FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Załącznik nr 2
Do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie
„Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Kije”
Gmina Kije
Kije 16, 28-404 Kije
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
PN.: „PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU MIESZKAŃCÓW
GMINY KIJE”
1/. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK:
Imię i nazwisko
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Numer dokumentu
tożsamości
Adres zameldowania:
nr domu, nr mieszkania, kod
pocztowy, miejscowość
Adres zamieszkania 1:
nr domu, nr mieszkania, kod
pocztowy, miejscowość
Nr telefonu kontaktowego
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
2/. DANE DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PROJEKTU:
Imię i nazwisko:
Data i miejsce urodzenia:
PESEL:
Nazwa i adres szkoły, do
której uczęszcza dziecko
Adres zameldowania:
nr domu, nr mieszkania, kod
pocztowy, miejscowość
Adres zamieszkania 1:
nr domu, nr mieszkania, kod
pocztowy, miejscowość
3/. OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (WYPEŁNIĆ JEŚLI DOTYCZY)
Stopień niepełnosprawności:

Orzeczenie o
niepełnosprawności lub
równoważne (niewłaściwe
skreślić):
Wydane przez:
Orzeczenie o
niepełnosprawności wydane
na okres:
znaczny
od …………………………

umiarkowany

lekki
W dniu:
do ……………..………
 bezterminowo
Oświadczenia:
1/. Świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.
Kodeks karny (Dz. U. nr 88, poz. 553 z późń. zm.) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w
Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
2/. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.:
„Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców gminy Kije”, akceptuję jego
postanowienia i zobowiązuje się do jego przestrzegania.
3/. Oświadczam że zostałem(am) poinformowany(a), ze niniejszy projekt jest współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach
Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka w ramach działania 8.3.
4/. Zobowiązuje się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń
niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu.
5/. Wyrażam zgodę na bezpłatne zamontowanie na budynku zestawu do odbioru Internetu.
6/. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Deklaracji Uczestnictwa oraz Formularza
Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu.
7/. Przyjmuje do wiadomości, że decyzja Komisji do spraw wyboru osób wykluczonych cyfrowo
jest ostateczna i nie przysługuje od niej odwołanie.
8/. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r., ( Dz. U. nr 101
poz. 926 z późniejszymi zmianami) w związku z przystąpieniem do projektu pn.:
„Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców gminy Kije” , wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, że przyjmuję do widomości, iż:
a. administratorem zebranych danych osobowych jest Gmina Kije,
b. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji
projektu pn.: „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców gminy Kije”,
ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego
Innowacyjna Gospodarka,
c. podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielania wsparcia w ramach projektu,
d. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………………………………………………..
miejscowość, data
……………………………………………………………..
czytelny podpis Wnioskodawcy