Leczenie chirurgiczne polipów nosa

Alergia
1 3 4 Astma Immunologia, 1996, 1(3), 134-137
Leczenie chirurgiczne polipów nosa
ANTONI KRZESKI
Katedra i Klinika Otolaryngologii Akademii Medycznej, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa
Polipy nosa okreœliæ mo¿na jako przerost b³ony œluzowej sitowia w nastêpstwie tocz¹cego siê w tym rejonie procesu
zapalnego. Wskazaniem do leczenia chirurgicznego jest brak skutecznoœci stosowanego leczenia zachowawczego. W chwili
obecnej zalecan¹ technik¹ operacyjn¹ jest wewn¹trznosowa ethmoidektomia z zastosowaniem mikroskopu operacyjnego
lub endoskopu.
Polipy nosa s¹ czêstym problemem w codziennej
praktyce laryngologicznej. Ich wystêpowanie zwi¹zane
jest zarówno z miejscowymi procesami zapalnymi
w obrêbie jam nosa, jak równie¿ wspó³istniej¹ one ze
schorzeniami ogólnoustrojowymi (tab. I). Istnieje szereg
teorii t³umacz¹cych mechanizm powstawania polipów,
lecz zasadniczo zdefiniowaæ je mo¿na jako przerost
b³ony œluzowej pokrywaj¹cej szczeliny sitowia i bocznej
œciany jamy nosa, który jest odpowiedzi¹ na tocz¹cy siê
w tych rejonach proces zapalny [1]. Tak wiêc polipy nosa
nie s¹ samodzieln¹ jednostk¹ chorobow¹ lecz objawem
procesu zapalnego b³ony œluzowej sitowia.
Tabela I. Wspó³istnienie polipów nosa ze schorzeniami
ogólnoustrojowymi wg Settipane‘a [2]
Astma (nieatopowa)
Nietolerancja aspiryny
Triada aspirynowa (astma, nietolerancja aspiryny, polipy nosa)
Przewlek³e zapalenie zatok przynosowych
Zespó³ Churg-Strauss'a (vasculitis)
Zespó³ Younga (zespó³ zatokowo-p³ucny, azoospermia, polipy
nosa)
Mukowiscydoza
Zespó³ Kartagenera (przewlek³e zapalenie zatok przynosowych,
rozstrzenia oskrzeli, odwrotne po³o¿enie trzewii)
* W pierwszych czterech jednostkach chorobowych w b³onie
œluzowej nosa stwierdza siê eozynofiliê, podczas gdy
w pozosta³ych przewa¿aj¹ neutrofile
Podjêcie w³aœciwej decyzji o leczeniu polipów
nosa winno byæ zwi¹zane z ustaleniem czynnika
etiologicznego. Leczenie zachowawcze polipów nosa
nale¿y uznaæ jako podstawowy schemat postêpowania
terapeutycznego. Jednak¿e w wielu przypadkach
integraln¹ czêœci¹ procesu leczniczego jest interwencja
chirurgiczna, której celem jest przywrócenie dro¿noœci
jam nosa i odtworzenie warunków drena¿u i wentylacji
zatok przynosowych.
Rozpoznanie
Rozpoznanie polipów jam nosa ustalane jest na
podstawie wywiadu oraz wziernikowania jam nosa.
Chory uskar¿a siê na niedro¿noœæ nosa, niekiedy
o zmiennym nasileniu oraz na obecnoϾ w jamach nosa
wodnistej wydzieliny, której iloœæ mo¿e zwiêkszaæ siê
przy zmianie temperatury lub/i wilgotnoœci otoczenia.
Wziernikuj¹c w sposób klasyczny jamy nosa mo¿na
dostrzec polipy wychodz¹ce spod ma³¿owiny nosowej
œrodkowej lub wype³niaj¹ce przewód nosowy wspólny.
Tak znaczne zaawansowanie procesu chorobowego czyni
ustalenie rozpoznania ³atwym. Znacznie trudniej jest
rozpoznaæ polipy we wczesnym okresie trwania choroby.
