zobacz - Szkoła policealna PiKar

Częstochowa, dnia …………………..
…………………………………………..
Nazwisko i imię
…………………………………………..
Ulica, numer
…………………………………………..
Miejscowość
…………………………………………..
Kod pocztowy, poczta
…………………………………………..
PESEL
…………………………………………..
Numer telefonu
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie na I semestr Szkoły Policealnej/Technikum Uzupełniającego/ Liceum
Ogólnokształcącego dla Dorosłych/Gimnazjum dla Dorosłych „Pikar” w Częstochowie,
w zawodzie technik ………………………
……...…………………………….
Podpis
Kwestionariusz osobowy
Szkoła Policealna / Technikum Uzupełniające/ Liceum Ogólnokształcącego dla Dorosłych/
Gimnazjum dla Dorosłych* „PiKar” w Częstochowie, ul. Kopernika 17/19/21
DANE OSOBOWE
Nazwisko :
…………………………………
Imię:
…………………………………
Drugie imię:
…………………………………
Nazwisko panieńskie:
…………………………………
Data urodzenia:
…………………………………
Miejsce urodzenia:
…………………………………
Województwo:
…………………………………
Imię ojca:
…………………………………
Imię matki:
…………………………………
PESEL:
…………………………………
Nr dowodu osobistego:
…………………………………
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA
Ulica, nr domu, mieszkania: …………………………………
Miejscowość:
…………………………………
Kod pocztowy:
…………………………………
Województwo:
…………………………………
Telefon stacjonarny:
…………………………………
Telefon komórkowy:
…………………………………
E-mail:
…………………………………
UKOŃCZONA SZKOŁA
Typ szkoły:
Rok ukończenia:
technikum / liceum / zasadnicza szkoła zawodowa / gimnazjum
…………………………………
Stosunek do służby wojskowej: uregulowany / nieuregulowany
Skąd dowiedziałeś się o szkole „PiKar” ? ...................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach rekrutacyjnych
……...…………………………….
* niepotrzebna skreślić
Podpis
Wymagane dokumenty do przyjęcia do szkoły „PiKar”
Szkoła Policealna (technik BHP (1,5 roku), technik elektryk (2 lata), technik
mechanik (2 lata), technik informatyk (2 lata)):
− Świadectwo ukończenia szkoły średniej
− Podanie/kwestionariusz
− 1 zdjęcie
− Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do nauki
w zawodzie
Technikum Uzupełniające (technik elektryk (3 lata), technik mechanik (3 lata)):
− Świadectwo ukończenia szkoły zasadniczej
− Podanie/kwestionariusz
− 1 zdjęcie
− Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do nauki
w zawodzie
Liceum dla Dorosłych (3 lata):
− Świadectwo ukończenia gimnazjum lub ośmioletniej
podstawówki lub szkoły zasadniczej
− Podanie/kwestionariusz
− 1 zdjęcie
Gimnazjum dla Dorosłych (3 lata):
− Świadectwo ukończenia sześcioletniej podstawówki
− Podanie/kwestionariusz
− 1 zdjęcie