddziału Wewnętrznego w Koszalinie. Kontynuowano leczenie insuliną, ale preparatmi innej firmy — Insulina Humulin R i Humulin M3 (Eli — Lilly)*** — nadal występowała silna duszność i obrzęk twarzy po podaniu leku. Nad obu polami płucnymi stwierdzano liczne świsty i furczenia. Związek objawów z wykonaniem iniekcji z insuliny był wyraźny — przesunięcie czasu podania leku np. o dwie godziny powodowało odpowiednio późniejsze wystąpienie duszności i obrzęku twarzy. Epizody duszności były silnie wyrażone — z tego powodu chora otrzymywała codziennie glikokortykosteroidy systemowe — Fenicort 25-50mg dożylnie, podano również jednorazowo Polcortolon 80mg (forma depot). Podczas hospitalizacji w Oddziale Wewnętrznym w Koszalinie, w ramach konsultacji alergologicznej wykonano testy punktowe i śródskórne używając do tego celu odpowiednich preparatów insuliny (zawierających 100 jednostek leku w 1ml). Ze względu na konieczność szybkiej diagnostyki, testy wykonano podczas stosowania wysokich dawek glikokortykosteroidów układowych. * Insulina Mixtard (Novo Nordisk) jest mieszaniną insuliny izofanowej o pośrednim czasie działania i insuliny Actrapid o krótkim okresie działania — zawiera odpowiednio 10-20-30-40-50% insuliny krótkodziałającej, a resztę insuliny o pośrednim czasie działania (izofanowej). Insulina izofanowa powstaje przez dodanie siarczanu protaminy (protamina — białko uzyskiwane ze spermy ryb; uczulenia na protaminę występują niezmiernie rzadko). Powstają wtedy mieszane kryształy złożone z cząsteczek insuliny i protaminy w stałym stosunku 1:6 — izofania = stała ilość, stała proporcja. Siarczan protaminy dodaje się do insuliny w celu wydłużenia czasu jej działania. Zbigniew Sankowski, Maria J. Stanosz, Elżbieta Murawska PORADNIA ALERGOLOGICZNA Koszalin Strona 25 Alergologia Współczesna nr 2 (11) ** Insulatard (Novo Nordisk) – insulina izofanowa (protaminowa), o czasie działania ok. 24 godz. *** Humulin R (Eli – Lilly) – krótko działająca insulina ludzka. Humulin M2 i M3 – mieszanina insulin: krótkodziałającej (Humulin R) i izofanowej, odpowiednio w stosunku 20:80 i 30:70. Wszystkie wyżej wymienione preparaty insulin są produkowane metodą rekombinacji DNA. Test punktowy (wyniki podane są w mm — pierwsza cyfra oznacza stężenie bąbla, druga — rumienia) — bez rozcieńczenia. Do kontroli ujemnej użyto 0,9% roztworu NaCl: Histamina 0/0 Kontrola 0/0 Insulina Humulin R. 0/0 Insulina Humulin M3 0/0, odczyt po 25 min.: 1/1 Insulina Mixtard 30 1/2, odczyt po 25 min.: 2,5/20 Strona 26 [5, 16, 17]. W 100 jednostkach insuliny NPH (izofanowej) znajduje się od 0,3 do 0,5 mg protaminy [7]. Po trzech dniach wykonano testy punktowe i śródskórne z tym związkiem. Test punktowy Bąbel/rumień (mm) Histamina 2/3 Kontrola 0/0 Protaminum sulfuricum 1,5/3 (10mg/ml - bez rozcieńczenia) Test śródskórny Bąbel/rumień (mm) Protaminum sulfuricum 10×8mm/12×15mm 0,05 ml - rozcieńczenie 1:100 100mcg/ml (0,005mg = 5mcg) Reaktywność skóry była wyraźnie większa. Po ustaleniu właściwego rozpoznania odstawiono na kilka dni insulinę – objawy alergii ustąpiły, zaprzestano podawania glikokortykosteroidów. Również podczas wykonywania testów z siarczanem protaminy wystąpiła reakTest śródskórny (wyniki podane są cja bronchospastyczna – była ona silniej w mm — pierwsza cyfra oznacza stęże- wyrażona niż uprzednio. Reakcję opanie bąbla, druga — rumienia): nowano podając kolejno 0,3ml adrenaliny podskórnie, 2,5 mg salbutamolu Kontrola 0/0 (Steri Neb Salamol) i 0,5mg budezonidu Insulina Humulin R. (Pulmicort) w nebulizacji oraz 125 mg 0,05 ml - rozcieńczenie 1:10 (0,5j) 4/6 aminofliliny dożylnie. Insulina Humulin M3 Do testów śródskórnych nie powinno 0,05 ml - rozcieńczenie 1:10 (0,5j) 12,5/12,5 używać się protaminy w stężeniu wyżInsulina Mixtard 30 szym niż 10 — 100 mcg/ml — można 0,05 ml - rozcieńczenie 1:10 (0,5j) 6/7 wówczas spodziewać się działania drażniącego roztworu i nieswoistych reakcji Zwraca uwagę fakt, że mimo znacz- skórnych [7, 11]. Trudno wytłumaczyć nego stopnia zahamowania reaktywno- jest fakt, że reakcje alergiczne po podaści skóry (brak bąbla pohistaminowego) niu insuliny występowały u pacjentki testy skórne były dodatnie. Podczas wy- około 2 godz. po iniekcji, a reakcje konywania testów śródskórnych wystą- w czasie testów skórnych pojawiły się piła silna reakcja bronchospastyczna, w ok.15 — 20 minut po ich wykonaniu. którą przerwano podskórnym podaZe względu na to, że pacjentka wyniem 0,3ml adrenaliny. Ze względu na magała insulinoterapii (kilkudniowe odto, że chora otrzymywała codziennie stawienie insuliny było możliwe tylko glikokortykosteroidy systemowe, do te- w warunkach szpitalnych — podczas stów śródskórnych użyto nieco więk- ścisłej kontroli poziomu glikemii) podjęszych dawek insuliny niż zalecane w pi- to próbę odczulania na insulinę. Zastośmiennictwie. Testowanie śródskórne sowano schemat szybkiego odczulania powinno się rozpoczynać od 0,04 — wg Mellona [13, 14]. 0,25 j. insuliny [11, 16, 17]. Do odczulania wybrano insulinę HuInsulina M3 i Mixtard 30 zawierają mulin R, preparat, który w testach alersiarczan protaminy, który — choć rzad- gicznych wywołał najmniejszą reakcję ko — może powodować objawy alergii skórną [17]. Alergologia Współczesna nr 2 (11) Jako roztworu wyjściowego do rozcieńczania użyto preparatu insuliny Humulin R o stężeniu 100j/ml; kolejne dawki podawano podskórnie. Dawka Czas się opisy nadwrażliwości na cynk oraz na środki konserwujące np. m-krezol, fenol, glicerol [15, 17]. W porozumieniu z prowadzącym diabetologiem pacjent- Objętość wstrzyknięcia danego stężenia 0 10-5 j 0,1ml stężenia 10-4 j/ml 20min. 10-4 j 0,1 ml stężenia 10-3j/ml 40 min. 10-3 j 0,1 ml stężenia 10-2j/ml 60 min. 10-2 j 0,1 ml stężenia 10-1 j/ml 80min 10-1 j 0,1 ml stężenia 1 j/ml 100 min. 1j 0,1 ml stężenia 10 j/ml 120 min. 2j 0,2 ml stężenia 10 j/ml 140 min. 4j 0,4 ml stężenia 10 j/ml 160 min. 8j 0,8 ml stężenia 10 j/ml Po podaniu dawki insuliny 10-4 j. wystąpiła duszność, zaczerwienienie skóry twarzy oraz wodnisty katar. Objawy te łatwo opanowano podając 2,5 mg salbutamolu (Steri Neb Salamol) oraz 0,5mg budezonidu (Pulmicort) w nebulizacji. Kontynuowano podawanie kolejnych dawek — nie występowały już żadne reakcje uboczne. W sumie podano 15,11111 j insuliny. Tolerancja 2 — 5 j. insuliny upoważnia do rozpoczęcia pełnej kuracji [6]. Następnego dnia podawano insulinę Humulin R i Humulin U według zapotrzebowania pacjentki — tolerancja leków bardzo dobra. Pacjentka została wypisana z oddziału z zaleceniami: insulina Humulin R - 3 x dziennie 8 jednostek, insulina Humulin U - 8 jednostek wieczorem. Po kilku dniach przyjmowania tych dwóch preparatów insuliny pojawiła się duszność i zaczerwienienie skóry twarzy — pacjentka wiązała te objawy z iniekcjami preparatu Humulin U (preparat ten zawiera w swoim składzie tlenek cynku oraz konserwant — parahydroksybenzoesan metylu). Najprawdopodobniej objawy były związane z nadwrażliwością na tlenek cynku lub parahydroksybenzoesan metylu. Insulina Humulin R nie zawiera w swym składzie tych substancji, natomiast cynk występuje w insulinach Semilente i Mixtard, którymi pacjentka była leczona wcześniej. W piśmiennictwie spotyka ka przerwała podawanie insuliny Humulin U — obecnie przyjmuje tylko insulinę Humulin R 3 x dziennie, której wstrzyknięcia bardzo dobrze toleruje. Preparaty lecznicze insuliny produkowano do niedawna wyłącznie z trzustek zwierzęcych, głównie wieprzowych i wołowych. Insulina wołowa, różniąca się od ludzkiej trzema aminokwasami, jest o wiele bardziej alergizująca w porównaniu z insuliną wieprzową. Na alergenowość insuliny wpływają też białkowe substancje towarzyszące insulinie: peptyd trzustkowy, VIP, proinsulina, formy pośrednie i produkty degradacji insuliny, glukagon. Wymienione białka są antygenami działającymi silniej alergizująco niż sama insulina. Insuliny wysokooczyszczone zawierają śladową ilość tych substancji — mniej niż 1 ppm (parts pro milion) PLI (substancji proinsulinopodobnych). Z medycznego punktu widzenia wszyscy chorzy powinni leczyć się wysokooczyszczoną insuliną ludzką, która wykazuje wielokrotnie mniejszą antygenowość niż preparaty mniej oczyszczone [9]. Insuliny ludzkie stosowane są w leczeniu cukrzycy od 1982 roku. Są one produkowane na skalę przemysłową według kilku różnych technologii. Metoda semisyntezy (półsyntetyczna) polega na zastąpieniu aminokwasu alaniny w pozycji 30 łańcucha B insuliny wieprzowej przez treoninę. Skład ami- Strona 27 Alergologia Współczesna nr 2 (11) nokwasowy uzyskanej w ten sposób insuliny jest identyczny jak insuliny ludzkiej. Od kilku lat insulina produkowana jest także metodą rekombinacji DNA — przez komórki bakterii (Escherichia coli) lub drożdży (Saccharomyces cerevisiae) po wprowadzeniu do nich genu proinsuliny ludzkiej lub genów łańcuchów A i B insuliny ludzkiej [10, 11]. Wyprodukowana w ten sposób wysokooczyszczona insulina (o identycznym składzie aminokwasowym jak insulina syntetyzowana w trzustce człowieka) powinna być pozbawiona działania immunogennego — jej antygenowość pozostaje niespodzianką. W czasie procesów produkcyjnych insuliny ludzkiej może dochodzić do zmian w jej strukturze przestrzennej, co może doprowadzić do powstania przeciwciał w klasie IgE i tłumaczyć jej alergizujące działanie [9,17]. Uogólnione rekcje na preparaty ludzkiej insuliny są rzadkie [1, 3, 4], klinicznie mogą się manifestować w różny sposób — od łagodnej pokrzywki do wstrząsu anafilaktycznego. W przypadku wystąpienia takiej reakcji należy roz- ważyć zmianę preparatu insuliny lub odczulanie. W ostatnim czasie pojawiły się również doniesienia o zastosowaniu analogów insuliny — insuliny lispro oraz insuliny aspart w leczeniu alergii na insulinę. Te szybko działające analogi insuliny ludzkiej produkowane są metodą rekombinacji genetycznej poprzez zamianę aminokwasów w pozycji 28 łańcucha B cząsteczki insuliny. W pozycji 28 i 29 łańcucha B insuliny ludzkiej znajdują się odpowiednio prolina i lizyna. Insulina aspart w pozycji 28 zawiera kwas asparginowy (zamiast proliny), a insulina lispro — w pozycji 28 — lizynę, a w pozycji 29 — prolinę. Taka zamiana aminokwasów powoduje zmianę właściwości farmakokinetycznych (szybsze działanie) oraz zmniejszenie antygenowości insuliny. Preparaty te z powodzeniem zastosowano u osób z uogólnionymi reakcjami alergicznymi na insulinę — były one dobrze tolerowane przez tych pacjentów. Można przypuszczać, że pozycja 28 łańcucha B jest częścią epitopu odrywającego kluczową rolę w powstaniu alergii na insulinę [2, 8, 19]. Piśmiennictwo: Strona 28 1. Altman J.J. i wsp.: Three cases of allergic reaction to human insulin. Lancet, 1983, 524. 2. Airaghi L. i wsp.: The insulin analog Aspart: a safe alternative in insulin allergy – Diabetes Care, Vol. 24, No 11, Nov. Lancet 2001; 24: 2000. 3. Altman J. J. i wsp.: Three cases of allergic reaction to human insulin. Lancet, 1983, 524. 4. Blandfort R.L. i wsp.: Generalised allergic reaction with synthetic human insulin. Lancet, 1992, 25 5. Bollinger M. E I wsp.: Protamine allergy as a complication of insulin hypersensivity: A case report - J. Allergy. Clin. Immunol., 1999; 104: 462-65, 6. Carveth-Johnson A.O., Mylvaganam K-.: Generalised allergic reaction with synthetic human insulin. Lancet, 1992, 1287. 7. Dykewicz M. S. i wsp.: Immunologic analysis of anaphylaxis to protamine component in neutral protamine Hadegorn human insulin - J. Allergy. Clin. Immunol. 1994; 93: 117-25. 8. Eapen S. S. Insuline desensitization with insulin lispro and an insulin pump in 5- year-old child – Ann Allergy Asthma Immunol, 2000; 85: 395-7 9. Grammer R. i wsp.: IgE and IgE antibody against human (recombinant DNA) insulin in patient with systemic insulin allergy – J. Lab. Clin. Med.,1985,105, 1, 108. 10. Hillson R.: Cukrzyca - praktyczne zasady opieki? – Media Press, Bielsko – Biała 1997. 11. Jäger L., Merk H.F.: Alergie lekowe, Wyd. Czelej, Lublin 1997. 12. Mark H. Beers i wsp.: The Merck Manual Podręcznik diagnostyki i terapii, Wrocław 2001. 13. Mellon. i wsp.: Drug Allergy w: Manual of Allergy and Immunology; Diagnosis and Therapy. Little Brown Company, Boston 1981. 