U³atwiæ to mo¿e badanie endoskopowe jam nosa
z u¿yciem endoskopu sztywnego lub giêtkiego.
Zastosowanie urz¹dzeñ optycznych umo¿liwia bowiem
kontrolê wzrokow¹ wiêkszego obszaru przestrzeni
przewodu nosowego œrodkowego - rejonu, który
praktycznie nie jest widoczny podczas rynoskopii
przedniej. Wa¿ne jest, aby endoskopia jam nosa
przeprowadzana by³a w sposób systematyczny, najpierw
bez u¿ycia œrodków znieczulaj¹cych b¹dŸ obkurczaj¹cych
oraz powtórnie po ich aplikacji. Badanie to winno
obejmowaæ ocenê stropu jamy nosa, przegrody nosa,
czêœci nosowej gard³a oraz struktur bocznej œciany jamy
nosa. Szczególna uwaga winna zostaæ zwrócona na rejon
przewodu nosowego œrodkowego. Endoskopia jam nosa
z u¿yciem endoskopu sztywnego umo¿liwia czêœciowe
przyœrodkowe przemieszczenie tej ma³¿owiny, tym
samym stwarza mo¿liwoœæ dok³adniejszej oceny
przestrzeni przewodu nosowego œrodkowego. Zastosowanie
endoskopu giêtkiego (fiberoskopu) czyni badanie to
bardziej delikatnym dla pacjenta, st¹d te¿ zalecane jest
przede wszystkim do stosowania u dzieci i m³odzie¿y.
Nie stwierdzaj¹c badaniem endoskopowym
obecnoœci polipów nosa nie mo¿emy wykluczyæ ich
obecnoœci. W pocz¹tkowym, wczesnym okresie choroby
polipowaty przerost b³ony œluzowej mo¿e bowiem mieæ
Krzeski A.
Leczenie chirurgiczne polipów nosa
miejsce jedynie w szczelinach sitowia b¹dŸ bocznej
œciany jamy nosa. W tych przypadkach podejrzenie
obecnoœci polipów mo¿na potwierdziæ jedynie na
podstawie wyniku badania tomografii komputerowej
(TK) zatok przynosowych. Obecnoœæ zmian œluzówkowych w sitowiu stwierdzone w obrazach TK
w po³¹czeniu ze zg³aszanymi przez chorego
dolegliwoœciami pozwala z du¿ym prawdopodobieñstwem na wstêpne rozpoznanie polipów nosa
w bardzo wczesnym okresie.
Warunkiem ustalenia prawid³owego rozpoznania
oraz wskazañ do leczenia chirurgicznego, w tym
rozleg³oœci zabiegu operacyjnego jest wykonanie
tomografii komputerowej zatok przynosowych. Badanie
to wykonuje siê programuj¹c p³aszczyznê ciêæ w rzucie
czo³owym. Umo¿liwia to zobrazowanie miejsca
i rozleg³oœci procesu chorobowego. Celowe jest
wykonanie tego badania po wstêpnym pe³nym leczeniu
zachowawczym, albowiem wygaszenie odczynu
zapalnego pozwala rozpoznaæ rzeczywist¹ rozleg³oœæ
procesu chorobowego. Klasyczne radiologiczne zdjêcia
przegl¹dowe zatok przynosowych wykonane w rzucie
przednio-tylnym s¹ ma³o u¿yteczne, poniewa¿ w zasadzie
nie pozwalaj¹ rozpoznaæ zmian chorobowych w sitowiu
oraz w tzw. kompleksie ujœciowo-przewodowym (ryc.1).
