Adres - Klub Aktywnego Rozwoju RAKSA
Transkrypt
Adres - Klub Aktywnego Rozwoju RAKSA
KLUB AKTYWNEGO ROZWOJU „RAKSA” SKOŚNA 6, GRANICA k. KOMOROWA, tel 600 99 43 25 KARTA KLUBOWICZA (klub wakacyjny - lato 2016) IMIĘ I NAZWISKO: …………………………………………………………………………………………………………………… Data urodzenia/ PESEL: ………………………………………………………. / ……………………………………………………... Adres: ………………………………………………………………………………………………………… Deklarowany okres pobytu w klubie: (zaznaczyć proszę właściwy turnus) TURNUS I: 27.06 – 1.07.2016 TURNUS II: 4-8 lipca 2016 TURNUS III: 11-15 lipca 2016 MAMA (imię nazwisko, tel. komórkowy , e-mail) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………. TATA (imię i nazwisko, tel. kom, e-mail) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………. INNA OSOBA KTÓRA MOŻE ODBIERAĆ DZIECKO Z KLUBU: (imię nazwisko nr dow.osob.) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Informacja o dziecku – ogólna – jaki ma temperament, zainteresowania, czego nie lubi (też jeśli chodzi o jedzenie), czego się boi, jakie dotychczas miało relacje z dziećmi. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Informacja o zdrowiu ew. lekach jakie przyjmuje, alergiach pokarmowych i skórnych, wrażliwości na ukąszenia owadów: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. PODPIS RODZICA …………………………………… DATA ……………………………………