14. Patkowski J.: Desensybilizacja w alergii na leki. Pol. Tyg. Lek. 1989 T. XLIV, No27 15. Tatoń J.: Diabetologia Kliniczna, PZWL, Warszawa 1986 16. Tatoń J.: Insulina, glukagon i doustne leki przeciwcukrzycowe w: Leczenie hormonami i pochodnymi hormonów pod reakcją M. Pawlikowskiego, PZWL 1988 17. Tokarska L. i wsp .: Alergia na insulinę. Pol. Tyg. Lek. 1994 T. XLIX, No 1-3: 39-42. 18. Wojtczak A. : Choroby wewnętrzne, PZWL, Warszawa 1995 19. Yasuda H. i wsp.: Human insulin analog insulin aspart does not cause insulin allergy - Diabetes Care 2001; 24; 2008-2009 i wsp. ! Alergologia Współczesna nr 2 (11) Immunoterapia praktyczna W dniach 10 - 11. 05. 2002 r. w Ustroniu odbyło się IV Ogólnopolskie Sympozjum „Immunoterapia swoista” zorganizowane przez Katedrę i Klinikę Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej ŚAM. W ramach Sympozjum miała miejsce m.in. sesja interaktywna „Immunoterapia praktyczna”, w której dyskutowano praktyczne problemy pojawiające się w trakcie odczulania i omawiano opisy przypadków. Sesję prowadzili: prof. dr hab. med. Danuta Chmielewska-Szewczyk, prof. dr hab. med. Piotr Kuna oraz dr hab. med. Bolesław Samoliński. Poniżej publikujemy wybrane fragmenty dyskusji. Pytanie 1 U 15-letniego chłopca w drugim roku immunoterapii swoistej szczepionką Novo-Helisen Depot, zawierającą roztocza kurzu domowego, pojawiło się łysienie plackowate. Czy będę kontynuować immunoterapię? Prof. D. Chmielewska-Szewczyk: Ja kontynuowałabym immunoterapię, bo mechanizm łysienia plackowatego może być różny. U dzieci często ma podłoże psychogenne. Autoimmunologiczny mechanizm choroby raczej wyklucza immunoterapię. W swojej praktyce miałam 3 przypadki łysienia plackowatego - 3 chłopców, z czego jeden niedawno. U ostatniego chłopca objawy wystąpiły na podłożu psychogennym, z poprawą po psychoterapii. Był odczulany przedsezonowo z powodu uczulenia na pyłki już trzeci rok. Łysienie cofnęło się w czasie immunoterapii. Prof. P. Kuna: Ja miałem tylko dwóch takich pacjentów. W jednym przypadku musiałem przerwać odczulanie, ponieważ zażyczyła sobie tego matka chłopca, twierdząc, że łysieje z powodu immunoterapii. Patomechanizm tego schorzenia jest generalnie nieznany, ale w części przypadków mówi się o podłożu autoimmunologicznym. Nie ma żadnych dowodów, by immunoterapia indukowała powstanie tej choroby, więc jeżeli choroba alergiczna jest na tyle ciężka, a immunoterapia skuteczna (w tym przypadku nie wiemy czy skuteczna), to należy ją kontynuować. Oczywiście, jeśli pacjent lub jego rodzice nie zgodzą się na dalsze odczulanie, to jesteśmy zobowiązani do przerwania immunoterapii. Dr hab. B. Samoliński: Mechanizm łysienia jest zróżnicowany — to jest objaw różnych schorzeń. Mogą być zaangażowane komórki Th8 lub też np. przeciwciała przeciwko śródbłonkowi naczyń, wówczas jest to choroba autoimmunologiczna i w tym wypadku, jeśli jesteśmy w stanie to udokumentować, to jestem zdecydowanie przeciwnikiem odczulania. Jest natomiast wiele przypadków, w których ten mechanizm w ogóle nie wchodzi w rachubę i wówczas nie ma żadnych przeciwwskazań do immunoterapii. Tak więc odpowiedź na powyższe pytanie jest niejednoznaczna, w części przypadków immunoterapię można prowadzić, a w części przypadków jest to ryzykowne i wiązałoby się z nasileniem dolegliwości. Głos z sali: Nazywam się Barbara Szamer i jestem dermatologiem. Chcę powiedzieć, że część przypadków łysienia plackowatego u dzieci jest związanych z chorobą autoimmunologiczną tarczycy i o tym należy pamiętać. U części pacjentów etiologia jest nieznana. Natomiast roszczenia rodziców są tak wielkie, że trzeba by się zastanowić z powodów roszczeniowych, czy kontynuować, czy zmienić sposób leczenia na jakiś czas, dopóki sprawa się nie wyjaśni. Pytanie 2 Pacjent w trakcie leczenia początkowego Allergovitem zgłasza się na kolejną wizytę z opryszczką wargi. Czuje się dobrze, nie gorączkuje. Czy podam szczepionkę? Prof. P. Kuna: Ilu spośród Państwa podałoby szczepionkę - ręka w górę, a ilu nie. .. Rozkład głosów jest 50 na 50, więc musimy to omówić bardziej szczegółowo. Opryszczka - teoretycznie mamy jakiś spadek odporności, może ten chory ma początek przeziębienia, jeżeli