135
od czynnika etiologicznego, o ile istnieje mo¿liwoœæ jego
rozpoznania. Nale¿y wyraŸnie podkreœliæ, ¿e w wiêkszoœci
przypadków wy³¹cznie chirurgiczna interwencja, której
celem jest jedynie usuniêcie polipów nosa, nie jest
w³aœciwym rozwi¹zaniem problemu leczenia polipów
nosa. Leczenie operacyjne polipów nosa wskazane jest
natomiast je¿eli:
- celowe jest pierwotne udro¿nienie jam nosa oraz
otwarcie struktur sitowia przed rozpoczêciem
w³aœciwego leczenia zachowawczego,
- nie uzyskuje siê poprawy, pomimo prawid³owo
stosowanego leczenia zachowawczego,
- uzyskana poprawa po leczeniu zachowawczym nie
jest trwa³a i stwierdza siê nawrót polipów, b¹dŸ
nasilenie dolegliwoœci podczas stosowania
podtrzymuj¹cego leczenia zachowawczego,
- istniej¹ uwarunkowania anatomiczne w budowie
sitowia i bocznej œciany jamy nosa, które sprzyjaj¹
utrzymywaniu siê przewlek³ego zapalenia b³ony
œluzowej tego regionu.
Polipektomia
Polipektomia jest zabiegiem chirurgicznym,
którego celem jest usuniêcie mas polipów z jam nosa
oraz w ograniczonym zakresie z przewodu nosowego
œrodkowego. Mo¿e byæ wykonywana w trybie ambulatoryjnym b¹dŸ szpitalnym. Najczêœciej przeprowadzana
jest w znieczuleniu miejscowym.
Zabieg ten zosta³ opisany ju¿ przez Hippokratesa
w IV wieku p.n.e., jako jedna z dwóch metod leczenia
chirurgicznego polipów nosa [7]. Mimo, ¿e polipektomia
jest ci¹gle powszechnie wykonywanym zabiegiem,
nale¿y byæ w pe³ni œwiadomym, i¿ jest to jedynie leczenie
objawowe. Polipektomianie jest postêpowaniem z wyboru,
ma³¿owina
którego celem powinno byæ trwa³e wyeliminowanie
nosowa
œrodkowa
wyrostek
czynników morfologicznych sprzyjaj¹cych obecnoœci
haczykowaty
zapalenia b³ony œluzowej sitowia.
Ograniczenie postêpowania terapeutycznego
wy³¹cznie do polipektomii wi¹¿e siê niejednokrotnie
z koniecznoœci¹ wielokrotnego powtarzanie zabiegów
operacyjnych u tego samego pacjenta. Czêstoœæ
nawrotów polipów nosa po polipektomii jest wysoka
Ryc. 1. Kompleks ujœciowo-przewodowy (Kennedy, 1985)
i wynosi ponad 30% [8]. Oko³o 40% chorych z polipami
Obrazy uzyskane za pomoc¹ rezonansu magnetycznego nosa ma wykonywan¹ polipektomiê dwa lub wiêcej razy,
nie daj¹ wiêcej informacji o rozleg³oœci choroby sitowia a u 8% chorych polipektomia powtarzana jest co najmniej
ni¿ TK, jak równie¿ nie pozwalaj¹ rozpoznaæ odmiennoœci szeœciokrotnie [2]. Polipektomiê mo¿na przeprowadzaæ
w budowie anatomicznej struktur kostnych tego rejonu jako zabieg przygotowawczy przed wykonaniem
mog¹cych sprzyjaæ powstawaniu stanu zapalnego sitowia w³aœciwej operacji w obrêbie sitowia i innych zatok
[3,4,5,6].
przynosowych. Równie¿ u chorych, którzy ze wzglêdu
na stan ogólny nie powinni byæ nara¿eni na rozleg³e urazy
operacyjne, polipektomia mo¿e byæ postêpowaniem
Leczenie chirurgiczne
Polipy nosa s¹ objawem zapalenia b³ony œluzowej alternatywnym.
sitowia. Zasadniczo postêpowanie terapeutyczne
wymaga leczenia zachowawczego ustalonego w zale¿noœci
136
Krzeski A.
Leczenie chirurgiczne polipów nosa
Ethmoidektomia
Ingerencja chirurgiczna w obrêbie struktur
anatomicznych sitowia okreœlana jest jako ethmoidektomia.
Wykonanie jej jako metody leczenia operacyjnego
polipów nosa nale¿y uznaæ za leczenie przyczynowe,
albowiem przedmiotem interwencji jest rejon, w którym
polipy rozwijaj¹ siê, a którego budowa mo¿e sprzyjaæ
ich powstawaniu. W zale¿noœci od rozleg³oœci zmian
chorobowych ethmoidektomiê mo¿na rozszerzyæ
operuj¹c równoczeœnie przyleg³e do sitowia zatoki szczêkow¹, czo³ow¹ oraz klinow¹. Zasadniczo dostêp
do sitowia uzyskaæ mo¿na z nastêpuj¹cych dojœæ [9]:
- wewn¹trznosowo pod kontrol¹ wzroku z zastosowaniem
sztywnych endoskopów b¹dŸ mikroskopu operacyjnego,
- przez zatokê szczêkow¹,
- zewn¹trznosowo prowadz¹c ciêcie skórne w okolicy
przyœrodkowego k¹ta oka.
Aktualnie nale¿y uznaæ ethmoidektomiê wewn¹trznosow¹ z zastosowaniem urz¹dzeñ optycznych sztywnego endoskopu lub mikroskopu operacyjnego, za
postêpowanie z wyboru w leczeniu chirurgicznym
polipów nosa. Umo¿liwia ona bowiem:
- usuniêcie polipów z jam nosa i przestrzeni sitowia,
- otwarcie komórek i przestrzeni sitowia oraz
po³¹czenie ich w jedn¹ wspóln¹ jamê,
- odbarczenie naturalnych ujœæ du¿ych zatok, tj. zatoki
czo³owej, szczêkowej i klinowej, a tym samym
przywrócenie ich drena¿u i wentylacji,
- unikniêcia ciêæ skórnych.
Istot¹ tej operacji nie jest wy³¹cznie usuniêcie
obecnych w tym rejonie polipów czy te¿ wy³y¿eczkowanie zmienionej chorobowo b³ony œluzowej.
Szerokie otwarcie struktur przestrzennych sitowia
wp³ywa bowiem na eliminacjê procesu zapalnego b³ony
œluzowej. Przywrócenie wentylacji i drena¿u tego rejonu
oraz przyleg³ych du¿ych zatok sprzyja przede wszystkim
rergeneracji b³ony œluzowej. Obserwacje kliniczne
jednoznacznie wykazuj¹ olbrzymi¹ zdolnoœæ normalizacji
b³ony œluzowej zatok przynosowych, o ile zostanie
przywrócony ich drena¿ i wentylacja. Z tego te¿ powodu
ethmoidektomiê wewn¹trznosow¹ nale¿y uznaæ przede
wszystkim jako operacjê czynnoœciow¹. Prawid³owe jej
przeprowadzenie zdecydowanie ogranicza liczbê
wskazañ do klasycznych radykalnych zabiegów
operacyjnych zatok przynosowych z dostêpu zewnêtrznego
[1,11,12,13].
Podstawy teoretyczne operacji czynnoœciowych
zatok przynosowych z u¿yciem endoskopów opracowa³
Messerklinger [12]. Okreœlane s¹ one jako czynnoœciowa
chirurgia endoskopowa zatok przynosowych (functional
endoscopic sinus surgery - FESS) i stanowi¹ obecnie
jedn¹ z podstawowych technik chirurgicznych leczenia
chorób zatok przynosowych, w tym polipów nosa
[6,10,13,14,15] (ryc. 2).
Ryc. 2. Schemat kompleksu ujœciowo-przewodowego
strona prawa - stan fizjologiczny
strona lewa - stan po czynnoœciowej chirurgii endoskopowej
zatok (FESS)
Zastosowanie urz¹dzeñ optycznych pozwala na
ingerencjê chirurgiczn¹ w tym rejonie w sposób
bezpieczny. Nale¿y bowiem pamiêtaæ, i¿ sitowie
oddziela od oczodo³u bardzo cienka blaszka oczodo³owa
(papierowata), a od przedniego do³u czaszki równie
cienka blaszka sitowa. Naruszenie podczas zabiegu
operacyjnego tych œcian wi¹¿e siê z wyst¹pieniem
powa¿nych powik³añ. Jednak¿e w rêkach kompetentnego
chirurga czêstoœæ wystêpowania tych powik³añ nie jest
wiêksza do liczby powik³añ towarzysz¹cych klasycznym,
radykalnym zabiegom operacyjnym wykonywanym
w tym rejonie z powodu zmian zapalnych b³ony
œluzowej. Czêstoœæ wystêpowania tych powik³añ
u chorych operowanych technik¹ endoskopow¹ wynosi
znacznie poni¿ej 1% [17,18,19,20].