zastosujemy Zovirax, to po dwóch dniach przejdzie w fazę nieaktywną. Ja bym zrobił tak: jeśli jest to pierwszy dzień, są pęcherzyki i wysięk, odczekałbym 3 dni Strona 29 Alergologia Współczesna nr 2 (11) Strona 30 z podaniem szczepionki, jeśli opryszczka jest już zaschnięta, podałbym. Dr hab. B. Samoliński: Ja się zdecydowanie opowiadam za niepodaniem szczepionki w aktywnej fazie opryszczki. Prof. P. Kuna: Czy mogę prosić o opinię alergologa i lekarza chorób zakaźnych, kierownika Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii? Prof. J. Kruszewski: Zgadzam się ze wszystkim, co zostało już powiedziane. W okresie ostrych objawów opryszczki (bolesne pęcherzyki, gorączka, objawy nieżytowe), podobnie jak i w innego typu zakażeniach wirusowych, nie należy podawać szczepionki. Po ich ustąpieniu, co zwykle następuje dość szybko (4-7 dni), można szczepionkę podać. Należy pamiętać, że po pierwszym (pierwotnym), często bezobjawowym zakażeniu wirus opryszczki pozostaje w organizmie w postaci latentnej. Uaktywnia się zwykle (zakażenie nawrotowe) w miejscu zakażenia pierwotnego jako opryszczka wargowa, gdy zadziała jakiś czynnik nieswoisty (choroby gorączkowe, stres, ekspozycja na światło słoneczne). Wystąpienie ostrych objawów opryszczki należy zatem traktować jako krótkotrwałe, czasowe przeciwwskazanie do podania szczepionki. Pytanie 3 Czy podam kolejną dawkę szczepionki pacjentowi, który zgłasza się z jęczmieniem powieki? Dr hab. B. Samoliński: Uważam, że jest to lokalna infekcja, ograniczona do niewielkiej ilości tkanki w obrębie twarzoczaszki, zapalenie mieszka włosowego i jeśli nie mamy żadnych objawów ogólnych nie wstrzymywałbym immunoterapii. Jeżeli są jakiekolwiek objawy ogólne, wstrzymałbym się od immunoterapii i podał pacjentowi antybiotyk. Pytanie 4 Jaki zachowam odstęp do szczepienia w trakcie całorocznej immunoterapii, jeśli pacjent przebył: a. infekcję wirusową dróg oddechowych bez gorączki, b. infekcję dróg oddechowych leczoną antybiotykami, c. chorobę zakaźną. Prof. P. Kuna: Punkt a - 14 dni Prof. D. Chmielewska-Szewczyk: Myślę, że w pierwszym przypadku, tj. punkt a — krócej tzn. tydzień. Natomiast w przypadku b i c, co najmniej 2 tygodnie. Dr hab. B. Samoliński: W przypadku a i b w trakcie leczenia podtrzymującego można zrobić dłuższy odstęp — 2 tygodnie, w trakcie leczenia początkowego uważam, że tydzień jest wystarczający. Prof. P. Kuna: Teraz wytłumaczę, dlaczego powiedziałem 14 dni. Istotne jest pytanie — jaki wirus? Rhinovirus powoduje wzrost nadreaktywności oskrzeli. Jeżeli podamy w tym okresie szczepionkę, to mo- że wywołać zaostrzenie astmy. Jeśli chodzi o infekcję dróg oddechowych leczoną antybiotykami, to uważam, że od zakończenia antybiotykoterapii. Kolejny problem — choroba zakaźna. Jaka choroba zakaźna? Jeśli mamy WZW leczone interferonem, to 1/2 roku przerwy lub należy nawet przerwać immunoterapię. W przypadku np. ospy po 14 dniach od przyschnięcia strupków. Pytanie 5 10-letni chłopiec z mukowiscydozą (gł. objawy brzuszne) i ciężką alergią na roztocza i pyłki, potwierdzoną testami skórnymi i oznaczeniami sIgE. Czy podejmę immunoterapię swoistą? Prof. D. Chmielewska-Szewczyk: Postąpię w zależności od tego, jak ciężka jest to postać mukowiscydozy. Jeżeli są tylko objawy brzuszne i nie jest to postać ciężka, zaryzykowałabym odczulanie. Układ immunologiczny w muko- Alergologia Współczesna nr 2 (11) wiscydozie nie jest tak mocno wciągnięty w cały proces chorobowy, że można zaryzykować jego stymulację. W przy- padku postaci płucnej — na pewno nie. W omawianej postaci brzusznej szczepionka nie powinna być doustna. Opis przypadku Jakie będzie moje dalsze postępowanie? a. Przerwę immunoterapię swoistą. b. Wypiszę receptę na zestaw początkowy i postaram się podać jak najwięcej dawek przed sezonem pylenia. c. Wykorzystam możliwość sugerowaną w ulotce i rozpocznę drugi rok odczulania od 5% osiągniętej w poprzednim roku dawki maksymalnej. Pacjentka doszła do 1ml stężenia „3” bez żadnych działań niepożądanych. Podam więc 0,05ml stężenia „3”. W trakcie głosowania prawie wszyscy obecni na sali wybrali wariant c, zaakceptowany również jednogłośnie przez prowadzących sesję. ! 