Szeroki i ³atwy dostêp do otwartego po wykonaniu
ethmoidektomii sitowia u³atwia penetracjê do tego rejonu
leków, których stosowanie winno byæ kontynuowane
w okresie pooperacyjnym. Nie bez znaczenia pozostaje
mo¿liwoœæ przeprowadzenia okresowych kontrolnych
endoskopii operowanych struktur. Regularne przeprowadzanie tych badañ umo¿liwia wczesne rozpoznanie
nawrotów polipów i bezpoœrednie ich usuniêcie podczas
tego samego badania. Tym samym zostaje stworzona
mo¿liwoœæ wczesnej ograniczonej interwencji
chirurgicznej, zanim nie wyst¹pi nawrót dolegliwoœci.
Warunkiem uzyskania pomyœlnego wyniku
leczenia chirurgicznego polipów jam nosa i zatok
przynosowych jest systematyczna kontynuacja leczenia
zachowawczego, które winno byæ ustalone odpowiednio
do rozpoznanych czynników etiologicznych. Wa¿ne jest,
aby o tym uprzedziæ chorego, który mo¿e lekcewa¿yæ
wszelkie zalecenia pooperacyjne nie bêd¹c œwiadomym
mo¿liwoœci odrostu polipów. Odrost polipów i ponowne
wype³nienie jam nosa i zatok przynosowych wi¹¿e siê
Krzeski A.
Leczenie chirurgiczne polipów nosa
nie tylko z nawrotem dolegliwoœci, lecz przede wszystkim
z nara¿eniem chorego na jeden z trudniejszych zabiegów
operacyjnych w rynochirurgii. Reoperacja sitowia
i przyleg³ych zatok przynosowych u chorego z nawrotem
rozleg³ych polipów tych struktur jest szczególnym
wyzwaniem dla chirurga ze wzglêdu na trudnoœci
zwi¹zane ze zniszczeniem struktur anatomicznych
bêd¹cych podczas zabiegu operacyjnego istotnymi
wyznacznikami topograficznymi [21].
Piœmiennictwo
1. Stammberger H.: Functional endoscopic sinus surgery.
B.C.Decker, Philadelphia, 1991.
2. Settipane G.A., Klein D.E., Lekas M.D.: Asthma and nasal
polyps, w: New dimensions in Otorhinolaryngology Head and
Neck Surgery, wyd. E.Myers, Amsterdam: Excerpta Medica,
1987: 499-500.
3. Bogus³awska-Staniaszczyk R., Krzeski A., Mastalerski J.:
Anatomia radiologiczna zatok przynosowych w obrazach
tomografii komputerowej dla potrzeb chirurgii endoskopowej.
Pol.Przegl.Radiol., 1994, 58: 1-2, 109-113.
4. Zinreich S.J. i wsp.: CT of nasal cavity and paranasal sinuses:
imaging requirements for functional endoscopic sinus surgery.
J. Radiol., 1987, 163: 769-775.
5. Zinreich S.J. i wsp.: Computer tomography of nasal cavity and
paranasal sinuses: an evaluation of anatomy for endoscopic
sinus surgery. Clear Images, 1988, 1: 2-10.
6. Zinreich S.J.: Paranasal sinus imaging. Otolaryngol. Head Neck
Surg., 1990, 103: 863-869.
7. Vancil M.E.: A historical surway of treatment for nasal
polyposis. Laryngoscope, 1969, 79: 435-445.
8. Chandra R.K., Abrol B.M.: Immunopathology of nasal polypi.
J. Laryngol. Otol., 1974, 88: 1019-1024.
9. Messerklinger W., Naumann H.H.: Surgery of the paranasal
sinuses, w: Head and Neck Surgery, red. M.E.Tardy Jr,
E.A.Kastenbauer, tom 1, Face and facial skull, czêœæ II, Georg
Thieme Verlag, Stuttgart-NY 1995.
10. Kennedy D.W. i wsp.: Functional endoscopic sinus surgery theory and diagnostic evaluation. Arch.Otolaryngol., 1985, 111:
576-582.
11. Messerklinger W.: Zur Endoskopietechnik des mittleren
Nasenganges. Arch.Otorhinolaryngol., 1978: 297-305.
12. Messerklinger W.: Endoscopy of the nose. Urban-Schwarzenberg,
Baltimore, 1978.
137
Wyniki leczenia chirurgicznego polipów nosa
poprzez przeprowadzenie czynnoœciowej chirurgii
endoskopowej zatok przynosowych s¹ dobre. W ponad
85% przypadków uzyskuje siê ca³kowite ust¹pienie
dolegliwoœci, b¹dŸ znacz¹c¹ poprawê. Jednak warunkiem
powodzenia jest kontynuacja leczenia zachowawczego
i prowadzenie sta³ej obserwacji pooperacyjnej poprzez
wykonywanie kontrolnych badañ endoskopowych
operowanego rejonu [22,23].
13. Stammberger H.: Endoscopic endonasal surgery - new concepts in treatment recurring sinusitis. Part I - Anatomical and
pathophysiological considerations. Otolaryngol.Head Neck
Surg., 1986, 94: 143-147.
14. Kennedy D.W.: Functional endoscopic sinus surgery - technique. Arch.Otolaryngol., 1985, 111: 643-649.
15. Krzeski A.: Czynnoœciowa chirurgia endoskopowa zatok
przynosowych w: Choroby nosa i zatok przynosowych red.
A.Krzeski, G.Janczewski, San Medica, 1997.
16. Stammberger H.: Endoscopic endonasal surgery - new concepts in treatment of recurring sinusitis. Part II - Surgical techniques. Otolaryngol Head Neck Surg., 1986, 94: 147-156.
17. King H.C., Mabry R.L.: A practical guide to the management
of nasal and sinus disorders. Thieme Medical Publisher, New
York, 1993.
18. Stankiewicz J.A.: Complications of endoscopic nasal surgery:
occurrence and treatment. Am.J.Rhinol., 1987, 1: 45-49.
19. Stankiewicz J.A.: Complications of endoscopic sinus surgery.
Otolaryngol. Clin.North Am., 1989, 22, 4: 749-758.
20. Stankiewicz J.A.: Complications of endoscopic sinus surgery
and malpractice, w: Advanced endoscopic sinus surgery, red.
J.A.Stankiewicz, Mosby, St Louis-N.Y., 1995: 151-160.
21. Stankiewicz J.A.: Extensive Nasal Polyps, w: Advanced
endoscopic sinus surgery, red. J.A.Stankiewicz, Mosby,
St.Louis-N.Y., 1995: 61-68.
22. Krzeski A.: Rola kompleksu ujœciowo-przewodowego
w patomechanizmie przewlek³ego zapalenia zatok przynosowych.
Rozprawa habilitacyjna. Akademia Medyczna, Warszawa, 1995.
23. Lanza D.C., Kennedy D.W.: Current concepts in the surgical
management of nasal polyposis. J.Allergy Clin.Immunol.,
1992: 543-546.
Surgical treatment of nasal polyps
A.K RZESKI
Summary
Nasal polyposis can be characterized as the hypertrophy of ethmoid mucosa caused by inflammatory process
in this region. Surgical treatment of nasal polyps is advisible when medical therapy is not effective. Intranasal
ethmoidectomy with the use of surgical microscope or nasal endoscope is currently recommended surgical
approach.