44-letnia pacjentka z 10-letnim wywiadem alergicznego nieżytu nosa i spojówek w miesiącach od czerwca do sierpnia, odczulana w 2001 r. przedsezonowo szczepionką Novo-Helisen Depot 1, 2, 3 o składzie 015 Trawy/zboża 60% 106 Bylica 20% 109 Pokrzywa 20% zgłosiła się w dniu 28.01.02 z preparatem o identycznym składzie, ale do leczenia podtrzymującego. Na skutek błędu apteki na indywidualne zamówienie przygotowano wyłącznie stężenie „3”. Czas oczekiwania na zestaw początkowy wynosi 4-5 tygodni. Strona 31 Alergologia Współczesna nr 2 (11) Joanna Nizio-Mąsior Nexter/Allergopharma Nagroda Allergopharmy po raz drugi W trakcie XXI. Kongresu Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej w Neapolu w dn. 1-5. 06. 2002 r. przyznano po raz drugi nagrodę Allergopharmy za wybitną pracę naukową w dziedzinie alergologii. Otrzymała ją Dr Susanne Vrtala z Kliniki Patofizjologii Akademii Medycznej w Wiedniu. Tematem jej pracy była analiza właściwości hypoalergenowego trimeru alergenu głównego brzozy, Bet v 1, otrzymanego w drodze inżynierii genetycznej (publikacja w FASEB J 2001; 15(11): 2045-2047). tów uczulonych na brzozę. Autorzy pracy uzyskali w drodze inżynierii genetycznej rekombinowane oligomery cząsteczki Bet v 1 (dimery i trimery), a następnie scharakteryzowali ich właściwości molekularne i immunologiczne. Obydwa oligomery zawierały kopie alergenu Bet v 1 połączone wiązaniami kowalencyjnymi. Do ekspresji rekombinowanych alergenów wykorzystano komórki Escherichia coli. Oligomery zachowały strukturę drugorzędową monomeru. Obecność epitopów B-komórkowych potwierdzono badając wiązanie swoistych IgE od uczulonych pacjentów i immunizowanych królików. Obydwie pochodne stymulowały też proliferację klonów limfocytów T - odpowiedź była porównywalna z działaniem monomeru. Dr Susanne Vrtala, laureatka nagrody Allergopharmy Strona 32 Po raz trzeci nagroda Allergopharmy w wysokości 10,000 Euro zostanie przyznana na kolejnym zjeździe Europejskiej Akademii w Paryżu. O nagrodę może ubiegać się osoba w wieku poniżej 40 lat, która prowadziła badania w europejskim ośrodku i opublikowała ich wyniki w postaci oryginalnej pracy w indeksowanym czasopiśmie w latach 2000 - 2002. Preferowane są badania z zakresu mechanizmów zapalenia alergicznego oraz immunoterapii swoistej. Warunkiem otrzymania nagrody jest przynależność do EAACI. Publikację wraz z CV badacza można nadsyłać do 31 grudnia 2001r. na adres: The EAACI Executive Office, Allergopharma Award, c/o Ms. C. Öström, Linnegatan 89A, 10451 Stockholm, Sweden. Szczegółowe informacje można uzyskać na stronie internetowej: www.allergopharma.com Alergen główny brzozy Bet v 1 jest jednym z najważniejszych alergenów krzyżowych roślin, rozpoznawanym na całym świecie przez ok. 100 mln pacjen- od lewej: Prof. A.J.Frew (Sekretarz Generalny EAACI), Dr S.Vrtala, Prof. P.v.Cauwenberge (Prezydent EAACI), J.Ganzer (Allergopharma) Stwierdzono natomiast różnice w profilu cytokin uwalnianych z komórek jednojądrzastych krwi obwodowej pacjentów uczulonych na brzozę: trimer indukował głównie uwalnianie IFN-γ i innych cytokin typu Th1, monomer wywoływał opowiedź Th2. Obniżoną alergenowość oligomerów, a zwłaszcza trimeru potwierdzono również w innych badaniach in vitro i in vivo. Po inkubacji bazofili uzyskanych od uczulonych na brzozę pacjentów stwierdzono znamiennie niższe uwalnianie histaminy i leukotrienów w przypadku oligomerów, w porównaniu do monomeru. Redukcja uwalniania dla trimeru wynosiła ok. 100x. Alergologia Współczesna nr 2 (11) Analogiczne wyniki uzyskano w testach skórnych punktowych (prick) i śródskórnych. Jeżeli pacjenci byli poddawani badaniom bezpośrednio po sezonie pylenia, stężenie trimeru musiało być nawet 10 000x wyższe od monomeru, by wywołać porównywalną reakcję skórną. Trimer nie indukował fazy późnej reakcji, nie stwierdzono też reakcji u atopików nieuczulonych na brzozę i u osób bez cech atopii. Iniekcje trimeru Bet v 1 zwierzętom laboratoryjnym (myszy, króliki) indukowały przeciwciała klasy IgG, reagujące nie tylko z natywnym alergenem Bet v 1, ale i z alergenami homologicznymi pyłku drzew (olcha, leszczyna, dąb, grab) i pokarmów (jabłko, orzechy laskowe, seler, marchew). Przeciwciała te hamowały również wiązanie ludzkich IgE z alergenem Bet v 1 oraz alergenem głównym olchy (Aln g 1) i jabłka (Mal d 1). Trimer Bet v 1 wydaje się więc dobrym kandydatem do immunoterapii swoistej. Jego hypoalergenowe właściwości umożliwiają podanie dużej dawki w niewielkiej liczbie iniekcji i przy zmniejszonym ryzyku działań niepożądanych. ! Ocena alergenowości alergoidów i hypoalergenowych alergenów rekombinowanych przy pomocy testu aktywacji bazofilów Dział Naukowo-Badawczy firmy Allergopharma wykazał przydatność testu aktywacji bazofilów w ocenie aktywności alergenowej modyfikowanych alergenów. Bazofile uzyskano z krwi pacjentów uczulonych na pyłek traw i brzozy. Grupę kontrolną stanowiły osoby nieatopowe. Komórki stymulowano następnie różnymi stężeniami ekstraktu alergenowego pyłku traw i brzozy, alergoidu traw i brzozy, natywnymi i rekombinowanymi alergenami głównymi: Bet v 1, Phl p 1 i Phl p 5b oraz hypoalergenowymi wariantami rPhl p 5b i rBet v 1. Stanowiły je: KM1 — mutant kombinacyjny rPhl p 5b i rPhl p 6; DM4 — mutant delecyjny Phl p 5b; trimer i mieszanka fragmentów rBet v 1. Po stymulacji analizowano ekspresję markera CD203c na powierzchni bazofi- lów metodą cytometrii przepływowej. Uzyskano następujące wyniki: Alergoidy miały znacznie zredukowaną zdolność aktywacji bazofilów w porównaniu do niemodyfikowanego ekstraktu. U pacjentów uczulonych na pyłek traw redukcja wynosiła 101-104razy, dla alergoidu brzozy 5-103. Redukcja aktywacji bazofilów w porównaniu do naturalnego alergenu Bet v 1 wynosiła 104-109 razy dla fragmentów rBet v 1 oraz 10-106 razy dla trimerów. Mutant delecyjny DM4 aktywował bazofile 90-104 razy słabiej w porównaniu do oczyszczonego alergenu Phl p 5b. Powyższe wyniki korelują z wcześniejszą oceną reaktywności IgE wariantów hypoalergenowych w teście uwalniania histaminy, testach prick, immunoblotting i teście hamowania EAST. H. Kahlert, B. Weber, O. Cromwell, H. Fiebig Allergopharma Joachim Ganzer KG Praca przedstawiona w postaci posteru w trakcie XXI. Kongresu Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej w Neapolu, 1-5.06.2002r. H. Kahlert, B. Weber, O. Cromwell, H. Fiebig „Evaluation of the allergenicity of allergoids and hypoallergenic recombinant allergens using basophil activation by detection of CD203c”. ! Strona 33 Alergologia Współczesna nr 2 (11) P. A. Eng M.Reinhold, H.Gnehm Długotrwały efekt immunoterapii przedsezonowej pyłkowicy u dzieci Materiał Prospektywne badanie 13 dzieci 6 lat po zakończeniu 3-letniej immunoterapii przedsezonowej szczepionką Allergovit® trawy 100% w porównaniu do grupy kontrolnej 10 dzieci leczonych wyłącznie objawowo. Obydwie grupy były zrównoważone pod względem wieku, czasu trwania dolegliwości, manifestacji klinicznej i reaktywności skóry na pyłek traw. Metody Rejestracja objawów nosowych, ocznych i oskrzelowych oraz zużycia leków objawowych przez 13 tygodni w sezonie pylenia traw. Pacjenci oceniali również swoje samopoczucie na skali analogowej. Wykonano testy skórne prick z alergenami sezonowymi i całorocznymi oraz test prowokacji dospojówkowej. Wyniki W trakcie 13-tygodniowej obserwacji punktacja dla wszystkich objawów pyłkowicy (p<0.004) oraz oddzielnie objawów ocznych (p<0.02), nosowych (p<0.04) i oskrzelowych (p<0.01), a także wspólny score objawów i zużycia leków (p<0.002) pozostały niższe w grupie uprzednio odczulanej. W grupie tej tylko 23% pacjentów z rozpoznaną Opracowano na podstawie: Strona 34 uprzednio astmą pyłkową miało objawy ze strony dolnych dróg oddechowych, w porównaniu do 70% z grupy kontrolnej (p<0.05). Nie było istotnej różnicy w zużyciu leków objawowych w sezonie pylenia, z wyjątkiem leków przeciwastmatycznych. Średnia wskazań na skali analogowej była niższa w grupie po immunoterapii (p<0.05). 6 lat po zakończeniu odczulania bezpośrednia odpowiedź skóry pozostała obniżona w porównaniu do grupy kontrolnej (p<0.01). Zarysowała się również tendencja do wyższych stężeń alergenu potrzebnych do wywołania odpowiedzi spojówkowej, ale bez istotności statystycznej. W grupie odczulanej u 61% dzieci uczulonych początkowo tylko na pyłki pojawiły się uczulenia na alergeny całoroczne, w grupie kontrolnej 100% uczuliło się na nowe grupy alergenów (p<0.05). Wnioski 6 lat po zakończeniu immunoterapii przedsezonowej pyłkami traw u dzieci utrzymuje się nadal istotny efekt kliniczny szczepionki Allergovit®. Immunoterapia u dzieci z pyłkowicą zmniejsza ryzyko nowych uczuleń oraz częstość objawów astmatycznych, działa więc modyfikująco na naturalny przebieg choroby alergicznej. Eng P.A., Gnehm H.E., Reinhold H. Long-term effcacy of preseasonal grass pollen immunotherapy in children. Allergy 2002; 57: 306-312 Alergologia Współczesna nr 2 (11) Nowelizacja prawo farmaceutycznego – czy w słusznym kierunku? W dniu 1 października b. r. weszła w życie znowelizowana ustawa z dnia 6 września 2001 roku „prawo farmaceutyczne”. Zmiany, dokonane ustawą z dnia 30 sierpnia 2002 roku, wskazują na pewne tendencje, które – jak się wydaje – nie zostały dokonane w dobrym kierunku. W szczególności krytyczne uwagi nasuwają się w odniesieniu do: wyraźnego zwiększenia kompetencji ministra zdrowia. Ministrowi temu podporządkowano kwestie związane z wydawaniem pozwoleń dopuszczania do obrotu produktów leczniczych dla ludzi i w pewnym zakresie dla zwierząt, zezwoleń na wytwarzanie leków, powierzono mu kompetencje w zakresie nadzoru nad działalnością hurtowni farmaceutycznych. Ministrowi zdrowia powierzono również nadzór nad prowadzeniem specjalizacji farmaceutów oraz nad Inspekcją Farmaceutyczną. Wskazana wyżej nowelizacja w bardzo szerokim zakresie zwiększa kompetencje ministra zdrowia, prowadzi do centralizacji wielu istotnych decyzji, zmierza z konieczności do rozbudowania aparatu biurokratycznego, wydłuża też czas załatwiania spraw. Z tych względów zrealizowany kierunek zmian legislacyjnych jest niekorzystny. Innym mankamentem nowelizacji są kolejne delegacje ustawowe, przewidziane dla ministra zdrowia. Przewidują one obowiązek wydania aktów wykonawczych, a przecież nie wszystkie niezbędne do tej pory zostały sporządzone. Grozi to paraliżem funkcjonowania tej ustawy. Ponadto nie zostały poprawione uregulowania prawne dotyczące kwestii reklamy. Dotyczący tego zagadnienia artykuł 52 został „poprawiony” w ten sposób, iż w ust.2 pkt 6 wykreślono zapis, „a zwłaszcza pokrywanie kosztów podróży i pobytu”. Treść powołanego przepisu w zestawieniu z treścią artykułu 128, przewidującego odpowiedzialność karną za udzielanie lub obietnicę udzielenia korzyści materialnej, będzie w praktyce prowadzić do trudności interpretacyjnych. Stwarzać będzie z jednej strony możliwość i prawdopodobieństwo penalizowania lekarzy i farmaceutów za przekroczenie granicy „znikomości wartości materialnej”, z drugiej zaś — wobec płynności tego kryterium — bezkarne mogą pozostać rzeczywiste naruszenia prawa. Artykuł 128 został wprawdzie znowelizowany, jednakże jego redakcja budząca zasadnicze wątpliwości interpretacyjne nie została poprawiona. Celowe jest w tym miejscu wskazanie, że nowelizacja wprowadza przepis przewidujący karalność wprowadzenia do obrotu lub stosowanie produktów leczniczych weterynaryjnych nie wpisanych do Rejestru Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu. „Puls Medycyny” nr 16 (43) zamieścił informację o braku rozporządzeń do ustaw farmaceutycznych. Według przedstawio- adw. Andrzej Różyk Strona 35 Alergologia Współczesna nr 2 (11) nych danych aktualnie brakuje kilkudziesięciu rozporządzeń. Uwagę zwraca też fakt braku zainteresowania Naczelnej Rady Lekarskiej treścią opracowywanych rozporządzeń. Jak pisze bowiem autorka artykułu, Naczelna Rada Lekarska do opracowywanych projektów ministerialnych rozporządzeń w toku procesu legislacyjnego nie zgłosiła uwag. Źle to świadczy o dbałości lekarzy o interes środowiska. ! Zapraszamy Państwa serdecznie na naszą stronę internetową: http:/www.nexter.pl Strona 36